今天小編給大家分享一個(gè)重疾險(xiǎn)理賠案例“住院花100多萬(wàn)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為不是重疾，不能賠付”，這到底是怎么回事，請(qǐng)跟著小編往下看。

案例詳情

黃先生今年55歲了，在2014年7月份的時(shí)候，經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)員的推薦，他在武漢某保險(xiǎn)公司給自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。這款保險(xiǎn)的保額為20萬(wàn)，交費(fèi)時(shí)間15年，由于投保的年齡比較大。所以交納的保費(fèi)比較高，每年大概有1.7萬(wàn)元。

每年交1.7萬(wàn)元，要總共交費(fèi)15年。保障和保費(fèi)出現(xiàn)了嚴(yán)重倒掛的情況，這份保險(xiǎn)可能是兩全型保險(xiǎn)或者萬(wàn)能險(xiǎn)之類。

2015年11月份的時(shí)候，黃先生感覺(jué)自己的身體很不舒服，然后送往附近的醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的診斷，確診患了重癥胰島炎。醫(yī)生要求立即進(jìn)行住院治療，僅僅才5個(gè)月，整個(gè)治療花費(fèi)100萬(wàn)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，黃先生的病情得到了很好的控制，他想起來(lái)自己之前有買過(guò)保險(xiǎn)，于是讓家人幫忙找保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。足足等了一個(gè)月，沒(méi)想到保險(xiǎn)公司發(fā)來(lái)了拒賠通知書，拒賠的原因是急性重癥胰島炎根本就不在重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍內(nèi)。

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拒賠的詳情

1、黃某和保險(xiǎn)公司訂立的是“重大疾病保險(xiǎn)”合同，合同中約定了賠付的病種。

2、黃某所患的疾病是“急性出血性壞死胰腺炎”非合同條款約定病種。

黃先生心里很不爽，當(dāng)時(shí)買保險(xiǎn)的時(shí)候，告訴過(guò)自己，如果只要得了重大疾病保險(xiǎn)就一定會(huì)賠，為什么這次生了大病保險(xiǎn)卻沒(méi)有賠呢？ 黃先生沒(méi)有辦法只得將保險(xiǎn)公司告上法院。

案例分析

法院在調(diào)查了相關(guān)的情況之后，做出了這樣的裁決。

1、法院查明，雙方保單上面的簽字以及風(fēng)險(xiǎn)提示筆錄，并不是黃先生個(gè)人簽名而是由保險(xiǎn)代理人羅某代簽的。

2、這個(gè)保單的代簽人不是黃先生本人，羅某作為證人出庭作證，在簽署這份合同的時(shí)候，并沒(méi)有向黃先生說(shuō)明這個(gè)疾病的保障范圍，法院認(rèn)為羅某向黃某隱瞞了與合同有關(guān)的重要情況。

3、黃某所患“急性重癥胰腺炎”，導(dǎo)致黃某住院治療150天，經(jīng)歷2次大手術(shù)，總費(fèi)用100萬(wàn)元，完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。

4、依據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，當(dāng)對(duì)合同條款有兩種或兩種以上解釋的情況，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)該做出有利于投保人被保人以及受益人的判決，也就是說(shuō)法院一定要向著消費(fèi)者最終法院判決保險(xiǎn)公司。

最終，法院判決保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金20萬(wàn)，同時(shí)按照合同約定豁免后續(xù)保費(fèi)。

其實(shí)法院能這么判，最大的問(wèn)題是業(yè)務(wù)員違規(guī)了，業(yè)務(wù)員代簽字，并未向客戶講解合同條款。保險(xiǎn)合同的簽字一定要消費(fèi)者自己親自簽名，不能業(yè)務(wù)員代簽，就算業(yè)務(wù)員代簽，在代簽之前也要向客戶講明合同條款的相關(guān)規(guī)定。試想一下。如果當(dāng)初業(yè)務(wù)員完全遵守了保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，那么這次理賠的時(shí)候完全就是按照保險(xiǎn)合同上來(lái)，白紙黑字，誰(shuí)都逃不開，該怎么判就怎么判決。

罹患了重疾并不是確診之后就能賠付，而是要看是否符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定。有時(shí)候，我們口中的“重疾”并不是保險(xiǎn)合同上的“重大疾病”。重大疾病一般具有以下特點(diǎn)：這個(gè)疾病比較嚴(yán)重、治療費(fèi)用很高、可能會(huì)造成身故、嚴(yán)重影響了工作和生活。從定義來(lái)看，重大疾病險(xiǎn)主要作用是防止消費(fèi)者因病返貧。

一、重疾險(xiǎn)的理賠條件是什么？

根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)的使用規(guī)范可以看出，重疾險(xiǎn)的理賠條件主要分為以下這3種：

1、達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)賠付(確診即賠)：惡性腫瘤、嚴(yán)重III度燒傷、重型再生障礙性貧血等屬于這一類，疾病定義和臨床診斷要求一樣，只要確診就可賠。確診即賠，要求簡(jiǎn)單明了，這也是“惡性腫瘤”理賠率那么高的原因之一。

2、患病且達(dá)到某一特定狀態(tài)：這個(gè)理賠條件是非常嚴(yán)格的，對(duì)于疾病持續(xù)的時(shí)間以及狀態(tài)都有規(guī)定，沒(méi)有達(dá)到合同約定的狀態(tài)不能理賠。

3、患病后采用某些治療手段：這一類疾病很好理解，和治療過(guò)程中采取的醫(yī)治手段有關(guān)，比如說(shuō)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)、終末期腎病等。

再次提醒一下，并不是所有的疾病一確診，就可以拿到保險(xiǎn)公司的理賠款。還有是不是“重疾”，請(qǐng)看保險(xiǎn)疾病定義。每個(gè)人對(duì)于“重大疾病”的理解不一樣，保險(xiǎn)公司以行業(yè)規(guī)定為準(zhǔn)。

二、重疾險(xiǎn)理賠注意事項(xiàng)

1、確診書是重疾險(xiǎn)理賠依據(jù)

雖然不是所有的重疾確診就可賠，但沒(méi)有確診書，保險(xiǎn)公司是一定不會(huì)賠的。醫(yī)院診斷書能夠證明是否患有重大疾病以及是哪種疾病，是被保險(xiǎn)人身體狀況最有利證明。

2、準(zhǔn)備好理賠材料

重疾險(xiǎn)理賠需要的材料有：診斷書、病歷、出院小結(jié)、住院小結(jié)、各種費(fèi)用收據(jù)明細(xì)等，還有各種檢查報(bào)告。最重要的是，記得找醫(yī)院加蓋公章。

注意：不是所有的重疾都能得到理賠，如果擔(dān)心自己所患的疾病，重疾險(xiǎn)不能賠付，可以補(bǔ)充購(gòu)買住院醫(yī)療險(xiǎn)，這個(gè)保險(xiǎn)杠桿非常高，通常年交幾百元就可以獲得幾百萬(wàn)的保障，只要住院產(chǎn)生的合理且必要的花費(fèi)都是可以報(bào)銷的。重疾險(xiǎn)搭配醫(yī)療險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，保障全面，不失為一個(gè)好選擇。

寫在最后

出險(xiǎn)了，只要所得疾病符合條款規(guī)定，保險(xiǎn)公司自然會(huì)按照要求進(jìn)行理賠，如果不在條款里面，很有可能會(huì)出現(xiàn)拒賠風(fēng)險(xiǎn)。要知道保險(xiǎn)公司也是按照合同來(lái)辦事的，白紙黑字寫的很清楚，誰(shuí)也別想耍賴。今天給大家講的保險(xiǎn)理賠案例，并不是說(shuō)保險(xiǎn)理賠難，大家就不買保險(xiǎn)了，其實(shí)想說(shuō)的是，購(gòu)買保險(xiǎn)是一件很嚴(yán)重的事情，一定要認(rèn)真對(duì)待。今天就先寫到這里了，你覺(jué)得文章對(duì)你有用，歡迎點(diǎn)贊或轉(zhuǎn)發(fā)。