政府令

第31號

《金昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第41次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布。

市長:張令平

二○○九年十一月二十四日

分送:永昌縣、金川區(qū)人民政府，市政府各部門、單位，中央、省屬在金各單位，市委，市人大常委會，市政協(xié)，市中級法院，市檢察院。

內(nèi)容

金昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法

第一章 總則

第一條第二條 全市實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策規(guī)定，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一結(jié)算辦法。

第三條 堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和個人共同負(fù)擔(dān)，以收定支、收支平衡的原則;堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的原則。

第二章 范圍和項(xiàng)目

第四條 本辦法適用于金昌市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位的職工和退休(職)人員。

第五條 市級統(tǒng)籌項(xiàng)目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

第三章 基金籌集渠道

第六條 職工基本醫(yī)療保險基金繳費(fèi)基數(shù)和比例:用人單位以上年度單位職工工資總額為基數(shù)，按6%繳納，職工個人以本人上年度工資總額為基數(shù)，按2%繳納;退休人員以本人上年度退休金為基數(shù)，由所在單位按3%繳納。

第七條 用人單位職工工資總額低于金昌市上年度在崗職工平均工資總額60%的，按60%核定繳費(fèi)基數(shù);高于300%的，按300%核定。

第八條 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)為單位上年度職工工資總額(含退休金)的3.5%，本級財(cái)政應(yīng)將其列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，由參保單位按期繳納。大病醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位為其參保人員(含退休人員)繳納，具體標(biāo)準(zhǔn)為每人每月12元，個人不繳費(fèi)，參保單位應(yīng)在每年3月底前向同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)數(shù)，一次性向征繳單位繳納全年的大病醫(yī)療保險費(fèi)。

第九條 未改制或正在改制的企業(yè)在改制和破產(chǎn)終結(jié)前，應(yīng)按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，在清理企業(yè)債權(quán)債務(wù)時，優(yōu)先足額補(bǔ)繳欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按6%的比例留足其全部退休(職)人員10年的基本醫(yī)療保險費(fèi)，一次性繳納給醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第四章 個人帳戶和基金使用

第十條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)一部分按不同比例計(jì)入個人賬戶，具體標(biāo)準(zhǔn)為:在職人員45歲以下按本人年繳費(fèi)工資的1.0%記入;46歲以上按本人年繳費(fèi)工資的1.5%記入;退休人員按本人年退休費(fèi)的3.8%記入。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的其余部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十一條 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金由門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助和住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金構(gòu)成，門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助每年按本人繳費(fèi)工資總額(含退休金)的2.5%劃入個人賬戶，其余1%納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金。

第十二條 參保單位繳納的大病醫(yī)療保險費(fèi)全部納入大病醫(yī)療保險基金。

第十三條 參保人員基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助統(tǒng)一執(zhí)行甘肅省《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)》。

第十四條 個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，也可以用于支付住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用及進(jìn)入統(tǒng)籌基金個人按比例自付的部分。個人賬戶的本金、利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得支取現(xiàn)金或挪作他用。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，醫(yī)療保險個人賬戶基金隨同轉(zhuǎn)移。

第十五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:參保人員住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院等級和住院次序分別確定，在一個結(jié)算年度第一次住院按醫(yī)院等級依次為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院為600元、500元、300元。第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院等級遞減100元,年內(nèi)第三次(含第三次)及以后住院不再設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。對超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的有關(guān)規(guī)定審核后列入報(bào)銷范圍的部分，統(tǒng)籌基金按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)94%的比例報(bào)銷。統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療住院費(fèi)一個年度最高支付限額為8萬元。

參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和職工大病醫(yī)療保險的人員，住院醫(yī)療費(fèi)用在8萬元-15萬元的，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險基金中按90%補(bǔ)助。

大額住院醫(yī)療費(fèi)用在15萬元-30萬元(含30萬元)的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補(bǔ)助90%;住院費(fèi)用在30萬元以上的，統(tǒng)籌基金不再補(bǔ)助。

第十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用參照《金昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助暫行辦法》(金政發(fā)〔2003〕42號)執(zhí)行。

第五章 基金管理和監(jiān)督

第十七條 醫(yī)療保險基金征繳、待遇申領(lǐng)、管理服務(wù)等業(yè)務(wù)執(zhí)行統(tǒng)一經(jīng)辦流程。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用和大額醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月審核結(jié)算支付，每季度末報(bào)送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后結(jié)算，年終統(tǒng)一決算。

第十八條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立科學(xué)、健全的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)不得從醫(yī)療保險基金中提取，所需經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算，由同級財(cái)政撥付。

第十九條 市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，逐步提高社會化服務(wù)水平。

第二十條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金納入市級財(cái)政專戶管理。市勞動保障、財(cái)政和審計(jì)部門要定期和不定期對基金收入、支出和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保基金安全。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格由市勞動保障部門牽頭，市財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)部門配合共同審核確定，建立統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制，推行信用等級制度，引入準(zhǔn)入退出競爭機(jī)制;市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與取得定點(diǎn)資格并符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。

第二十二條 參保人員因病確需轉(zhuǎn)外治療的，須經(jīng)市內(nèi)二等甲級以上醫(yī)院確認(rèn)，市或縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可轉(zhuǎn)往外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療;參保人員的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經(jīng)市或縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);參保職工在國內(nèi)(除港、澳、臺)因公出差或探親期間患病需住院治療的，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，報(bào)銷時需持單位證明和急診證明。

第七章 附則

第二十三條 用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，由勞動保障部門或稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納的，依照國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定加收滯納金，并給予相應(yīng)的處罰。用人單位逾期拒不繳納的，勞動保障部門或稅務(wù)機(jī)關(guān)申請人民法院強(qiáng)制征繳。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法造成醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回?fù)p失，市勞動保障行政部門根據(jù)情節(jié)輕重責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門給予批評，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格;定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反本規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追加損失，市勞動保障行政部門根據(jù)情節(jié)輕重責(zé)令其限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。

第二十五條 本辦法實(shí)施后，原《金昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施方案》(金政發(fā)〔2000〕58號)、《金昌市人民政府關(guān)于印發(fā)〈金昌市城鎮(zhèn)職工大病互助醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》(金政發(fā)〔2003〕43號)、《金昌市人民政府關(guān)于印發(fā)〈金昌市市直單位國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法〉的通知》(金政發(fā)〔2003〕44號)、《金昌市人民政府關(guān)于金昌市企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充規(guī)定》(金政發(fā)〔2006〕2號)同時廢止。

第二十六條 本辦法由金昌市人民政府負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行，有效期5年。