存在原因

保險是一種集社會互助性和科學(xué)技術(shù)性為一體的經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)償和人身傷害給付制度，是現(xiàn)代社會的穩(wěn)定器和減震器。這種制度是人們在社會實踐中自發(fā)創(chuàng)造的，是依靠眾人力量對付各種不可抗力自然災(zāi)害、意外事故損失的有效方式，而后人們在運用中又注入了近代科學(xué)技術(shù)成果如大數(shù)法則、概率規(guī)則和平均律，使之蘊(yùn)涵科學(xué)性質(zhì)而更富生命力。而今保險制度已經(jīng)歷600多年的發(fā)展和完善過程，本身已相當(dāng)完備了。

產(chǎn)生保險欺詐這一負(fù)面效應(yīng)的原因是:

原因之一

是不良動機(jī)者惡意利用保險內(nèi)在運行機(jī)理的特殊性質(zhì)。保險運行的基本原理是組織社會千家萬戶、各行各業(yè)的憂慮者，分險種類別組合成各個基本同質(zhì)的群體，并按各類風(fēng)險出險率以及損失平均值計收保險費，從而籌集起相當(dāng)規(guī)模的保險基金，用以補(bǔ)償或給付少數(shù)遭受災(zāi)難者，實現(xiàn)"一人困難，眾人分擔(dān)"，這本是極有意義之事。然而保險對個別投保人或被保險人而言，其交付的保險費是很小一部分，而一旦發(fā)生保險事故則可獲得眾人的幫助，最終可獲取莫大數(shù)額的保險金。保險制度的這一運行機(jī)制特點不可否認(rèn)會被不良用心投保人惡意利用，企圖謀騙保險金。馬克思曾經(jīng)說過，如果有300%的利潤， 就會有人鋌而走險，敢冒上絞刑架的危險。事實也正如此，保險發(fā)展的歷史表明從近代人身保險制度誕生的第一年起就發(fā)生了這類風(fēng)險。而保險業(yè)也正是在與保險欺詐的斗爭中發(fā)展、繁榮和普及壯大的。

原因之二

是商品經(jīng)濟(jì)、市場經(jīng)濟(jì)條件下還不能消除經(jīng)濟(jì)犯罪。保險是商品經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，并伴隨商品經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而發(fā)展。在此經(jīng)濟(jì)背景下，保險才得以積累起全社會范圍的基金規(guī)模，才得以具備足夠抵御不可抗力可保風(fēng)險的償付力，為人們提供豐富多樣的保障。而隨著保險事業(yè)的發(fā)展，險種的增多以及保險金額的迅速提高，保險欺詐一旦得逞的誘惑力不啻更大。況且商品經(jīng)濟(jì)條件下人們的價值觀念和社會的法制建設(shè)都還未能達(dá)到消除經(jīng)濟(jì)犯罪的地步，保險欺詐也基本呈現(xiàn)逐步增多的趨勢。

資料顯示

據(jù)有關(guān)資料報導(dǎo)保險業(yè)發(fā)達(dá)的美國，當(dāng)前的保險犯罪僅次于毒品犯罪，僅1994年醫(yī)療保險中的欺詐就導(dǎo)致美國人壽保險公司估計500 億美元的損失。另據(jù)日本警方統(tǒng)計，日本以意外傷害、健康保險實施欺詐的案件，1982年為600件，1985年竟高達(dá)994件，欺詐金額也激增到18. 98億日元。人身保險由于投保人和被保險人可以分離，那些不法分子就可以瞞著被保險人投保以死亡為給付條件的人壽險，并特約意外傷害險，同時又由于人身保險不會構(gòu)成重復(fù)保險，保險公司要就每份合同各自履行規(guī)定的責(zé)任，不法分子會更青睞人身險，乘機(jī)主動多頭高額投保，謀騙巨額保險金。財產(chǎn)保險中的機(jī)動車輛保險常常是不良動機(jī)投保的主要險種。震驚中國保險界的特大欺詐案犯罪特征最為典型，廣東胡氏四兄弟多次到各家保險公司投得機(jī)動車輛險，并偽造證明材料，在兩年時間從9個保險營業(yè)網(wǎng)點先后34次騙取近200萬元的保險賠款。世界其他各國，諸如美國、日本、瑞典、德國、英國也都有保險欺詐案的記載和總結(jié)。

現(xiàn)象評述

保險人一方的欺詐通常表現(xiàn)為保險公司從業(yè)人員以及代理人，在開展業(yè)務(wù)和理賠中為謀得私利，或為了獲取更多的業(yè)務(wù)手續(xù)費或為了私分保險賠付金，而誘導(dǎo)欺騙投保人和被保險人。這與社會環(huán)境以及個人品德是密切相聯(lián)的。

顯然保險欺詐是客觀存在的，雖為少數(shù)(世界保險平均騙賠率為萬分之一)，但一旦得逞必然會損害眾多善意投保人和被保險人的合法權(quán)益，損害保險的公正性和公平互助性，損害保險公司的整體利益和社會聲譽(yù)，影響保險的社會功效，背離創(chuàng)辦保險的宗旨。因此，防范保險欺詐是國際保險界應(yīng)共同研究的主題，我們有必要在分析其原因之后，對保險欺詐的具體表現(xiàn)加以分類剖析。

表象實質(zhì)

保險合同雙方當(dāng)事人都可能構(gòu)成保險欺詐犯罪，但由于各國政府通過行政、法律和經(jīng)濟(jì)方式對保險人一方的市場準(zhǔn)入以及日常經(jīng)營、財務(wù)活動都實施了嚴(yán)格的管理和監(jiān)督，并都建立了一整套完備的處罰制度，因而日常發(fā)生較多的是投保人和被保險人或受益人一方的欺詐。

投保人、被保險人、受益人一方的欺詐表現(xiàn)

⒈ 投保人、被保險人故意隱瞞真實情況，誘使保險人承保，而后伺機(jī)騙取保險金。如已發(fā)現(xiàn)或確診嚴(yán)重疾病和不治之癥，卻故意隱瞞不作申報，竭力建立保險合同關(guān)系;已辦好住院手續(xù)而后投保疾病保險，不作如實告知;已發(fā)生保險事故再行投保，并伺機(jī)等待惡劣氣候，擅改事故發(fā)生日期等等。

⒉不具有可保利益投保，未經(jīng)被保險人同意，私下投保以死亡為給付保險金條件的合同，或未經(jīng)被保險人書面同意認(rèn)可保險金額，甚至篡改保險金額騙賠，如未婚夫妻投保以死亡為給付保險金條件的保險，有的還蓄意涂改保險金額，而后制造意外事故，加害被保險人，騙取保險金。

⒊ 故意制造損失和意外事故。有的企業(yè)經(jīng)營虧損，卻故意高額投保，并在保險期間縱火，或造成機(jī)動車輛損毀;有的被保險人乘暴雨之機(jī)有意將滯銷商品浸濕，企圖以保險賠償金彌補(bǔ)經(jīng)營虧損。人身險中投保人或受益人故意殺害被保險人，或偽裝第三者殺人和自然死亡，或偽裝交通事故和其它意外事故死亡;有的被保險人自殘，或除外責(zé)任期后自殺謀取保險金。

⒋故意擴(kuò)大損失程度。保險標(biāo)的遭遇保險責(zé)任范圍內(nèi)的部分損失，被保險人不僅不積極施救，而且還故意將庫存積壓品損毀，企圖獲取更多賠償金;有的投保健康險，雖已痊愈仍不肯出院，詐領(lǐng)額外保險金和醫(yī)療補(bǔ)貼。

⒌故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，捏造保險事故，謊稱發(fā)生了保險事故。投保人以無經(jīng)濟(jì)利益的他人車輛、財物虛報為己有經(jīng)濟(jì)利益的標(biāo)的投保，或?qū)⑵渌潜ｋU標(biāo)的損毀偽裝成保險標(biāo)的損失，或?qū)⑺耸w混充為被保險人尸體，或偽裝自殺等手法騙賠。

⒍偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明資料，或者編造虛假的事故原因。如虛列損失清單，偽造死亡證明，偽報失竊物品數(shù)量和價格;被保險人自然死亡偽稱意外事故死亡，謀取雙倍保險金。

透過上述種種欺詐謀騙表象，不難發(fā)現(xiàn)其實質(zhì)是同一的。那就是利用保險特性，以較小的保險費支出，蒙混誘騙保險公司，力求獲取高于保險費若干倍，乃至幾十倍的保險賠付金。

根據(jù)日本已偵破的保險欺詐案統(tǒng)計資料，欺詐犯最主要的犯罪動機(jī)是謀取金錢。盡管資料顯示其中具體動機(jī)有的是為了籌措周轉(zhuǎn)資金，占36.8%;有的表現(xiàn)為籌措旅費，占23.5%;有的是為歸還貸款，占20.5%;有的則是因催討借款受阻，對債務(wù)人背信而產(chǎn)生憤怒，遂殺害債務(wù)人，以保險金抵債，占7.4%;有的則是由于房屋貸款， 經(jīng)濟(jì)拮據(jù)而萌發(fā)謀騙保險金的，占7.35%。此外，根據(jù)日本法務(wù)綜合研究所的調(diào)查，參與保險欺詐的共犯，60.8%是主犯以金錢收買而與被害人無直接關(guān)系的第三者。日本是保險業(yè)發(fā)達(dá)國家，其對保險欺詐犯罪的調(diào)查研究較為深入，并積累了一定的資料，這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)有一定的代表性。中國保險業(yè)正處于大發(fā)展的初期，保險法規(guī)尚在建立和健全之中，因而近年來中國保險欺詐案件發(fā)生數(shù)量較多。有的保險公司感嘆騙賠率達(dá)10%以上，有的保險人士則稱"騙賠圍逼保險公司"，而據(jù)已披露的保險欺詐案分析，其實質(zhì)也都是為了謀騙保險金。

保險公司業(yè)務(wù)人員以及代理人的欺詐表現(xiàn)

⒈引誘欺詐投保任或暗示投保人不如實告知，或超額承保，私下許諾給予回扣及其他利益，或與投保人串通共同謀騙。

⒉保險公司工作人員利用職務(wù)上的便利，故意編造未曾發(fā)生的保險事故，虛假理賠，或與被保險人、受益人串通涂改保險合同檔案資料，使之符合保險事故條件，私分保險賠償金。

綜上所述，不論投保人、被保險人、受益人的欺詐，還是保險公司業(yè)務(wù)人員以及代理人的欺詐，其社會危害都是極大的，不僅直接造成保險標(biāo)的物的經(jīng)濟(jì)損失、被保險人的人身傷害，侵害了社會他人的合法權(quán)益，而且還損害了社會公共利益，違反了保險基本原則，破壞了保險公平、公正的交易秩序，阻礙了保險制度順利發(fā)展的進(jìn)程，因而保險界稱保險欺詐為"黑色逆流"。因此，我們在揭示了保險欺詐犯罪的種種表現(xiàn)和內(nèi)在本質(zhì)之后，提出防范保險欺詐的對策措施。

對策措施

措施一

加強(qiáng)保險原理、基本原則以及保險法制的宣傳

中國保險業(yè)在90 年代才得到了真正發(fā)展，由于歷史較短，人們對保險基本原理和保險法規(guī)普遍知之不多，或只知其然而不知其所以然，不少人還對保險存有誤解和偏見。此外，一般民眾對保險違法，乃至除殺人極端大事件之外的保險欺詐，還采取寬容態(tài)度。究其原因是一些人對保險"人人為我，我為人人"，"人助我與我助人機(jī)會均等"的互助內(nèi)涵以及保險的基本原則不理解。當(dāng)投保數(shù)年而未曾發(fā)生保險事故時，就感到吃虧，認(rèn)為白白丟失了保險費，總想施行一些伎倆撈回一把。于是故意制造一些小事故，隱瞞一些實情虛報損失，或特意延長住院期限，或以家屬冒頂被保險人治療，設(shè)法領(lǐng)取額外住院給付金等等。這些行為人不僅無罪惡感，而且還會以"只不過向保險公司取回一點自己已繳納的保險費而已"為自己辯解。有些投保人或被保險人經(jīng)營虧損或已遭到財產(chǎn)損失，就妄圖通過事后投?；驗?zāi)后投保，夸大損失等辦法轉(zhuǎn)嫁于保險公司，彌補(bǔ)其個人經(jīng)濟(jì)損失，還認(rèn)為保險公司資產(chǎn)龐大，何致于因多付一些賠款而破產(chǎn)。再加上現(xiàn)時有些欺詐犯罪的手法也更為巧妙、隱蔽，保險公司主要精力放于業(yè)務(wù)和拓展市場份額上，放于創(chuàng)設(shè)新險種和提高信譽(yù)度上，有時對一些小額賠付也未投入相當(dāng)力量去現(xiàn)場查勘核實，尤其是遠(yuǎn)離保險營業(yè)網(wǎng)點之外山間公路發(fā)生的車禍，往往只簡單審核一下有關(guān)單證了事，這也給不法分子有可乘之機(jī)，使一些小案騙賠屢禁不止，而小案件容易得手也使一些慣犯頻頻重演，危害極大。

有鑒于此，我們應(yīng)加強(qiáng)保險原理、基本原則以及保險法制的宣傳，讓民眾真正懂得保險得以數(shù)百年運行的真諦在于以科學(xué)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為測算基礎(chǔ)，實現(xiàn)每一被保險人與保險人權(quán)利與義務(wù)對價基礎(chǔ)上的有償轉(zhuǎn)讓風(fēng)險，并在所組成的同一群體被保險人之間實行機(jī)會均等的互助，而且這一互助完全是就未來可能發(fā)生的損失風(fēng)險而言的，其中排除了一切已經(jīng)發(fā)生或故意制造的損失。每一位處于社會化大生產(chǎn)環(huán)境中的文明成員，應(yīng)該有自立、互助對付各種不測損害的胸懷和意識，有自覺遵紀(jì)守法的覺悟。而保險欺詐顯然破壞了保險公平互助的基礎(chǔ)，是對所有投保人、被保險人合法權(quán)益的侵害，也是對風(fēng)險組織者、管理者保險公司經(jīng)濟(jì)利益的侵害，這是保險法理所不容的。每個社會公民包括保險人和被保險人都應(yīng)該高度重視，自覺維護(hù)保險的公正性，維護(hù)自身的合法權(quán)益和社會公共利益，并形成強(qiáng)大的社會輿論，有力扼制保險欺詐行為。

措施二

保險公司要研究保險欺詐的特點，強(qiáng)化承保以及理賠審核工作的規(guī)范性

保險欺詐必然躲不過承保和理賠審核兩大環(huán)節(jié)，而這兩大環(huán)節(jié)的規(guī)范性操作就必然能有效防止欺詐犯罪的發(fā)生和得逞，至少能減少這類事件。

眾所周知，保險關(guān)系的確立是從投保人要約開始的，在投保人表示了保險意愿之后，并非意味保險合同關(guān)系的自然形成，關(guān)鍵在于保險公司的承諾。而保險公司在承諾之前應(yīng)該對保險標(biāo)的以及被保險人作審核，對保險標(biāo)的可能遭遇的風(fēng)險、損失程度以及被保險人的品德、資信，已往保險歷史，保險需求的適合程度都需加以仔細(xì)審核，而后作出抉擇。

國際保險實踐表明保險欺詐往往具有某些共同特征。諸如在短期內(nèi)連續(xù)多頭主動投保，累加的保險金額與其實際所需的保障要求不相宜，定期支付的保險費支出在其收入水平中占過高比例，或撫養(yǎng)者、贍養(yǎng)者為被撫養(yǎng)者、贍養(yǎng)者高額投保，且投保人與受益人為同一人的，而被保險人又非親筆簽名的……針對保險欺詐的這些共性，保險公司承保時應(yīng)嚴(yán)格實行投保真名制和如實告知的誠信原則，要審核有效證件，必要時還可作適當(dāng)調(diào)查，這樣就奠定了保險公司能全面了解投保人、被保險人真實情況的基礎(chǔ)，以便準(zhǔn)確掌握其多頭重復(fù)保險的真相，了解其保險的適合度，并能及時發(fā)現(xiàn)疑點，采取防范措施。實行以有效證件真名投保，即使事后發(fā)現(xiàn)有不實之處，也可立即按保險慣行原則解除合同或宣告合同無效。在承保時保險公司業(yè)務(wù)人員還要嚴(yán)格審核投保人或被保險人對財產(chǎn)標(biāo)的是否真正具有合法的經(jīng)濟(jì)利益，避免化名或借用證明文件之類事情的發(fā)生，盡可能減少人為破壞保險標(biāo)的的機(jī)率。人身保險需審核投保人與被保險人是否具有保險法所規(guī)定的保險利益關(guān)系，是否存在正常的投保動機(jī)，保險金額是否適度。

理賠是保險經(jīng)營活動中又一重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到保險當(dāng)事人的切身利益和保險公司的社會聲譽(yù)。理賠也是能發(fā)現(xiàn)保險欺詐蛛絲馬跡的重要關(guān)口，因為保險欺詐最終目的是為了騙取保險金。因此保險公司業(yè)務(wù)人員要對事發(fā)現(xiàn)場作細(xì)致查勘，對證明材料需謹(jǐn)慎審核，騙賠者的伎倆再高明也總會露出破綻的。

根據(jù)國際保險經(jīng)驗，大多數(shù)騙賠者都采取故意損毀保險標(biāo)的，偽造交通事故或偽裝第三者殺人，制作假單證等手法，其中尤其以偽裝第三者殺人和偽造交通事故，或縱火毀物為多，三者占70%以上，而且騙賠者一次得逞必定會連續(xù)作案，直到破案。理賠人員一定要謹(jǐn)慎從事，規(guī)范操作，首先應(yīng)對保險合同的有效期限、責(zé)任范圍、致?lián)p原因認(rèn)真審核發(fā)現(xiàn)疑問要仔細(xì)追查。其次，對死亡事故有必要作死亡確認(rèn)，防止冒混尸體，不明死因或尸首遍尋不著之類事件的發(fā)生。審核人員要面見投保人、被保險人家屬、受益人、保險代理人、診斷醫(yī)師以及其他知曉情況者，以便徹底弄清案情，準(zhǔn)確理賠。事故現(xiàn)場要經(jīng)專業(yè)人員細(xì)致勘察，并盡可能搜集有關(guān)事故的證明材料，以利準(zhǔn)確結(jié)案，防止欺詐得逞。

措施三

完善保險公司內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，嚴(yán)格管理，謹(jǐn)防疏漏

保險公司內(nèi)部要建立承保核審制度，對所要承攬的業(yè)務(wù)要按程序?qū)︼L(fēng)險進(jìn)行多次識別、評估和篩選，以便有效控制責(zé)任。承保審核人員有相應(yīng)的資格認(rèn)定、評聘制度，只有具有全面專業(yè)知識，富有實踐經(jīng)驗的人才能充當(dāng)核保人，并要有強(qiáng)烈的工作責(zé)任心和專業(yè)敏銳性。除此之外，還需配以承保核保檔案和審核人員崗位責(zé)任考評制度，以完善的管理確保承保質(zhì)量。

保險公司還要建立規(guī)范的理賠制度，實行接案人，定損人、理算人、審核人、審批人分離制度和現(xiàn)場查勘雙人制，人人把關(guān)、各司其責(zé)，互相監(jiān)督，嚴(yán)格防范，以確保理賠質(zhì)量。同時理賠工作應(yīng)嚴(yán)格按審查流程順序，步步深入，并建立事故查勘報告檔案以備復(fù)核和總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。在理賠工作中，如若發(fā)生以賠謀私或內(nèi)外勾結(jié)欺詐，必須要嚴(yán)肅處理。

措施四

嚴(yán)厲打擊保險欺詐，形成社會威懾力

據(jù)日本警方保險偵破案資料統(tǒng)計，保險違法欺詐一般都是有計劃和有預(yù)謀的，往往在投保時就孕育著犯罪動機(jī)，待保險合同成立之后不久便實施其犯罪計劃。其中少則于投保后不滿一個月，50%以上是在半年之內(nèi)行動。日本保險犯罪主犯有前科的占67%，且犯罪手段不斷推陳出新。保險界、司法界以及各級政府部門都要高度重視，嚴(yán)懲欺詐犯罪活動。新聞媒體要及時揭露違法犯罪案件的危害性和本質(zhì)意圖，對典型案例要進(jìn)行專題評析，以達(dá)到教育各界，提高公眾辨別能力，扼制欺詐犯罪的目的。社會有關(guān)部門還可設(shè)立保險違法犯罪舉報中心，發(fā)動社會公眾一起參與打擊保險欺詐活動，最終形成社會威懾力;而一旦查實就從嚴(yán)懲處，從而確保保險市場正常的交易秩序，有力保障保險當(dāng)事人的合法權(quán)益，發(fā)揮保險的正面效用。

措施五

設(shè)立和開放保險反欺詐信息系統(tǒng)平臺，建立和完善舉報制度

集中行業(yè)力量打擊欺詐犯罪，在保險行業(yè)協(xié)會設(shè)立和開放保險反欺詐信息系統(tǒng)平臺。反欺詐系統(tǒng)應(yīng)包含以下主要功能:1、信息上傳功能，接收和歸集各保險公司指標(biāo)異常的保險事件信息;2、分析發(fā)現(xiàn)功能，對各保險公司上報信息進(jìn)行保險標(biāo)的、人員之間關(guān)系、固定關(guān)系證據(jù)等綜合分析，發(fā)現(xiàn)可疑線索;3、協(xié)查通報功能，欺詐案件出現(xiàn)時通過平臺協(xié)助反饋打擊分散在行業(yè)各單位的團(tuán)伙犯罪;4、統(tǒng)計案例功能，統(tǒng)計涉案人員、案件次數(shù)、金額等，以及形成案例庫，實現(xiàn)信息共享。5、有限下載功能，平臺應(yīng)對涉及被保險人隱私的內(nèi)容進(jìn)行屏蔽，對涉及信息安全的資料設(shè)置下載權(quán)限。同時，行業(yè)各單位均應(yīng)設(shè)置反欺詐專職崗位，開通舉報熱線和郵箱，公開獎勵辦法，獲取更多的犯罪線索。查處舉報案件時，應(yīng)注意對舉報人的保護(hù)。

測量研究

目前國際上對保險欺詐的定量研究主要有保險欺詐的測量(fraud measurement)、保險欺詐的識別(fraud detection)和保險欺詐的防范(fraud deterrence)。保險欺詐的測量是要衡量保險市場上的欺詐情況，而保險欺詐的識別和防范則是保險公司對待索賠欺詐的兩種對策研究，前者主要是基于對索賠數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析產(chǎn)生能夠有效識別欺詐索賠的應(yīng)用策略;相應(yīng)后者主要是保險契約的理論研究或者是保險公司資源重新配置(resource relocation)問題，以及對最優(yōu)審核策略的性質(zhì)進(jìn)行預(yù)測以制止索賠欺詐的發(fā)生。

測量

保險欺詐的測量主要是計算保險市場上存在欺詐索賠的百分比，以此來反映該市場上欺詐情況是否惡劣。這個比例與當(dāng)?shù)氐淖匀粻顩r、社會背景等因素有直接聯(lián)系。關(guān)于欺詐測量的專業(yè)性研究，Derrig指出進(jìn)行欺詐的測量首先應(yīng)該有有效的欺詐定義，即所要測量的欺詐范圍或類型。至于所用的測量方法也不盡相同，利用計數(shù)估計法問count data estimator)得到加拿大魁北克省(Quebec)1994年車險欺詐率為9.5%，保險人能發(fā)現(xiàn)的欺詐的比例僅為1/3，說明保險人沒有有效識別欺詐案例;對保險欺詐的測量作了改進(jìn)，作者利用logistic模型的確定項(解釋變量)中加入一個遺漏錯誤因子(omission errors factor)得出西班牙 1993年-1996年的車險中大約至少有5%的合法索賠中含有欺詐成分未被發(fā)現(xiàn)。

分析保險欺詐的一個主要問題是缺乏關(guān)于欺詐方式和范圍領(lǐng)域的系統(tǒng)性信息。索賠人不會向保險人說出他們是如何向保險公司成功騙保的，而保險人也不愿意在反欺詐這方面示弱甚至也不想和同行分享更多的反欺詐信息，因為這樣可以顯示他們自己的信息優(yōu)勢。這樣的狀態(tài)給測量欺詐索賠的發(fā)生頻率和評估欺詐損失額帶來很多困難。因此這方面的研究還有待發(fā)展以便能夠更好地評估各種反欺詐技術(shù)方法的效用。

識別技術(shù)

欺詐的識別問題事實上即是索賠分類問題，因為可以將索賠進(jìn)行最簡單的分類:欺詐索賠和合法索賠，尋找一種有效的索賠分類機(jī)制對保險人員來說是識別保險欺詐最根本的方法。這一數(shù)據(jù)分析過程可以分成以下幾步進(jìn)行:

⑴數(shù)據(jù)的搜集

在用統(tǒng)計分析技術(shù)之前保險公司的首要問題是搜集欺詐數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的信息包括所發(fā)生的保險事故(涉及到的司機(jī)、車輛、時間、地點、證人、警察報告等信息)、索賠人(性別、年齡、失業(yè)情況和索賠的歷史記錄等)、索賠信息、受傷情況和醫(yī)療情況。沒有數(shù)據(jù)以下這些過程可以說無從談起。

⑵選擇欺詐指示因子(fraud indicators也稱為red flags)

欺詐指示因子是指能夠刻畫欺詐特征的一些可測信息點，在分類模型中充當(dāng)解釋變量。例如，從美國馬薩諸塞州的個人傷害防護(hù)險(personal injury protection，簡稱PIP)的大量欺詐特征中篩選出10個統(tǒng)計上比較顯著的識別點(見表1)。不同的保險環(huán)境不同的險種會有不同的欺詐指示因子，要將統(tǒng)計降維技術(shù)(如逐步回歸、PRIDIT等方法)和專家意見相結(jié)合確定有效的欺詐指示因子，另外還要注意成本和信息得到的時差性。

⑶利用統(tǒng)計方法建立模型

有了上兩步作基礎(chǔ)，接下來建模分析過程有以下幾步:

i.將索賠數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類，以保證同質(zhì)性，需要使用五指導(dǎo)性分類工具(unsupervised method)，當(dāng)所給的樣本沒有分類時這一步很適合。

ii.專家的評估。有經(jīng)驗的專家對索賠數(shù)據(jù)分為欺詐和合法兩種。這里存在的問題是主觀性比較大而且專家之間的觀點還可能相悖，但優(yōu)點是建模過程吸取了專家意見和歷史經(jīng)驗。

iii.有了分類樣本即可通過指導(dǎo)性工具在類別和欺詐指示因子之間建立分類模型，最佳的分類模型除了考慮模型的預(yù)測能力外建模的成本和模型的可實現(xiàn)性也是必須要想到的。

iv.對結(jié)果的監(jiān)測。模型的穩(wěn)定性檢驗:要檢驗?zāi)Ｐ皖A(yù)測的結(jié)果與i和ii的結(jié)果在一個或多個樣本上是否一致;模型的動態(tài)性檢驗:模型的實時調(diào)整以使模型的識別能力實時達(dá)到最優(yōu)。

事實上，所有能夠識別奇異點(outlier)的統(tǒng)計方法都可用來識別欺詐數(shù)據(jù)用到上述建模中。如數(shù)據(jù)挖掘、模糊集聚類、簡單的回歸模型。logistic回歸模型、probit模型、PRIDIT主成分分析、多元神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法以及思想與上述建模過程類似的電子欺詐識別技術(shù)(Electronic fraud de tection簡稱EFD)等。這些方法在索賠分類中的理論構(gòu)架是一致的，如圖2所示。

最后，由欺詐識別系統(tǒng)而挽回的索賠額和發(fā)現(xiàn)的欺詐索賠數(shù)目是度量該系統(tǒng)的基本測度，而對觀測到的欺詐索賠進(jìn)一步的統(tǒng)計分析可以提供保險市場欺詐的比例和存在的欺詐類型。但是完全自動的欺詐識別模型是不存在的，我們需要不斷更新欺詐指示變量、隨機(jī)審核和連續(xù)性的跟蹤監(jiān)測來保持欺詐識別系統(tǒng)的持續(xù)有效性。

防范理論

保險欺詐的防范從一開始就杜絕欺詐的發(fā)生，為此要在保險契約中制定必要的條款防止索賠人欺騙保險公司。在理論研究領(lǐng)域重視的是尋找理賠過程中最佳的審核(audit)策略，主要運用委托-代理人(prineipal-agent)的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論假設(shè)保險人在收到任何索賠之前已經(jīng)設(shè)計了審核方案，如此設(shè)計的意圖是認(rèn)識到索賠人可能會虛報損失企圖使個人的效用達(dá)到最大，而保險人會通過審核確定被保險人的真實損失額(有時保險人也會無能為力)，但審核是需要成本的，所以保險人要平衡審核成本和索賠額的大小，對于利潤上不值得審核的索賠直接賠付，總之保險人的目的是要保證總成本(保險公司的賠償和審核成本之和)最小，這也是設(shè)計最優(yōu)審核策略的目的之所在。

國內(nèi)欺詐

現(xiàn)狀概述

隨著國內(nèi)保險業(yè)的發(fā)展，保險欺詐也隨之而來并向嚴(yán)重趨勢發(fā)展。在中國保險欺詐主要表現(xiàn)在車險和健康險。另據(jù)中國理賠網(wǎng)的不完全統(tǒng)計，從2005年3月到2006年3月保險欺詐案例共計66例，平均每月5.5起。另據(jù)業(yè)內(nèi)專家估計中國保險詐騙金額占賠付總額的20%到30%之間，而全球此比例僅為15%。對此國內(nèi)保險領(lǐng)域的學(xué)者開始研究分析保險欺詐的成因及防范對策，這無疑將對保險業(yè)的誠信建設(shè)和反欺詐行動提供重要的幫助。

主要表現(xiàn)

然而，國內(nèi)在保險欺詐的研究僅限于定性描述，基本集中在保險欺詐的特征表現(xiàn)、成因和防范對策三個方面。如文章總結(jié)出國內(nèi)保險欺詐的主要表現(xiàn):

①制造假象，將無端"損失"轉(zhuǎn)化成保險損失

②超額保險

③重復(fù)保險

④偽造或夸大損失

⑤偽造投保和出險時間

產(chǎn)生原因

產(chǎn)生保險欺詐的原因也很多，例如社會對保險欺詐的普遍容忍，投保方缺乏誠信，保險企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營管理制度存在問題以及保險法律法規(guī)體系不完善等等。針對原因，學(xué)者們也提出種種防范對策，諸如提到的社會性防范:引導(dǎo)消費者對保險欺詐危害性進(jìn)行正確認(rèn)識、成立全國性的專門反保險欺詐機(jī)構(gòu)、加強(qiáng)反保險欺詐的法制建設(shè)和執(zhí)法力度，而對企業(yè)內(nèi)部需要轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式重視保險風(fēng)險的防范、加強(qiáng)同業(yè)合作全面打擊保險欺詐、健全保險企業(yè)的經(jīng)營管理制度和內(nèi)部監(jiān)控管理機(jī)制、完善保險條款剔除欺詐責(zé)任。近來通過借鑒國外先進(jìn)的反欺詐技術(shù)有學(xué)者提出更為具體的防范措施。

中國防范保險欺詐加強(qiáng)誠信建設(shè)的建議

國內(nèi)保險領(lǐng)域的學(xué)者對保險欺詐所作的定性分析以及各種防范方法為國內(nèi)保險企業(yè)的反欺詐行動明確了宏觀方向，對于保險誠信建設(shè)很有意義。然而，我們應(yīng)該看到現(xiàn)今是一個讓數(shù)據(jù)說話的時代，從數(shù)據(jù)中挖掘出的信息會為保險業(yè)的決策提供重要的幫助，正如挪威著名保險學(xué)家卡爾?H.博爾奇指出:"一般來說，過去的賠款記錄對于預(yù)測未來幾年的賠款支出具有重要作用。而且，不同的保險人之間對于這些預(yù)測有著高度的一致性。"由此可見保險歷史數(shù)據(jù)對未來預(yù)測和啟示作用是至關(guān)重要的。因此我們認(rèn)為中國要在保險欺詐研究領(lǐng)域有顯著的成果出現(xiàn)還需注意以下幾點:

保險公司應(yīng)該對欺詐案例進(jìn)行認(rèn)真分析，從中提取有用的欺詐標(biāo)識字段建立保險欺詐案例數(shù)據(jù)庫。這些數(shù)據(jù)信息應(yīng)該為所有保險公司共享。

保險公司應(yīng)該增加具備反欺詐研究分析的人才，這些人員要具備人力資源、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、保險外部顧問、統(tǒng)計分析技術(shù)和監(jiān)測系統(tǒng)等方面的知識和能力，能夠利用計算機(jī)軟件、預(yù)設(shè)變量、統(tǒng)計學(xué)、數(shù)學(xué)分析技術(shù)和地理數(shù)據(jù)繪圖等方法建立自動識別模型以在保險公司制定賠償決策和反欺詐方面發(fā)揮作用。

從社會角度講應(yīng)該建立學(xué)術(shù)界和保險實務(wù)界的溝通渠道，做到產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合?？? H.博爾奇在《保險經(jīng)濟(jì)學(xué)》中說到:"由于保險統(tǒng)計資料的缺乏，保險學(xué)研究中無法發(fā)揮金融學(xué)中常見到的理論和實證研究相得益彰的相互促進(jìn)作用。"保險數(shù)據(jù)信息的匱乏是導(dǎo)致中國保險欺詐研究比較薄弱的原因之一。(金融與保險)