基本簡介

社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)法令或契約（合同）向參加者收取保險費(fèi)，建立保險基金，對患病成員給付保險金，履行損失補(bǔ)償義務(wù)的一種保險。亦稱疾病保險或醫(yī)療保險。健康保險是以被保險人在保險期間內(nèi)因疾病不能從事正常工作，或因疾病造成殘疾或死亡時由保險人給付保險金的保險。健康保險的保險費(fèi)率與被保險人的年齡、健康狀況密切相關(guān)，保險公司往往要求被保險人體檢，規(guī)定觀察期或約定自負(fù)額，承保比較嚴(yán)格。因此，趁年輕、健康時購買最有利。健康保險包括醫(yī)療保險、失能保險和護(hù)理保險(long-termcare)。其中，最常見的醫(yī)療保險包括了疾病醫(yī)療保險和意外醫(yī)療保險。[6]

發(fā)展

目前市面上許多長期健康險均以附加險形式出現(xiàn)，其本質(zhì)就是將返還型的壽險、養(yǎng)老險產(chǎn)品，和消費(fèi)型的健康險產(chǎn)品"打包組合"。雖然健康險本身不帶有返還功能，但是在綜合保障計劃的產(chǎn)品組合中，由于主險仍帶有分紅性質(zhì)或返還功能，實(shí)際上實(shí)現(xiàn)了返還效果。同時，作為附加險的健康險可借用主險（通常指壽險）的費(fèi)用，降低費(fèi)率。

從行業(yè)發(fā)展特點(diǎn)來看，多種因素驅(qū)動著國內(nèi)健康保險市場發(fā)展。城市化推動下，居民潛在的醫(yī)療保障需求，對我國商業(yè)健康保險發(fā)展具有重大意義。隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在健全我國多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求方面都發(fā)揮著越來越重要的作用。

而我國人口老齡化和環(huán)境污染帶來的長期醫(yī)療護(hù)理和健康保健需求支撐著健康保險長期的發(fā)展。近年來，我國衛(wèi)生總費(fèi)用急劇增加，其中個人支出部分也連年增長，這些個人支出的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用都可以通過商業(yè)健康保險形式來籌集。環(huán)境污染事故頻發(fā)凸顯出了國內(nèi)環(huán)境保護(hù)的脆弱，居民對健康保健需求將不斷增長，由此可見，我國健康保險存在巨大的潛在需求。

據(jù)《中國健康保險行業(yè)市場前瞻與投資戰(zhàn)略規(guī)劃分析報告前瞻》數(shù)據(jù)顯示，在10多年的發(fā)展過程中，我國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入已經(jīng)從1999年的36.54億上升至2012的862.76億元，平均年增長率高達(dá)27.53%。同期，人身險保費(fèi)收入年均增長速度為20.79%，壽險為20.74%，人身意外傷害險為14.39%，健康保險的成長性可見一斑。

2012年，健康險原保險保費(fèi)收入達(dá)到了862.76億元，同比增長24.73%。2013年上半年，健康險增速再創(chuàng)新高，原保險保費(fèi)收入達(dá)到了586.47億元，同比增長25.80%，延續(xù)了2012年以來持續(xù)向好的增長態(tài)勢。

主要種類

按照保險責(zé)任劃分

健康保險按照保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險、長期護(hù)理保險。

醫(yī)療保險　

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疾病保險

疾病保險指以疾病為給付保險金條件的保險。通常這種保單的保險金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險金額。

1.疾病保險的基本特點(diǎn)

（1）個人可以任意選擇投保疾病保險，作為一種獨(dú)立的險 種，它不必附加于其他某個險種之上。

（2）疾病保險條款一般都規(guī)定了一個等待期或觀察期，觀察期結(jié)束后保險單才正式生效。

（3）為被保險人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。

（4）保險期限較長。

（5）保險費(fèi)可以分期交付，也可以一次交清。

2.重大疾病保險

重大疾病保險保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?、暴發(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動脈手術(shù)等。

（1）按保險期間劃分

① 定期重大疾病保險

② 終身重大疾病保險

（2）按給付形態(tài)劃分

按給付形態(tài)劃分，重大疾病保險有提前給付型、附加給付型、獨(dú)立主險型、按比例給付型、回購式選擇型五種。

收入保障保險

收入保障保險指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險，具體是指當(dāng)被保險人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入時，由保險人在一定期限內(nèi)分期給付保險金的一種健康保險。

收入保障保險一般可分為兩種，一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。

（1）給付方式

收入保障保險的給付一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，每月或每周可提供金額相一致的收入補(bǔ)償。

殘疾收入保險金應(yīng)與被保險人傷殘前的收入水平有一定的聯(lián)系。在確定最高限額時，保險公司需要考慮投保人的下述收入：①稅前的正常勞動收入；②非勞動收入；③殘疾期間的其它收入來源；④適用的所得稅率。

收入保障保險除了在被保險人全殘時給付保險金外，還可以提供其它利益，包括殘余或部分傷殘保險金給付、未來增加保額給付、生活費(fèi)用調(diào)整給付、殘疾免繳保費(fèi)條款，以及移植手術(shù)保險給付、非失能性傷害給付、意外死亡給付。這些補(bǔ)充利益作為特殊條款通過繳納附加保費(fèi)的方式獲得。

（2）給付期限

給付期限為收入保障保單支付保險金最長的時間，可以是短期或長期的，因此有短期失能及長期失能兩種形態(tài)。短期補(bǔ)償是為了補(bǔ)償在身體恢復(fù)前不能工作的收入損失，而長期補(bǔ)償則規(guī)定較長的給付期限，這種一般是補(bǔ)償全部殘廢而不能恢復(fù)工作的被保險人的收入。

（3）免責(zé)期間

又稱等待期間或推遲期。是指在殘疾失能開始后無保險金可領(lǐng)取的一段時間，即殘廢后的前一段時間，類似于醫(yī)療費(fèi)用保險中的免責(zé)期或自負(fù)額，在這期間不給付任何補(bǔ)償。

2.殘疾的定義

殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。通常導(dǎo)致殘疾的原因有先天性的殘障、后天疾病遺留、意外傷害遺留。收入保障保險對先天性的殘疾不給付保險金，并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時，才可以給付保險金。

（1）完全殘廢

完全殘廢一般指永久喪失全部勞動能力，不能參加工作（原來的工作或任何新工作）以獲得工資收入。

全部殘廢給付金額一般比殘廢前的收入少一些，經(jīng)常是原收入的75%~80%。

（2）部分殘廢

部分殘廢是與全部殘廢的定義相對而言，是指部分喪失勞動能力。如果我們把全部殘廢認(rèn)為是全部的收入損失，部分殘廢則意味著被保險人還能進(jìn)行一些有收入的其他職業(yè)，保險人給付的將是全部殘廢給付的一部分。

部分殘廢給付=全部殘廢給付×（殘廢前的收入－殘廢后收入）/殘廢前的收入

（3）其他給付類型

收入補(bǔ)償保險是對被保險人的收入損失進(jìn)行有效的補(bǔ)償，通常因條件的不同而具有不同類型。

長期護(hù)理保險

長期護(hù)理保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU。長期護(hù)理保險的保險范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù)、中級看護(hù)、照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個等級，但早期的長期護(hù)理保險產(chǎn)品不包括家中看護(hù)。

典型長期看護(hù)保單要求被保險人不能完成下述五項(xiàng)活動之兩項(xiàng)即可：①吃；②沐?。虎鄞┮?；④如廁；⑤移動。除此之外，患有老年癡呆等認(rèn)知能力障礙的人通常需要長期護(hù)理，但他們卻能執(zhí)行某些日?；顒?，為解決這一矛盾，所有長期護(hù)理保險已將老年癡呆和阿基米得病及其它精神疾患包括在內(nèi)。

長期護(hù)理保險保險金的給付期限有一年、數(shù)年和終身等幾種不同的選擇，同時也規(guī)定有20天、30天、60天、90天、100天或者說80天等多種免責(zé)期。免責(zé)期愈長，保費(fèi)愈低。

長期護(hù)理保險的保費(fèi)通常為平準(zhǔn)式，也有每年或每一期間固定上調(diào)保費(fèi)者，其年繳保費(fèi)因投保年齡、等待期間、保險金額和其它條件的不同而有很大區(qū)別。一般都有豁免保費(fèi)保障，即保險人開始履行保險金給付責(zé)任的60、90或180天起免繳保費(fèi)。

此外，所有長期護(hù)理保險保單都是保證續(xù)保的。

最后，長期護(hù)理保險還有不沒收價值條款規(guī)定。[4]

按給付方式劃分

健康保險按給付方式劃分，一般可分為三種：

1、給付型，保險公司在被保險人患保險合同約定的疾病或發(fā)生合同約定的情況時，按照合同規(guī)定向被保險人給付保險金。保險金的數(shù)目是確定的，一旦確診，保險公司按合同所載的保險金額一次性給付保險金。各保險公司的重大疾病保險等就屬于給付型。

2、報銷型，保險公司依照被保險人實(shí)際支出的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用按保險合同約定的比例報銷。如住院醫(yī)療保險、意外傷害醫(yī)療保險等就屬于報銷型。

3、津貼型，保險公司依照被保險人實(shí)際住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目賠付保險金。保險金一般按天計算，保險金的總數(shù)依住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目的不同而不同。如住院醫(yī)療補(bǔ)貼保險、住院安心保險等就屬于津貼型。[1]

主要特點(diǎn)

保險期限

除重大疾病等保險以外，絕大多數(shù)健康保險尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險常為一年期的短期合同。

精算技術(shù)

健康保險產(chǎn)品的定價主要考慮疾病率、傷殘率和疾?。▊麣垼┏掷m(xù)時間。健康保險費(fèi)率的計算以保險金額損失率為基礎(chǔ)，年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。此外，等待期、免責(zé)期、免賠額、共付比例和給付方式、給付限額也會影響最終的費(fèi)率。 健康保險的給付

關(guān)于“健康保險是否適用補(bǔ)償原則”問題，不能一概而論，費(fèi)用型健康保險適用該原則，是補(bǔ)償性的給付；而定額給付型健康險則不適用，保險金的給付與實(shí)際損失無關(guān)。

經(jīng)營風(fēng)險的特殊性

健康保險經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險，其影響因素遠(yuǎn)較人壽保險復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險都更嚴(yán)重。此外，健康保險的風(fēng)險還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險公司很難加以控制。

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