基本信息

一、覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次

伊春林業(yè)管理局所屬國(guó)有森工企業(yè)職工及退休人員(包括混崗集體和知青);已與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系(享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇)國(guó)有森工企業(yè)一次性安置退休人員。

已與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的國(guó)有森工企業(yè)一次性安置未退休人員，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，退休后自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工(享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

國(guó)有森工企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)和比例，統(tǒng)一核銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一規(guī)范操作程序。[1]

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集管理

繳費(fèi)基數(shù)和比例?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由國(guó)家天保補(bǔ)助、企業(yè)自籌和職工個(gè)人繳納三部分組成。繳費(fèi)基數(shù)以森工企業(yè)上年度平均工資為基數(shù)，根據(jù)工資水平變化每年調(diào)整一次。單位繳費(fèi)比例6%，個(gè)人繳費(fèi)比例2%。退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，由企業(yè)繳納6%，進(jìn)入個(gè)人賬戶2%。

離休人員標(biāo)準(zhǔn)為5000元/人年，其中企業(yè)承擔(dān)1000元/人年，天保補(bǔ)助資金4000元/人年。超支部分由企業(yè)承擔(dān)。

按收支兩條線和先繳后補(bǔ)的原則，企業(yè)按征繳計(jì)劃足額繳費(fèi)后，市醫(yī)保局下?lián)芴毂Ｑa(bǔ)助資金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理、監(jiān)督檢查、罰則等，嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》，基金納入財(cái)政專(zhuān)戶管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

三、建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶構(gòu)成。

統(tǒng)籌基金由企業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人賬戶的剩余部分和天保補(bǔ)助資金構(gòu)成。

在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的2%和企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶部分構(gòu)成;退休人員個(gè)人賬戶由企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定劃入構(gòu)成。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除個(gè)人繳納的2%劃入個(gè)人賬戶外，按45歲以下(含45歲)和45歲以上兩個(gè)年齡段，以單位繳費(fèi)基數(shù)為計(jì)算基數(shù)，分別以0.6%和0.8%不同比例劃入個(gè)人賬戶。退休人員的個(gè)人賬戶按2%比例劃入。

職工的年齡確定，以上年度12月31日年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，年初一次性核定。當(dāng)年個(gè)人賬戶劃入比例不做變動(dòng)，在下一年度核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。

個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作變動(dòng)時(shí)，憑有關(guān)證明到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移或注銷(xiāo)手續(xù)。

職工調(diào)離本單位或本地區(qū)，憑調(diào)轉(zhuǎn)證明到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)、轉(zhuǎn)移手續(xù)，結(jié)余的個(gè)人賬戶資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給職工本人。辦理手續(xù)時(shí)應(yīng)核對(duì)其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，凡有欠繳、漏繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)由原用人單位繳清。

因辭職、辭退、除名、勞改、勞教、自動(dòng)離職、入伍參軍等原因，職工與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，由用人單位在勞動(dòng)關(guān)系終止或解除勞動(dòng)關(guān)系生效后5個(gè)工作日內(nèi)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為其保留醫(yī)保關(guān)系到下一個(gè)繳費(fèi)期，注銷(xiāo)后個(gè)人賬戶的結(jié)余資金一次性發(fā)給本人。

職工死亡后，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金可按《繼承法》的有關(guān)規(guī)定繼承。

四、就診管理

參保人員持統(tǒng)一制發(fā)的《社會(huì)保障卡》就醫(yī)。

參保職工就診實(shí)行處方限量制度:門(mén)診處方實(shí)行限額管理，門(mén)診用藥量為急診3日量，慢性病7日量，出院病人帶藥量不超過(guò)7日量，不得帶針劑。就診職工在所開(kāi)藥品使用期內(nèi)，不得重復(fù)就診、重復(fù)開(kāi)藥。參保職工也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。凡超時(shí)超量或與病情不相符合的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在患者出院證上準(zhǔn)確填寫(xiě)療效情況，杜絕重復(fù)住院、冒名頂替、掛床住院。要嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查、特殊治療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)、藥品管理范圍等項(xiàng)管理制度，為參保職工提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。要將所開(kāi)的藥品及所做的各項(xiàng)檢查治療，記錄在病人門(mén)診病歷及住院醫(yī)囑上。

參保人員確需轉(zhuǎn)往外地確診治療的，須由統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意逐級(jí)轉(zhuǎn)診治療。

參保人員因緊急搶救治療在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，要在3日內(nèi)報(bào)告，病情嚴(yán)重的，在7日內(nèi)報(bào)告。由參保人員所在單位持報(bào)告單到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，不備案的，醫(yī)療費(fèi)不予核銷(xiāo)。參保人員病情穩(wěn)定后，要及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付

基本醫(yī)療保險(xiǎn)(統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶基金)、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付，按照各自支付范圍，分別管理，分別核算，不得互相擠占。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理，統(tǒng)一實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式，參保職工患病就醫(yī)必須攜帶《社會(huì)保障卡》，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或憑處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

在企業(yè)和個(gè)人按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)前提下，須由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店先行墊付后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)一結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店每季向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送上一季度參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出情況的有關(guān)報(bào)表及結(jié)算單據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核情況進(jìn)行結(jié)算，并按10%的比例扣除預(yù)留金，年末考核后再予以撥付。

參保人員門(mén)診治療時(shí)，個(gè)人賬戶不足支付的，由參保人員以現(xiàn)金方式自行結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)發(fā)生的費(fèi)用，須個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分(不包括個(gè)人賬戶支付部分)，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。應(yīng)由醫(yī)?；鸪袚?dān)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，每季經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，直接與墊付基金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、因公出差患病、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地居住、常駐外地等情況發(fā)生的治療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，待醫(yī)療結(jié)束后，憑有效票據(jù)等相關(guān)材料經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按規(guī)定給予核銷(xiāo)。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

個(gè)人賬戶支付范圍:門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、定點(diǎn)零售藥店的藥費(fèi)，超支自付。

統(tǒng)籌賬戶基金支付范圍:用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院費(fèi)用。單項(xiàng)、單次百元以上的特殊檢查和特殊治療的醫(yī)療費(fèi)用，以及指定的在門(mén)診治療特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的確定。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按一次性住院核算，一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元、二級(jí)醫(yī)院400元、三級(jí)醫(yī)院500元。職工在一個(gè)年度內(nèi)多次住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，遞減到100元為止。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由職工個(gè)人自付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2萬(wàn)元/人/年(以一個(gè)自然年度計(jì)算)。超過(guò)最高支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助，按比例支付。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位必須同時(shí)參加大額醫(yī)療補(bǔ)助。

住院治療的參保職工。醫(yī)療費(fèi)用在最高支付限額以下、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定的比例。具體比例為:一級(jí)醫(yī)院自付15%、二級(jí)醫(yī)院20%、三級(jí)醫(yī)院25%。退休人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例按照上述標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)減少五個(gè)百分點(diǎn)。

外轉(zhuǎn)門(mén)診的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。住院的醫(yī)療費(fèi)在三級(jí)醫(yī)院住院核銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上，個(gè)人先自付10%后，余下部分按規(guī)定進(jìn)入統(tǒng)籌基金按比例支付。

參保人員外出期間，在異地發(fā)生急診需要治療的，要在3日內(nèi)報(bào)告參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并說(shuō)明就診醫(yī)院及疾病名稱(chēng)等相關(guān)信息。急診住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，憑異地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))出具的醫(yī)療費(fèi)用有效結(jié)算單據(jù)、用藥詳單、出院證和病例復(fù)印件以及用人單位證明、出差報(bào)銷(xiāo)憑證復(fù)印件，比照外轉(zhuǎn)診治人員的規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

異地安置、長(zhǎng)期異地居住的退休人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工(不含成建制外設(shè)辦事機(jī)構(gòu))，可在居住地自行選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(必須是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)，并填寫(xiě)異地人員登記表，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。門(mén)診治療核銷(xiāo)個(gè)人賬戶，住院治療按55%核銷(xiāo)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)每次500元，不遞減，超封頂線后，享受大額醫(yī)療補(bǔ)助。如需要轉(zhuǎn)院，必須通知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并提供其自行選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診單。異地居住人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年年初變動(dòng)一次，其余時(shí)間不得變動(dòng)。

參保人員退休后，不在原工作地居住，在伊春市內(nèi)各縣(市)、區(qū)、局長(zhǎng)期居住的，不屬于異地居住。因公出國(guó)或赴香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等特殊原因造成的大范圍危急重病人的搶救費(fèi)用，不在醫(yī)療保險(xiǎn)核銷(xiāo)范圍。

交通肇事、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、意外傷害等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

企業(yè)和職工必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，中斷任何一項(xiàng)繳費(fèi)時(shí)，統(tǒng)籌基金停止支付其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶有節(jié)余的可繼續(xù)使用。單位恢復(fù)繳費(fèi)并補(bǔ)齊欠繳部分后，可恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但補(bǔ)欠部分按日加收千分之二的滯納金，滯納金納入統(tǒng)籌基金，從繳費(fèi)次月恢復(fù)享受待遇。

已參保單位中的未參保職工要求辦理參保和已參保單位中的斷保人員重新辦理參保時(shí)，需先補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳年限按該單位參保時(shí)間(參考本人參加工作時(shí)間)至未參保職工和斷保職工要求辦理參保時(shí)間連續(xù)計(jì)算補(bǔ)繳年限，一次性補(bǔ)繳。辦理補(bǔ)繳的參保人員以應(yīng)參保各年度該單位繳費(fèi)基數(shù)作為補(bǔ)繳費(fèi)基數(shù)，單位繳費(fèi)比例為6%，個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

參保人員調(diào)離本市，憑調(diào)轉(zhuǎn)證明到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)和轉(zhuǎn)移手續(xù)，結(jié)余的個(gè)人賬戶資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給參保人員。

(二)離休人員每人每年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)核定為5000元，超出部分實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，由企業(yè)承擔(dān)。

各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的"三個(gè)目錄"和甲、乙類(lèi)藥品分類(lèi)管理以及一次性醫(yī)用材料最高支付限額管理相關(guān)規(guī)定。

七、職責(zé)范圍

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施對(duì)所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理。要建立健全財(cái)務(wù)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

市醫(yī)保局負(fù)責(zé)對(duì)森工系統(tǒng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保軟件的開(kāi)發(fā)。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要積極宣傳、認(rèn)真執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度，向參保職工提供合理的就診、就醫(yī)、購(gòu)藥等服務(wù)，負(fù)責(zé)參保職工就醫(yī)全過(guò)程各項(xiàng)醫(yī)療管理工作的落實(shí)。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)窗口，提供一條龍式的專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)，并接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。定點(diǎn)零售藥店要保證參保人員用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)成本，方便參保人員購(gòu)藥。要配備計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及操作熟練的工作人員，按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的軟件程序和要求，及時(shí)準(zhǔn)確的提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)信息。

市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)要對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。市審計(jì)部門(mén)定期對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金使用情況進(jìn)行審計(jì)。

對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，除追回所發(fā)生的不合理費(fèi)用外，由相關(guān)部門(mén)給予處罰和紀(jì)律處分。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

附則

八、本辦法自2011年1月1日起執(zhí)行。原《伊春市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈伊春森工系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)〉的通知》(伊政辦發(fā)〔2007〕35號(hào))和《伊春市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整〈伊春森工系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌實(shí)施辦法(試行)〉有關(guān)問(wèn)題的通知》(伊政辦函〔2008〕30號(hào))文件同時(shí)廢止。

九、本辦法實(shí)施一年后，根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。