每個買保險的朋友，都會擔心將來萬一出險了，不能順利理賠。

在理賠協(xié)助這塊，多保魚也是一直都在用心做，前后幫助了不少粉絲順利拿到賠償款。

最近遇到一個案例，理賠經(jīng)過可謂是驚心動魄，先是拒賠，然后又順利理賠。

但實際上，她買保險不過才8個月，花6000塊就賠了67萬！

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2019年9月，33歲的韓女士在保魚君的建議下，給自己投保了一份光大永明人壽的超級瑪麗旗艦版plus。

保額50萬，年交保費5885元。

可誰也沒想到，僅僅8個月后，這份保險就派上了用場。

2020年5月，韓女士去醫(yī)院體檢，被告知說檢查結(jié)果有異常，確認是腹主動脈瘤，需要進行開腹主動脈置換手術(shù)。

這讓她一下就懵了：自己還那么年輕啊，怎么就跟“瘤”沾上關(guān)系了呢？

回家后，她想起了去年買的那份重疾險，于是聯(lián)系上多保魚，開始咨詢理賠的事。

我們的理賠售后人員先是幫她分析了病情，確定是可以賠的，便指導(dǎo)她報案。

8月初，韓女士正式向光大永明報案申請理賠，沒想到后面的結(jié)果卻讓人大跌眼鏡。

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保險公司在對韓女士的調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)她有病歷中記錄著“20余年前有過脊柱側(cè)彎矯正術(shù)”、“胸廓畸形”。

這一點，她在投保時并未如實告知，所以保險公司認為應(yīng)該拒賠。

韓女士覺得很委屈：那都是小時候得的病了啊，而且早就已經(jīng)治好了，以為不會有影響呢，所以投保時就沒就說。

我們的理賠人員趕緊跟保險公司聯(lián)系，想了解到更詳細的情況。

保險公司表示，韓女士的病例既往病史中提到了“胸廓畸形”和“脊柱側(cè)彎”兩項，并且還做過手術(shù)。

而產(chǎn)品的健康告知第4條中，明確提到了“是否有五官、脊柱、胸廓、四肢、手足畸形、缺損或殘疾”，但韓女士在投保時都填了“否”，屬于不如實告知，拒賠合情合理。

這一說法，外行人可能會被嚇著，但站在專業(yè)的角度來看，其實是有不嚴謹?shù)牡胤降摹?/span>

于是接下來，我們開始陪同韓女士，跟保險公司展開了”拉鋸大戰(zhàn)“。

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我們反駁的理由主要有3個：

1、保險公司提到的那條健康告知本身就存在異議，現(xiàn)在有還是之前有？里面并沒說清。

2、韓女士的胸廓畸形早就已經(jīng)矯正治愈，本身就不影響投保，所以現(xiàn)在更不應(yīng)該作為拒賠的理由。

3、脊柱側(cè)彎和腹主動脈瘤沒啥關(guān)系，現(xiàn)在的出險跟既往癥無關(guān)。

有了這番爭取后，事情好像有點轉(zhuǎn)機，保險公司開始了第二次的理賠審核，但要求韓女士提供脊柱側(cè)彎的病例。

這可又讓她犯了難：都是20多年前的病了，這會上哪去找病例呢？

我們的理賠人員趕緊又給她支招，既然出險疾病跟既往癥無關(guān)，那完全有理解拒絕提供病例。

就這樣，韓女士開始焦急等待保險公司的回復(fù)。

還記得她說，當時每天都要查好幾次理賠狀態(tài)，就盼望著動態(tài)能從“理賠正在進行中”變成“理賠完成”。

說實話，她焦慮，我們的心里也一樣著急，有時候希望大家買的保單永不出險，但真遇到事了，我們也想幫每一個家庭，都順利拿到這筆“救命錢”。

終于在8月21號，我們收到了韓女士發(fā)來的消息，她說保險公司已經(jīng)同意不提供其他信息了，并且會盡快通知理賠款的到賬時間。

這可把我們高興壞了，那么久的努力總算沒白費，有了這筆錢，韓女士接下來也能安心接受治療了。

后來的理賠款到賬也確實快，8月底，她就收到了光大永明人壽的理賠轉(zhuǎn)賬，共計67.5萬元。

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這個理賠案件，過程算是有點曲折，但好在結(jié)果并不壞。

同樣作為買保險的人，里面有3個關(guān)鍵點，是很值得我們注意的。

4.1 重癥和輕癥，有時只是一字之差

在跟韓女士的溝通過程中，有個點讓我印象很深，當時她被確證腹主動脈瘤后，自己也回去翻看了保險合同，想看看到底能賠多少。

所以她一上來就跟我說，她這病情只能算輕癥，賠的并不多。

我說不對呀，你這已經(jīng)進行的開腹手術(shù)了，絕對是算重癥。

而且【超級瑪麗旗艦版plus】有約定，前15年首次確證重疾，可以額外賠付35%保額，也就是說韓女士買了50萬，那她最后是可以拿到67.5萬的。

這一塊，普通人看條款確實容易出岔子，因為里面的描述太細致了：

• 主動脈手術(shù)輕癥狀態(tài)的疾病描述：

• 重癥狀態(tài)的相關(guān)描述：

你看，就相差了“開腹”2個字，但對疾病的判斷結(jié)果，卻是大不一樣了。

4.2 既往癥，到底能不能賠？

保魚君常跟大家強調(diào)健康告知的重要性，因為在身體有異樣下投保而不如實告知的話，將來理賠是很容易扯皮的。

但通過今天的案例，你們有沒有發(fā)現(xiàn)一個很關(guān)鍵的點，那就是實際能不能賠，也要看出險的疾病跟既往癥有沒有關(guān)系。

如果既往癥與保險事故無關(guān)，那保險公司是不能以此拒賠的。

4.3 保險理賠并不難

很多朋友擔心保險不能賠，都是被身邊的人嚇唬多了。

但保險理賠說到底，就是一種依照合同進行的履約行為，只要符合條款中的賠付條件，那是一定可以拿到賠償款的，就像韓女士一樣。

整個過程中，她從報案到實際拿到理賠款，差不多1個月的時間，看起來是有點長，但這里面經(jīng)歷了2次理賠審核，而且保險公司一直在等待韓女士提供脊柱側(cè)彎的病例。

如果沒有這一茬，理賠時間應(yīng)該是可以快很多的。

還是那句話，沒有一家保險公司是靠“拒賠”來掙錢的。

大部分的拒賠案例，都是保險公司和消費者之間因信息不對稱、認知不對等，所以很容易產(chǎn)生誤會。

既然是誤會，那就一定有辦法解決的。

如果理賠出現(xiàn)問題了，也可以選擇協(xié)商、仲裁、訴訟和向保監(jiān)會投訴，更何況還有保魚君給大家支招呢！

理賠的道路可能會很曲折，但多保魚的專業(yè)服務(wù)始終伴你左右。