理賠糾紛是導(dǎo)致大眾對保險信任缺失的主要因素之一。許多人認(rèn)為保險都是寬進(jìn)嚴(yán)出的，投保時說得天花亂墜，理賠時各種刁難，從而對保險失去了信任。

其實(shí)每次看到這種言論，多保魚都十分痛心。保險行業(yè)的發(fā)展需要規(guī)則，保險公司的運(yùn)作需要章程，之所以會產(chǎn)生理賠糾紛，是因?yàn)樵S多人對于保險缺少了解，從而進(jìn)入誤區(qū)。那么今天，多保魚就來講講理賠糾紛的那些事。

一、保險理賠程序

購買保險是為了發(fā)生風(fēng)險事故的時候，可以得到損失賠償。即使投保時各種麻煩，只要能順利理賠，什么都是值得的。然而，在保險里，最難解決的就是理賠問題。

我們先來看看理賠流程是怎樣的：

正常理賠流程：
報案：相關(guān)人員報案，按保險公司要求提交各種資料。
理賠：符合標(biāo)準(zhǔn)正常理賠，規(guī)定工作日內(nèi)理賠款到賬。

發(fā)生理賠糾紛時：
報案：相關(guān)人員報案，按保險公司要求提交各種資料。
初審：初審不通過，轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)談流程。
協(xié)談：會有專門的協(xié)談人員與被保人溝通，溝通內(nèi)容就是根據(jù)初審的結(jié)果來談賠不賠，怎么賠。如果雙方無法達(dá)成一致意見，則轉(zhuǎn)入調(diào)查流程。
調(diào)查：保險公司委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，并且根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，再次和被保人進(jìn)行溝通。如果仍無法達(dá)成一致，那么后續(xù)可以通過法律訴訟的方式來解決。

許多人對于保險公司有誤解，認(rèn)為保險公司會想方設(shè)法拒絕理賠。實(shí)際上，理賠是保險公司的口碑源泉，只要是符合理賠標(biāo)準(zhǔn)的，保險公司沒有任何理由拒絕。

二、容易引起理賠糾紛的因素

1、普通理解與標(biāo)準(zhǔn)定義的出入

對于一些事故的定義，我們普通的理解和保險上的事故定義會有一定的差異，這些差異也容易引起理賠糾紛。

比如猝死。我們通常的理解是突然死亡，認(rèn)為這是意外。但是從醫(yī)學(xué)的角度上來說，猝死又稱之為“突發(fā)疾病身故”，屬于心臟疾病因素。在意外險理賠中，容易產(chǎn)生糾紛。

比如原位癌。從字面上來看，里面帶了“癌”字，理所當(dāng)然地認(rèn)為其屬于重疾理賠范圍。但嚴(yán)格意義上而言，原位癌根本算不上真正的癌癥，它只是較為輕微的病癥，治療方案也比較簡單，治療費(fèi)用也不貴。因此，現(xiàn)在有些重疾險已經(jīng)將原位癌從重疾理賠中去掉，還有一些重疾險將其列入輕癥保障條款里。

2、未如實(shí)健康告知

未如實(shí)告知通常有兩種情況，一種是故意隱瞞，還有一種是過失隱瞞。除了故意隱瞞以外，有時候不合格的保險代理人為了出單，也會虛假銷售，讓投保人全部填否，導(dǎo)致投保人不明所以地就隱瞞了被保險人的健康狀況，造成出險時產(chǎn)生理賠糾紛。

對于這種誤導(dǎo)銷售，多保魚也是非常生氣，他們的不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致消費(fèi)者承擔(dān)了不該承擔(dān)的損失，讓保險失去了保障的意義。

3、產(chǎn)品與需求不符

保險產(chǎn)品種類繁多，同一險種的保險產(chǎn)品差別也有可能會很大。投保人在購買保險時，一定要仔細(xì)研究保險保障條款，不要人云亦云買到不適合自己的產(chǎn)品。

比如本來是想購買意外險，卻買到了一款意外交通保額100萬，綜合意外保額10萬的保險產(chǎn)品。這款產(chǎn)品也是意外險，看起來保額也挺高的，但是因?yàn)榫C合意外保額過低，導(dǎo)致其保障并不完善，除交通以外的其他意外，可獲得保險金非常低。如果在購買時沒有注意到這一點(diǎn)，在理賠時就容易引起糾紛。

4、條款理解不足

過于依賴保險代理人，自己沒有認(rèn)真解讀保險條款的話，很容易被人牽著走。對條款理解不足，就會在理賠時成為阻礙。

在保險條款里，除了保障內(nèi)容以外，我們還需要關(guān)注責(zé)任免除等問題。保單一旦生效，就具有了法律效應(yīng)，對于已經(jīng)寫在免責(zé)條款里的內(nèi)容，無論你知不知道，都不能成為違背保險合同的理由。

還有在等待期出險等情況，保險公司拒絕理賠合法合理，但是對于消費(fèi)者來說，確實(shí)一筆巨大的損失。

三、理賠的注意事項(xiàng)

除此之外，在理賠時，還有哪些點(diǎn)應(yīng)該多加注意呢？

1、及時報案

一定要及時報案，保險公司對事故進(jìn)行備案和責(zé)任認(rèn)定，一旦責(zé)任認(rèn)定成功，理賠也會非常快。時間拖得越久，事故鑒定越麻煩，如果因?yàn)闀r間過長導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定不清的話，就有可能會影響理賠。

這種理賠糾紛是非常沒必要的。因此，一定要盡快報案，便于責(zé)任認(rèn)定。

2、理賠材料

在準(zhǔn)備理賠材料的時候，一定要按照保險公司的要求來，不要自作主張、想當(dāng)然地去準(zhǔn)備。每家保險公司都有自己完善的理賠流程，責(zé)任認(rèn)定需要什么資料，如何鑒定資料都是有自己的規(guī)章制度的。

我們在申請理賠的時候，只要按照保險公司的需求來準(zhǔn)備就好，一定不要偷工減料。資料的缺失會造成理賠的困難，這是我們都不想看到的情況。

3、維護(hù)自己的合法權(quán)益

如果你按照保險公司的要求準(zhǔn)備好了充足的資料，并且出險事故也在保障范圍內(nèi)，但保險公司還是拒絕理賠的話，就要通過合法途徑去維護(hù)自己的權(quán)益。與保險公司協(xié)商、向保監(jiān)會投訴，甚至有必要的話，還可以提出訴訟。法律不會偏袒任何人或者機(jī)構(gòu)，它維護(hù)的是每一個公民的合法權(quán)益。

多保魚有話說：保險行業(yè)的發(fā)展都有一個過程的，制度也在不斷的完善。跟香港保險的150年歷史相比，大陸的保險發(fā)展也才短短30年。

但在這些年的發(fā)展中，保險公司和消費(fèi)者的距離在逐漸縮小，當(dāng)雙方都足夠理解對方時，許多的保險糾紛就會迎刃而解了。