買保險最關(guān)心的就是理賠問題了，小編經(jīng)常聽到身邊的朋友說：“買保險容易，到了理賠的時候特別難，保險公司總會以各種理由拒絕賠付。”保險理賠真的很難嗎？當(dāng)然不是，之所以理賠難是因為卡在了理賠調(diào)查這一關(guān)。那么理賠調(diào)查是什么意思？為什么要進(jìn)行理賠調(diào)查？今天我們就圍繞著“理賠調(diào)查”這個話題和大家好好聊一聊。

一、什么是理賠調(diào)查？

理賠調(diào)查是指案件處理人員根據(jù)保險條款，通過實地考察、收集資料等方式，進(jìn)一步查明事情的真相，確定保險責(zé)任，最后制作成調(diào)查報告，供核賠人員參考。

理賠調(diào)查的主要目的是為了避免有人惡意騙?；驇Р⊥侗?。畢竟，保險公司不是慈善機構(gòu)，如果他們對于理賠案件不負(fù)責(zé)任的亂賠錢，再多的保費也經(jīng)不起這樣的揮霍。不過并不是所有的案件都需要仔細(xì)調(diào)查，如果每件事情都親力親為的話，人力成本將會是一個很大的問題。因此，保險公司會針對不同的案件采取不同的賠償方式。對于金額較小的案件會快速審核通過，對于存在異常或者說金額比較龐大的案件會嚴(yán)加審核并深入調(diào)查。

二、為什么要進(jìn)行理賠調(diào)查？

大家購買保險主要是希望能夠通過保險來轉(zhuǎn)移未來的風(fēng)險，如果有一小部分人利用保險來謀取個人利益的話（騙?；驇Р⊥侗＃?，肯定會損害大家的利益。為了公平對待所有的投保人，保險公司會對理賠案件進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，以確保事故的真實性。

三、哪些情況需要調(diào)查？

1、投保沒多久就出險

購買保險不到一年時間就出險，特別是等待期剛過沒幾天就申請理賠的時候，肯定會引起保險公司的懷疑。

舉個例子：

小王3個月前投保了50萬的重疾險，剛過等待期沒幾天，小王被確診為肺癌，拿著醫(yī)院的診斷書來申請理賠，這種情況肯定會引起保險公司懷疑。怎么會這巧，投保的時候沒事，剛剛過了等待期就生病了？要知道，重疾險的健康告知可是非常嚴(yán)格的，如果投保前身體存在某些異常，不能正常核保，就算是加費承保，起碼表面上身體健康狀態(tài)良好，短期內(nèi)突發(fā)嚴(yán)重疾病的概率相對較低。因此，為了排除是否存在帶病投?；蝌_保的嫌疑，此類案件保險公司會嚴(yán)格進(jìn)行調(diào)查。

2、理賠資料存在明顯異常

在申請理賠的時候，提供的理賠資料不完整或者有發(fā)現(xiàn)涂改、偽造等嫌疑的時候會進(jìn)行理賠調(diào)查。

還有一種情況，有的醫(yī)療保險，報銷金額超出正常醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，費用明顯不合理。例如，購買營養(yǎng)產(chǎn)品，在VIP病房停留超過保障范圍等。

另外，投保時填寫的職業(yè)與出險時的職業(yè)不一致或存在很大的差異，比如說投保時候填寫的是3類職業(yè)，等到理賠的時候調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)從事的是5類職業(yè)，這種情況肯定會進(jìn)行調(diào)查。

3、保險的理賠金比較大

當(dāng)理賠金額很大的時候，保險公司為了安全起見，會進(jìn)行嚴(yán)格的理賠調(diào)查。

舉例說明：

同樣都是丈夫身故，妻子申請壽險理賠時，其中一個人申請理賠20萬，另外一個人申請理賠100萬，在調(diào)查的時候，調(diào)查員一定會花更多的時間和精力去調(diào)查100萬保單的那個人。如果在調(diào)查的過程中發(fā)現(xiàn)100萬的保險單是妻子為丈夫投保，那么就有理由懷疑她的動機，并將對妻子的財務(wù)責(zé)任進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查。這并不是說保險公司故意刁難高保額的客戶，而是從人性的角度來思考，排除騙保的嫌疑，降低保險公司的風(fēng)險。

4、投保時間比較集中

一個人在短時間內(nèi)，購買好幾份重疾或者壽險，而且之前沒有買過什么保險，遇到這種情況的時候，保險公司必須進(jìn)行理賠調(diào)查。

四、保險理賠調(diào)查查什么？

1、有沒有騙保的行為

主要是看買保險前是不是帶病投保；這個理賠是不是一件有預(yù)謀的事情；理賠時有沒有故意拿虛假信息來騙取保費等，這些統(tǒng)統(tǒng)都要調(diào)查清楚。

2、是否達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)

以重疾險為例，罹患的疾病是否在理賠范圍內(nèi)；是否進(jìn)行過特定手術(shù)，比如做過器官移植才能賠；罹患的疾病是否達(dá)到一定程度等等。只有達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)的時候才會給予賠付。

3、理賠資料是否真實、完整

醫(yī)療記錄和住院記錄是真實的嗎？醫(yī)療報告是真實的嗎？相關(guān)的證明材料是否被修改過？發(fā)票是真的嗎？等等。理賠資料如果不完整或者不真實，對理賠會有很大的影響。

五、理賠調(diào)查的渠道有哪些？

1、社?？ǖ木驮\記錄

通過社保卡獲取被保險人的醫(yī)療記錄，可以說是保險公司是最方便、最常用的調(diào)查方式。保險公司通過你的社?？私饽愕乃袌箐N和支出記錄，并查看你是否長期使用醫(yī)?？ㄙ徺I藥物等等。

小編再次強調(diào)一下，社?？ú荒茈S便借人。否則，調(diào)查出了有長期購買某種抗癌藥物的記錄后，保險公司就會把你誤認(rèn)為過去是有病史的人，對后期的理賠有一定的影響，嚴(yán)重的話可能得不到理賠金。

2、醫(yī)院或體檢機構(gòu)的病歷

光看醫(yī)保的一些記錄還不夠，調(diào)查人員還會去被保險人之前看病的醫(yī)院調(diào)取住院、門診記錄和病歷，根據(jù)病歷上記錄的基本信息、主要病情、治療情況和醫(yī)囑的護(hù)理情況，可以全面分析和判斷被保險人在投保前是否健康。

此外，調(diào)查人員還會去被保險人每年的體檢機構(gòu)進(jìn)行訪問，身體檢查指標(biāo)可以更直觀地看到一個人的健康狀況，數(shù)據(jù)不會騙人。

3、面談

面談是保險公司很常規(guī)的一種做法，在面談的時候整個詢問過程會進(jìn)行錄音，面談有利于案件的進(jìn)一步發(fā)展。

4、第三方調(diào)查人員或偵探機構(gòu)

在調(diào)查的時候，如果遇到比較棘手的大型案件，會借助第三方人員或者偵探機構(gòu)來幫助調(diào)查。這些調(diào)查人員或偵探機構(gòu)將對案件進(jìn)行360度的全面調(diào)查，任何細(xì)節(jié)問題都不會放過。所以，千萬不要存僥幸心理，要想盡快拿到理賠款就要實事求是，不要弄虛作假，不然到最后害的是你自己。

寫在最后：

在接受理賠調(diào)查的時候不要慌張，根據(jù)調(diào)查人員提出來的問題如實告知就可以了，要相信保險公司會給出一個公正的結(jié)果，就算理賠的結(jié)果不滿意，我們還可以用別的方法來維護(hù)自己的權(quán)益。好啦，今天的分享到此結(jié)束，喜歡別忘了給小編點贊喲！