?說到買保險，很多人首先想到的就是購買一份意外險，意外險通常來說比較便宜，幾十元保費就能獲得幾十萬元的保障，因此意外險也是少有的比較受人歡迎的保險產(chǎn)品。但再好的保險產(chǎn)品，在理賠時總有千奇百怪的問題，今天我們就以老人意外摔倒后不幸身亡，但保險公司卻拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任的案例，給大家聊聊團(tuán)體意外險的相關(guān)知識。

一、 案例詳情

2015年1月份的時候，江蘇省如皋市老齡工作委員會為當(dāng)?shù)厮械母啐g老人投保了一份團(tuán)體意外傷害保險，保額有4萬元，80歲的李某剛好有資格參與。

2015年7月1日的上午，李某在家附近散步的時候不慎摔倒，家人發(fā)現(xiàn)后趕緊將其送往醫(yī)院治療。

經(jīng)過一個月的治療，李某的病情有所好轉(zhuǎn)，醫(yī)生告訴他可以出院了。然而，出院后僅三天，李某在吃飯時突然暈倒，并在被送往醫(yī)院的過程中死亡。后來，醫(yī)院診斷出李某的死亡是由右股骨骨折引起的。

在處理完李某的事情后，他的家人向保險公司提出索賠申請。然而，經(jīng)過調(diào)查，保險公司拒絕支付賠償，理由是李某的死亡是事故引起的而不是意外，不能賠付。家人聽到這個結(jié)果很不爽，于是將保險公司告上了法院。

二、法院判決

庭辯中，保險公司向法官表示，從一般醫(yī)學(xué)原理的情況來看，李某因摔傷而導(dǎo)致的右股骨骨折，在得到妥善護(hù)理且無其他并發(fā)癥的情況下，不會導(dǎo)致死亡，醫(yī)院也在7月29日讓他出院，證明李某的死因與意外跌倒沒有太大關(guān)系。

根據(jù)住院記錄，李某在7月10日因肺栓塞出現(xiàn)呼吸困難。根據(jù)李某身體的各種生理功能，因肺栓塞死亡的概率極高。因肺栓塞導(dǎo)致的死亡屬于疾病原因，不在意外保險范圍內(nèi)，因此，事故保險公司沒有義務(wù)承擔(dān)賠償責(zé)任。

庭審后，法院認(rèn)為，盡管從醫(yī)院的角度來看，李某很可能死于肺栓塞，但仍不排除右股骨骨折引起其他并發(fā)癥的可能性，但由于家屬不同意對其進(jìn)行尸體解剖，故確切死亡原因無法判定。

根據(jù)保險法的有關(guān)規(guī)定，如果被保險人的損失不能確定是否屬于保險責(zé)任，如果當(dāng)事人要求賠償，法院可以給予相應(yīng)比例的支持。于是，法院最終判決保險公司按50%比例支付保險金，賠付李某家屬20000元。

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三、 案例分析

我們可以看到，在李某死后，醫(yī)院出具的死亡報告明確指出，死亡原因是他意外摔倒造成的右股骨骨折。但是，保險公司認(rèn)為骨折死亡的可能性太小，如果在醫(yī)療記錄中發(fā)現(xiàn)治療期間發(fā)生了肺栓塞，很有可能是這個疾病引起的身故。

只有一種方法可以確定死因，那就是尸檢。然而，李某已經(jīng)80歲了，作為子女怎么會為了區(qū)區(qū)4萬元解剖親人的遺體呢，該案件隨后進(jìn)入陷入僵局。幸運的是，根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，法院最終為為李某家屬爭取到了50%的保險金額，也就是說家人拿到了2萬元的理賠金。

但是，從這個案例中，我們可以看到保險公司拒絕賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)其實有很大的自由度。即使有醫(yī)療證據(jù)(死亡證明)證明被保險人的死亡原因是由于意外摔倒造成的右股骨骨折，只要有輕微的暗示，保險公司可以選擇拒絕賠償。

案例中的張某購買的是團(tuán)體意外險，團(tuán)體意外傷害保險是以團(tuán)體方式投保的人身意外保險，不過它的保障范圍和給付方式都和個人意外傷害保險是相同的，接下來小編和大家聊聊團(tuán)體意外險的相關(guān)知識點：

四、團(tuán)體意外傷害保險保障的責(zé)任

1、意外身故保險金：被保險人在事故發(fā)生之日起180天內(nèi)因事故死亡的，保險公司按照意外傷害保險金額支付意外死亡保險，對被保險人的保險責(zé)任終止，包括工作或生活中的意外死亡。

2、意外傷殘保險：如果被保險人在事故發(fā)生之日起180天內(nèi)發(fā)生事故，并導(dǎo)致保險單所附的傷殘程度和賠付比例表中所列的一種傷殘，保險公司應(yīng)按照傷殘比例表中所列的比例乘以意外傷害保險金額支付意外傷殘保險。如果治療未完成，應(yīng)在事故發(fā)生之日起第180天根據(jù)身體狀況進(jìn)行傷殘鑒定，并相應(yīng)支付事故傷殘保險基金，包括工作中的意外殘疾或生活中的意外殘疾。

3、意外醫(yī)療保險：被保險人將因意外事故發(fā)生合理必要的醫(yī)療費用，保險公司將根據(jù)保險合同在約定的保險范圍和金額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的保險支付責(zé)任。

4、意外住院津貼：被保險人遭受意外傷害，在事故發(fā)生之日起的約定時間內(nèi)到相應(yīng)醫(yī)院住院治療。保險公司根據(jù)被保險人合理的住院天數(shù)支付意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼 (因病住院不予補(bǔ)償)。

五、團(tuán)體意外險與個人意外險有什么優(yōu)點？

1、企業(yè)繳納保費，自己不用出錢。

2、人員入職或離職，同等職業(yè)同等方案的可以進(jìn)行替換，以減少公司的費用。

3、團(tuán)體意外傷害保險作為員工的一種福利，解決意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失。

4、對于短期項目，保險可直接用于短期項目，費用直接計入項目成本。

5、一個合同可以有多個方案，企業(yè)可以根據(jù)被保險人的職業(yè)風(fēng)險水平，為員工提供不同的保險方案。

6、保護(hù)范圍部分與雇主責(zé)任保險相同，雖然企業(yè)沒有法規(guī)規(guī)避就業(yè)風(fēng)險，但傷殘等級的鑒定過程比工傷簡單。

7、保險金額和保險項目可根據(jù)企業(yè)預(yù)算進(jìn)行選擇，如是否發(fā)放自費藥品、是否購買意外住院津貼、是否增加疾病醫(yī)療、是否實現(xiàn)100元零或無補(bǔ)償、高危人員保險金額是否需要達(dá)到幾十萬或幾百萬。

購買團(tuán)體意外傷害保險時，企業(yè)也可要求保險公司在理賠時將理賠金額支付到公司賬號申請。由于“意外傷害保險的索賠金額是一項可轉(zhuǎn)讓的財產(chǎn)權(quán)”，企業(yè)在和受傷員工談賠償事宜時，可以讓員工將意外傷害保險金給付請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給公司并協(xié)助公司辦理理賠事務(wù)。

根據(jù)以上團(tuán)體意外險的保障范圍和特點，企業(yè)用團(tuán)體意外傷害保險，降低企業(yè)用工風(fēng)險，是要運用意外傷害保險金可轉(zhuǎn)讓的法律特性，通過簽署轉(zhuǎn)讓協(xié)議的方式，方可實現(xiàn)企業(yè)風(fēng)險控制的目的。

寫在最后

看完今天的文章，你對團(tuán)體意外險是不是有了更深入的了解，如果覺得文章有用，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給身邊的親朋好友喲。

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