一說到保險理賠，很多人都會想到“理賠難”，甚至有人吐槽：保險就兩個“不賠”——這也不賠、那也不賠，但真的如此嗎？業(yè)內(nèi)人士稱，目前保險公司理賠率都很高的，如果有一些保險沒有獲得理賠，肯定是報案沒達(dá)到理賠的要求，比如說帶病投保、得的病沒有達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)等。

近日，新京報記者整理了22家人身險公司自愿披露的2019年半年理賠數(shù)據(jù)，其中有13家險企公布了上半年理賠獲賠率的情況。

數(shù)據(jù)顯示，這13家險企上半年理賠獲賠率/個人業(yè)務(wù)理賠獲賠率均在97%以上，也就是說，100件被受理的理賠案件中，至少有97件能夠獲得理賠。這其中，不少險企的理賠獲賠率甚至在99%以上，例如天安人壽的理賠獲賠率就達(dá)到99.3%、吉祥人壽的獲賠率也達(dá)99.27%，這些數(shù)據(jù)的披露，有助于打破消費(fèi)者對保險理賠的“偏見”。

中國人壽上半年賠付近222億元，賠付金額最高

據(jù)新京報記者不完全統(tǒng)計(jì)，共有中意人壽、富德生命人壽等15家險企披露了上半年理賠賠付件數(shù)，總計(jì)945.89萬件。同時，還有華夏人壽、陽光人壽等21家險企披露了上半年賠付金額，合計(jì)約551.55億元。

不管從理賠賠付件數(shù)還是總賠付金額來看，“壽險一哥”中國人壽都遠(yuǎn)超出其他險企，位居前列。數(shù)據(jù)顯示，上半年中國人壽賠付件數(shù)達(dá)798萬件，同比增長27%，賠付金額近222億元，同比增長14%，平均每天賠付超過1.2億元。

另一家大型險企——平安人壽上半年總計(jì)賠付金額也突破150億元。其中，重疾賠付68億元、醫(yī)療賠付54.2億元、身故及傷殘分別賠付30.8億元及4億元。此外，太保壽險上半年賠付金額也超過了50億元，達(dá)78億元。

從理賠時效性來看，大多數(shù)險企從消費(fèi)者申請理賠到錢到賬，一般都在1天到2天之間，一些險企的理賠時效性甚至低于1天，例如中國人壽理賠時效平均僅0.58天。

從大額理賠來看，不少出險保單上半年的理賠金額在百萬元以上，中國人壽、合眾人壽、愛心人壽、陽光人壽、太保壽險等上半年均出現(xiàn)了超百萬元的大額理賠案例，大額理賠的事由，多數(shù)是意外身故或因病身故。

多家險企獲賠率超97%，為何有些案件不賠？

上半年披露了理賠獲賠率數(shù)據(jù)的13家險企，理賠獲賠率/個人業(yè)務(wù)理賠獲賠率均在97%以上。其中，成立僅一年多的北京人壽個險獲賠率高達(dá)100%，同樣“年輕”的海保人壽，上半年的理賠獲賠率也為100%。

一些大型險企如中國人壽，上半年的理賠獲賠率為99.38%，太保壽險上半年個人業(yè)務(wù)理賠獲賠率大于99%，此外，還有9家險企上半年的獲賠率在98%以上，只有華夏人壽、前海人壽上半年的獲賠率略低一些，但也分別達(dá)97.45%、97.06%。

一位中大型壽險公司資深保險代理人王猛（化名）對新京報記者說，“我簽的客戶，報案的話，基本上都會理賠的，只要按照公司規(guī)定來，如實(shí)告知，到最后都能賠付。現(xiàn)在保險公司理賠率都很高的，如果有一些報案沒有獲得理賠，肯定是報案沒達(dá)到理賠的要求，比如說帶病投保、得的病沒有達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)等。”

北京聯(lián)合大學(xué)管理學(xué)院金融系教師楊澤云也對新京報記者表示，出現(xiàn)保險公司不賠償?shù)那闆r，主要是消費(fèi)者投保時未履行如實(shí)告知義務(wù)，如帶病投保、重大疾病保險中未如實(shí)告知以往病史等。其次是不屬于保險責(zé)任的狀況，如醫(yī)療保險中的醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用等。

醫(yī)療險出險率最高，占總次數(shù)70%以上

不少險企在半年理賠報告中還詳細(xì)分析了理賠案例和數(shù)據(jù)。從理賠金額來看，不少險企的重疾理賠金額占比最高，例如信美人壽，其重疾出險金額就占了總金額的89.45%。這并非個例，在太保壽險、華夏人壽、陽光人壽等險企披露的詳細(xì)數(shù)據(jù)中，重疾賠付金額均在所有出險事由賠付金額之首。

從理賠件數(shù)來看，醫(yī)療類案件偏多，天安人壽、中英人壽、合眾人壽、中意人壽等多家險企的醫(yī)療（險）理賠次數(shù)，占總次數(shù)的比例均在70%以上，占絕對比例。

總而言之，無論是從理賠金額占比還是理賠次數(shù)占比來看，個人因疾病而發(fā)生理賠的情況，是比較常見的。這提醒普通消費(fèi)者，在購買保險時，買一些具有醫(yī)療報銷或重疾賠付功能的保險“更容易用得上”，例如醫(yī)療險、重疾險等。

不過，記者也注意到，從理賠件均金額來看，還是比較低的，例如中英人壽公布的數(shù)據(jù)就顯示，所有案件的平均賠付金額約為11.57萬元，其中，賠付額在20萬元以下的，占比合計(jì)高達(dá)81.9%，而賠付金額在50萬以上的案件僅占比0.5%。

泰康人壽在其半年理賠報告披露，惡性腫瘤件均賠款7.9萬元，但惡性腫瘤治療康復(fù)費(fèi)用平均額度需12萬-50萬元；心臟病件均賠款6.6萬元，但急性心肌梗死治療康復(fù)費(fèi)用平均額度需10萬-30萬元；腦血管疾病件均賠款5.7萬元，但腦中風(fēng)后遺癥治療康復(fù)費(fèi)用平均額度需10萬-40萬元。

因此，普通消費(fèi)者在預(yù)算充足的條件下，購買重疾險等產(chǎn)品時，可以適當(dāng)提高保額，以更多地覆蓋患病后治療費(fèi)用不足的風(fēng)險。

甲狀腺癌成險企出險的重點(diǎn)疾病

從險企披露的理賠半年報中還可以發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤是重疾險或者醫(yī)療險出險的一大原因。而甲狀腺癌又是惡性腫瘤里最常出險的病種。

從數(shù)據(jù)來看，合眾人壽、同方全球人壽、陸家嘴國泰、北京人壽、信美人壽等多家險企，其出險理賠的癌癥中，排名首位的是甲狀腺癌。例如同方全球人壽，其理賠報告中的高發(fā)癌癥TOP5里，無論是男性還是女性，甲狀腺癌都排名第一位，其中男性38件，女性則高達(dá)135件。

據(jù)悉，甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，但治愈率也較高。在今年5月24日召開的“2019甲狀腺與頭頸部腫瘤綜合治療論壇”上，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，對該院近10年診治的26984例甲狀腺癌患者長期隨訪，5年生存率達(dá)98.35%。

在賠付率高的大背景下，關(guān)于是否要將早期甲狀腺癌在重疾險中除外或列為輕癥責(zé)任，則成為今年監(jiān)管開展中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表修訂工作的熱點(diǎn)話題之一。

按照現(xiàn)行規(guī)則，甲狀腺癌是惡性腫瘤的一種，而惡性腫瘤則是保險公司重大疾病保險的必保疾病之一，因此一般情況下，被保險人得了甲狀腺癌，都會獲得重疾險的賠付，由于發(fā)病率高，保險公司出險率自然也就高了。

一位資深保險產(chǎn)品經(jīng)理對新京報記者坦言：“甲狀腺癌的理賠概率比較高，對于保險公司來說，出險風(fēng)險高，如果將甲狀腺癌剔除出重疾賠付范圍或列為輕癥責(zé)任，那么重疾險還將有不少降價空間。需要擔(dān)心的是，若相關(guān)的條款真的實(shí)施，可能會出現(xiàn)消費(fèi)者不理解，或者保險銷售以此炒作，誤導(dǎo)消費(fèi)者等現(xiàn)象。”

確實(shí)有不少消費(fèi)者對此表示不理解：“如果連癌癥都不賠錢，那我還買保險干嘛？”由此來看，甲狀腺癌最終是否會被列為輕癥等，還需要監(jiān)管層討論后定奪。