住院醫(yī)療保險

來源：360百科

主要內(nèi)容

1.保險責(zé)任

在本合同有效期內(nèi)，被保險人因意外傷害或合同生效60日后(續(xù)保除外)因疾病在指定醫(yī)院住院所支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，依下列約定承擔(dān)保險責(zé)任:

(1)住院費(fèi)保障。住院費(fèi)保險金按被保險人實(shí)際住院床位費(fèi)用給付，并規(guī)定每日給付限額和每次住院最長給付天數(shù)。

(2)住院雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)保障。對被保險人因每次住院所引起的雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)，保險公司按約定的比例計算給付保險金。雜項(xiàng)費(fèi)及手術(shù)費(fèi)指一般護(hù)理費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)，放射費(fèi)、麻醉費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)。在本合同有效期內(nèi)，被保險人不淪一次或多次發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，保險公司均按規(guī)定分別給付保險金，當(dāng)累計給付保險金達(dá)到保險金額全數(shù)時，合同效力終止。

2.責(zé)任免除

因下列原因之一，致使被保險人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險公司不負(fù)給付保險金責(zé)任:

(1)投保人的故意行為致被保險人傷害、患病住院;

(2)被保險人故意犯罪或拒捕;

(3)被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品;

(4)被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外;

(5)被保險人駕駛無照或法律禁止的機(jī)動交通工具及無有效駕照或酒后駕駛機(jī)動交通工具;

(6)投保前已患的各種慢性疾病;

(7)被保險人被確診患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間;

(8)被保險人妊娠、安胎、流產(chǎn)、分娩、節(jié)育，以及由此而引起的損害或疾病;

(9)美容手術(shù)、外科整形、天生畸形矯正，牙齒治療及手術(shù);

(10)購置移植器官、安裝人工器官、購買輪椅、心臟起搏器、助聽器及配鏡;

(11)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動，武術(shù)比賽，摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動;

(12)戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂;

(13)核爆炸、核輻射或核污染及因此導(dǎo)致的疾病;

(14)一般身體檢查、療養(yǎng)、康復(fù)治療、特別護(hù)理或靜養(yǎng);

(15)社會醫(yī)療保險管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品;

(16)未經(jīng)衛(wèi)生管理部門批準(zhǔn)的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目。

3.保險期間、保險金額和保險費(fèi)

保險期間為一年，自保險公司同意承保、收取保險費(fèi)并簽發(fā)保險單次日0時起開始生效，至約定的終止日24時止。

保險金額最低為人民幣1萬元，保險金額一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不得變更。本合同的保險費(fèi)根據(jù)被保險人的年齡，按照《個人住院醫(yī)療保險費(fèi)率表》交納保險費(fèi)，投保時一次交清。

保險期間屆滿寸，投保人提出申請，經(jīng)保險公司同意后可續(xù)保本保險。續(xù)保時，保險費(fèi)應(yīng)按續(xù)保當(dāng)時年齡對應(yīng)的費(fèi)率計算并一次交清。保險公司有權(quán)調(diào)整該保險的保險費(fèi)率，經(jīng)調(diào)整的保險費(fèi)率將通知投保人，白續(xù)保起適用。被保險人在保險期間內(nèi)住院且延續(xù)至保險期間屆滿時仍未出院，經(jīng)保險公司同意續(xù)保的，其住院醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)實(shí)際發(fā)生時間，按原保單和新保單分別承擔(dān)保險責(zé)任。

4.如實(shí)告知

訂立保險合同時，保險公司須向投保人明確說明保險條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知;投保人、被保險人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險公司有權(quán)解除合同，并對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不負(fù)給付保險金的責(zé)任并不退還保險費(fèi);投保人、被保險人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險公司決定是否同意承保或提高費(fèi)率的，保險公司有權(quán)解除合同，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，合同解除前發(fā)生的保險事故，保險公司不負(fù)給付保險金的責(zé)任，并在扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險費(fèi)。

合同其他事項(xiàng)與重大疾病保險基本相同。

索賠與賠付

1.投保人、被保險人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起10日內(nèi)通知保險公司。否則投保人、被保險人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使保險人增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用，因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。被保險人在非指定醫(yī)院就醫(yī)，必須事先征得保險公司同意，否則保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。

2.保險金的申請。被保險人發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付，由被保險人作為申請人，于被保險人出院后30日內(nèi)，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向保險公司申請給付保險金:(1)保險單及交費(fèi)憑證;(2)被保險人戶籍證明及身份證明;(3)由保險公司指定醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書(寫明診斷全稱、簡單病史及治療過程)及住院醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證，結(jié)算明細(xì)表和處方;(4)與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。保險公司收到申請人的保險余給付申請書及上述證明和資料后，對確定屬于保險責(zé)任的，在與申請人達(dá)成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金責(zé)任。對于不屬于保險責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。被保險人對保險公司請求給付保險金的權(quán)利，白其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)不行使而消滅。

3.爭議處理。在本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議的，應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商未達(dá)成協(xié)議的，可申請仲裁或向保險單簽發(fā)地人民法院提起訴訟。