特征

1.數(shù)量性。健康保險統(tǒng)計是研究健康保險業(yè)務發(fā)展中的各種數(shù)量表現(xiàn)，包括數(shù)量現(xiàn)象的多少，數(shù)量現(xiàn)象之間的關(guān)系，以及數(shù)量現(xiàn)象質(zhì)與量互變的界限等，比如醫(yī)療保險中，投保量的多少、投保量與賠付量之間的關(guān)系，保單數(shù)量達到多少才會發(fā)生保單質(zhì)量總體的變化等。

2.全面性。健康保險統(tǒng)計研究的是大量數(shù)量現(xiàn)象，是全面的數(shù)量，而不是只有少數(shù)的局部的數(shù)量現(xiàn)象。通過對全面的數(shù)量現(xiàn)象的研究，反映出一定范圍內(nèi)健康保險的規(guī)模和結(jié)構(gòu)、業(yè)務發(fā)展速度以及效益與效率等指標，從中找出所蘊含的規(guī)律性。

3.時間性。健康保險統(tǒng)計研究的是一定時間期間范圍的數(shù)量現(xiàn)象。這個時間期間可以是1年、1個月，也可以是更長的時間期問?？梢苑从衬骋惶囟〞r點健康保險的現(xiàn)狀，也可以反映一個特定時期內(nèi)健康保險的動態(tài)。

4.質(zhì)與量的辯證統(tǒng)一性。健康保險統(tǒng)計研究的是健康保險業(yè)務發(fā)展中的數(shù)量現(xiàn)象，這種數(shù)量現(xiàn)象不但反映了健康保險本身的情況，透過這些數(shù)量現(xiàn)象也反映出了其他有關(guān)的方方面面，比如醫(yī)療服務、醫(yī)療制度、社會保障等，因此健康保險體現(xiàn)出它的辯證統(tǒng)一性;健康保險統(tǒng)計反映了健康保險業(yè)務發(fā)展中的諸多數(shù)量特征，同時通過對這些數(shù)量現(xiàn)象的分析，也反映出健康保險業(yè)務發(fā)展中的一些質(zhì)量特性，比如健康保險某些險種的承保質(zhì)量、險種條款擬定的合理性等，因此健康保險統(tǒng)計具有數(shù)量與質(zhì)量的辯證統(tǒng)一性。

在人險的地位

我國保險業(yè)實行的是分業(yè)經(jīng)營、分業(yè)監(jiān)管的制度，也就是人壽保險公司只能經(jīng)營人身保險業(yè)務，財產(chǎn)保險公司只能經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務?！侗ｋU法》第九十二條規(guī)定:"同一保險人不得同時兼營財產(chǎn)保險業(yè)務和人身保險業(yè)務"。人身保險分為人壽保險、意外傷害保險和健康保險等幾類;健康保險又分成疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等幾小類。在這些健康保險種類中，保險金的給付往往具有補償性質(zhì)或定額給付性。如疾病保險、醫(yī)療保險補償?shù)氖潜槐ｋU人在疾病治療中支付的醫(yī)療費用或護理費用，具有損失補償性;或者是定額給付因疾病住院的住院津貼以及因疾病喪失收入能力而發(fā)生的收入損失的定額失能補貼，因此健康保險的性質(zhì)與一般人壽保險有很大不同，而且短期健康保險往往期限較短，也與長期性的人壽保險有很大不同，所以，《保險法》在第九十二條同時又規(guī)定:"經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務的保險公司經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務和意外傷害保險業(yè)務。"

在實務險地位

健康保險業(yè)務中的數(shù)量現(xiàn)象是健康保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源的最主要渠道。通過對采集來的健康保險業(yè)務數(shù)據(jù)和其他資料的綜合、歸納、分析等相應統(tǒng)計手段，形成能客觀反映各種數(shù)量現(xiàn)象之間本質(zhì)的關(guān)系、體現(xiàn)健康保險發(fā)展規(guī)律和趨勢的各種類別的統(tǒng)計報告，可以作為保險監(jiān)管機構(gòu)對保險行業(yè)風險監(jiān)控和償付能力監(jiān)管的重要參考依據(jù)。這些統(tǒng)計報告同時又為健康保險實務的進一步完善提供依據(jù)。因此，健康保險統(tǒng)計對于設計保險實務流程、改善實務以及具體實務操作具有舉足輕重的地位。

毫無疑問，保險公司在研發(fā)新的健康保險產(chǎn)品的時候，必須以過去年度或有關(guān)產(chǎn)品的統(tǒng)計信息作為研發(fā)的數(shù)據(jù)基礎和科學依據(jù)。

在產(chǎn)品銷售推廣階段，確立產(chǎn)品的細分市場、目標顧客和宣傳產(chǎn)品都要有數(shù)據(jù)做依托，銷售渠道的選擇也同樣離不開統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息的支持。

實務流程的核保階段是健康保險承保工作中最重要的環(huán)節(jié)。核保的目的是避免危險的逆選擇，實現(xiàn)保險公司有效益地發(fā)展。由于被保險人的年齡、性別、工作性質(zhì)、嗜好、身體狀況等各不相同，患病或者發(fā)生意外傷害的概率是很不相同的，因此保險理賠的概率也會有很大不同。對保險公司而言，承保不同的被保險人所承擔的風險是不同的，核保的目的就是通過對被保險人的身體狀況、職業(yè)、經(jīng)濟能力、投保動機等因素做風險程度的評估和分類，并對不同類型、組別的被保險人決定是否承保及確定適當承保條件，使保險公司承擔的不同群體的實際風險發(fā)生概率維持在精算所預定的范圍之內(nèi)。所有這些都必須有科學依據(jù)，這些依據(jù)中非常重要的內(nèi)容，就是健康保險統(tǒng)計工作通過對相關(guān)數(shù)據(jù)的采集、綜合、分析所得出的結(jié)論，以統(tǒng)計分析結(jié)論為依據(jù)，采用相應的核保技術(shù)和手段，以確保保險公司的健康經(jīng)營。

健康保險理賠核賠階段是兌現(xiàn)保險公司承諾，對被保險人發(fā)生保單約定的保險事故支付賠款，為被保險人提供經(jīng)濟補償，實現(xiàn)被保險人購買健康保險產(chǎn)品的初衷，是保險職能的具體體現(xiàn)，也是客戶購買保險的根本目的。對保險公司而言，理賠階段也是健康保險風險控制的最后環(huán)節(jié)，它能夠在保險公司經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)都能起到檢驗與促進的作用。健康保險理賠除了必須按照合同的約定切實遵循保險理賠原則，還要做大量的調(diào)查工作。這些具體的理賠調(diào)查，就包含有保險統(tǒng)計的內(nèi)容，一方面要依據(jù)相關(guān)的統(tǒng)計分析資料對被保險人的索賠申請進行分析判斷，排除其欺詐和不實因素，還要對調(diào)查得來的新的數(shù)量現(xiàn)象進行綜合整理和統(tǒng)計分析，以確定最終的理賠數(shù)額。所有理賠核賠的過程形成新的數(shù)據(jù)信息，成為統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息新的來源。

在健康保險實務中還有一些風險防范措施，如規(guī)定被保險人的就診醫(yī)院，設立保單觀察期、確定保單免賠額度或免責期限、設立保險公司與保戶共同分擔保單責任的比例等，這些措施的采用無不需要以往統(tǒng)計數(shù)據(jù)、統(tǒng)計信息和分析等健康保險統(tǒng)計工作的成果做依據(jù)。

健康保險統(tǒng)計還為推動健康保險優(yōu)良服務提供統(tǒng)計支持。在健康保險的客戶服務中，服務項目的推出、服務手段的采用、服務設施的建立都要依據(jù)以往的統(tǒng)計資料，在服務中形成的數(shù)據(jù)資料為進一步改善健康保險實務流程提供定量依據(jù)。

作用

(一)對健康保險業(yè)務的作用

1.健康保險統(tǒng)計可以為健康保險管理政策的制定提供依據(jù)。統(tǒng)計分析是統(tǒng)計工作中的重點，它主要是利用已掌握的統(tǒng)計資源，通過數(shù)據(jù)的對比分析、分組分析、綜合指標分析、數(shù)據(jù)平衡分析等分析方法，深入地對健康保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析和研究，為科學制定健康保險的管理提供對策和方案。

從健康保險統(tǒng)計的全過程來看，通過統(tǒng)計報表制度、調(diào)查和初步取得的統(tǒng)計資料，可以對各類健康保險的承保情況、理賠情況等資料進行由表及里、由此及彼的分析研究，對數(shù)字之間的深層關(guān)系進行分析，找出健康保險發(fā)展規(guī)律，為制定、完善健康保險管理政策和指導今后的工作提供依據(jù)。例如，通過本期與上期統(tǒng)計指標的對比，分析健康保險管理費用的構(gòu)成是否合理，理賠款的升降幅度、保單數(shù)量和保險費收入是否達到計劃要求等，來評價健康保險工作質(zhì)量和效果。

在健康保險工作中，統(tǒng)計分析也是人們了解健康保險的重要窗口。在健康保險業(yè)務不斷發(fā)展的情況下，健康保險業(yè)務品種層出不窮，相關(guān)領(lǐng)導部門和管理者很難僅憑個人經(jīng)驗準確把握復雜多變的局面，從而做出正確、科學的決策。在這種情況下，健康保險統(tǒng)計分析的優(yōu)勢隨之顯現(xiàn)，它可以把數(shù)據(jù)、情況、問題、建議等情況融為一體，既有定量分析，又有定性分析，能更集中、更系統(tǒng)、更清楚地反映事物客觀實際，便于閱讀、理解和利用，從而為監(jiān)管機構(gòu)以及相關(guān)管理者的管理決策提供科學依據(jù)。

2.健康保險統(tǒng)計是健康保險業(yè)務發(fā)展的主要信息來源。統(tǒng)計調(diào)查是統(tǒng)計工作中的一項重要手段，它關(guān)系到統(tǒng)計數(shù)據(jù)的采集質(zhì)量，也決定著統(tǒng)計工作效率。通過統(tǒng)計調(diào)查而采集來的保險統(tǒng)計信息要通過不同方式向不同對象發(fā)布。不同的統(tǒng)計信息內(nèi)容，有的要向監(jiān)管機構(gòu)發(fā)布，是監(jiān)管機構(gòu)了解健康保險業(yè)務發(fā)展的重要渠道，作為監(jiān)管機構(gòu)進行風險管控的有關(guān)依據(jù);有的要向政府機關(guān)發(fā)布和報告，是政府全面了解健康保險業(yè)務發(fā)展情況的基本形式，作為政府有關(guān)部門制定相應社會政策的一個參考;有的要向社會發(fā)布，是社會公眾了解健康保險發(fā)展的渠道，便于人們對健康保險業(yè)務發(fā)展的了解，是人們購買健康保險商品的一個參照指標。

3.健康保險統(tǒng)計是健康保險探索發(fā)展中發(fā)現(xiàn)數(shù)量界限的主要手段。健康保險統(tǒng)計指標體系包括的內(nèi)容很多，有多種分類方法，如用于日常統(tǒng)計工作的常用統(tǒng)計指標;用于對業(yè)務運行情況進行評價的評價指標;用于對社會效益進行評估的評估指標;用于對健康保險運行進行預測分析的預警指標等。這些指標都可以從各項統(tǒng)計信息所反映的它們之間的數(shù)量關(guān)系反映出來，可以從中發(fā)現(xiàn)業(yè)務發(fā)展中的數(shù)量界限。比如，某項健康保險業(yè)務保險費的收入與理賠款之間的相互關(guān)系，可以反映出該項業(yè)務的盈虧點。

4.健康保險統(tǒng)計還是探索健康保險發(fā)展理論研究資料的來源。保險理論研究需要大量的數(shù)據(jù)資料和各類統(tǒng)計信息，為觀點提供佐證和依據(jù)。健康保險要健康穩(wěn)定發(fā)展，離不開理論研究，而搜集資料是保險理論研究工作非常重要的一個環(huán)節(jié)。充足的資料可以為理論研究中相關(guān)觀點的提出提供有力支持。在需要搜集的各種資料中，統(tǒng)計資料是其中極其重要的部分。統(tǒng)計資料所提供的數(shù)據(jù)以及數(shù)量現(xiàn)象之間的相互關(guān)系，可以清晰地表達研究的意圖和目的，因此健康保險統(tǒng)計資料是一個重要的資料源泉，對探索健康保險的發(fā)展有著重要的意義。

(二)對整個保險業(yè)務的作用

健康保險是介于人身保險與財產(chǎn)保險之間的一個保險業(yè)務門類，它具有人身保險的某些特性，比如它承保的對象是人不是物，不是財產(chǎn)，也不是責任;它承保的風險是由于人的疾病帶來的財產(chǎn)損失、費用支出的增加或既有收入的減少;但它同時還具有財產(chǎn)保險的某些特性，LL女i:i它補償?shù)氖怯捎谌藗円蚣膊∷С龅尼t(yī)療費用、康復費用，或由于疾病而減少的既有收入，因此它具有如財產(chǎn)保險那樣的補償性質(zhì)。健康保險統(tǒng)計所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)、統(tǒng)計資料、統(tǒng)計分析和統(tǒng)計報告，對于同樣是以人身作為保險標的的人身保險和對于具有補償性質(zhì)的財產(chǎn)保險都具有很重要的參考意義;健康保險統(tǒng)計對于意外傷害保險的作用更是不言而喻，因為在人身意外傷害保險中，承保的風險是人們受到外來的、突然發(fā)生的意外事件對人體的傷害，雖然它的補償是定額的，但人身傷害事件引發(fā)的身體傷害，同樣需要治療和康復，而這些治療、康復費用的補償，與健康保險有重合的地方，所以健康保險統(tǒng)計的數(shù)據(jù)、資料、分析和報告對意外傷害保險具有重要的借鑒意義。

(三)對經(jīng)濟社會發(fā)展的作用

統(tǒng)計工作是健康保險的一項重要工作，它通過統(tǒng)計指標體系、統(tǒng)計調(diào)查、統(tǒng)計分析來向各級健康保險監(jiān)管機構(gòu)傳遞正確的健康保險發(fā)展信息，同時還能真實準確地反映社會醫(yī)療事業(yè)發(fā)展情況，對完善社會保障體系建設，構(gòu)建和諧的社會醫(yī)療保障制度具有現(xiàn)實意義。

1.健康保險統(tǒng)計所反映出來的數(shù)據(jù)、信息、資料和所形成的統(tǒng)計分析、統(tǒng)計報告等信息，依據(jù)其統(tǒng)計信息所涵蓋的范圍，能夠準確地反映一個地區(qū)乃至整個國家，整體人群的健康狀況，疾病發(fā)生的規(guī)律，以及防病治病的實際費用狀況，為國家和地方各級政府制定切合實際的醫(yī)療衛(wèi)生政策，建立社會醫(yī)療保障制度，提供翔實的經(jīng)驗數(shù)據(jù)。

2.通過健康保險統(tǒng)計的一些指標，比如對某些疾病發(fā)生狀況的統(tǒng)計信息，可以從一個方面反映社會人群某些疾病發(fā)生狀況，對地方各級醫(yī)療衛(wèi)生部門出臺相應的防病治病的措施有重要的參考價值。

3.健康保險統(tǒng)計中關(guān)于理賠的統(tǒng)計資料反映出來的參保人員因醫(yī)療保險賠款的總費用及增長情況，醫(yī)療費用的支付結(jié)構(gòu)，各類別醫(yī)療費用分布狀況，人均醫(yī)療費用和人均賠款等信息資料，政府部門可以用來評價相關(guān)地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療部門技術(shù)能力和服務水平，以進一步改善醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益和社會效益。

4.健康保險提供的產(chǎn)品十分豐富，保障程度較高。健康保險產(chǎn)品不僅包括醫(yī)療費用補償型、住院津貼型、疾病保險產(chǎn)品、失能收入損失保險和長期護理保險等風險保障產(chǎn)品，還具有健康管理服務功能，通過降低患病率或減輕患病程度來減少整個社會對醫(yī)療資源的消費，提高社會人群的健康水平。因此，健康保險統(tǒng)計信息十分完備，數(shù)量較大，統(tǒng)計數(shù)據(jù)類別齊全，經(jīng)濟和社會管理部門都可以從健康保險統(tǒng)計信息資料中找到有重要參考意義的數(shù)據(jù)資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟社會運行中存在的問題，改進工作。比如社會醫(yī)療衛(wèi)生部門可以從健康保險統(tǒng)計信息中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行中出現(xiàn)的問題，及時解決，不斷提高對醫(yī)療保衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展形勢的監(jiān)測預警水平，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。

區(qū)別保險統(tǒng)計

保險統(tǒng)計與健康保險統(tǒng)計

保險統(tǒng)計是一個總的概念，它包含了保險市場和保險行業(yè)發(fā)展各類要素的統(tǒng)計，還包含了保險各類別業(yè)務統(tǒng)計的總和。它從上述各個方面搜集、整理、分析、解釋保險市場和行業(yè)發(fā)展、保險各類別業(yè)務發(fā)展過程中的數(shù)據(jù)資料，以揭示其數(shù)量運動的規(guī)律性，從而為保險市場的發(fā)展提供數(shù)量方面的依據(jù)。在日常工作中，人們也把這一過程中所涉及的數(shù)據(jù)資料稱為保險統(tǒng)計，也常常把搜集、整理、分析、解釋這些數(shù)據(jù)所使用的方法稱為保險統(tǒng)計。因此保險統(tǒng)計具有統(tǒng)計資料、統(tǒng)計方法、統(tǒng)計分析過程三種含義。

保險統(tǒng)計有三個特點:

1.保險統(tǒng)計研究的是數(shù)量表現(xiàn)。在保險業(yè)務活動中，許多現(xiàn)象都可以用數(shù)值來表現(xiàn)，如火災賠款支出、保險費收入、某個險種的損失率、保險企業(yè)開發(fā)某險種的成本支出、保險企業(yè)的利潤、人壽保險的年齡分組、出險標的占全部標的的比重等。這些數(shù)量表現(xiàn)正是保險統(tǒng)計賴以揭示數(shù)量規(guī)律的基礎。

2.保險統(tǒng)計研究的是數(shù)量差異性表現(xiàn)。由于客觀世界的復雜性和偶然性因素的作用，數(shù)量現(xiàn)象呈現(xiàn)出差異性，使人們不能一下子認識到現(xiàn)象的本質(zhì)。如，某險種各個月份承保的數(shù)量不同;人壽保險中各個年齡組賠款數(shù)量的不同;承保車輛的使用年限不相同;航行中的船舶所遭遇的風險不同;保險資金運用中資金所遭遇的風險和利潤的不同等。由于現(xiàn)象間數(shù)量表現(xiàn)的差異性和不確定性，需要保險統(tǒng)計采取特有的方法描述其數(shù)量差異的本質(zhì)，揭示這些不確定性現(xiàn)象的規(guī)律。因此數(shù)量現(xiàn)象的差異性是保險統(tǒng)計的前提。

3.保險統(tǒng)計研究的是大量數(shù)量的差異性表現(xiàn)。保險統(tǒng)計從單個數(shù)量現(xiàn)象著眼，但不在于僅僅關(guān)注于單個的數(shù)量現(xiàn)象，其目的在于描述和揭示由大量單個現(xiàn)象所構(gòu)成的總體數(shù)量規(guī)律，概括這種由大量數(shù)量現(xiàn)象所揭示的數(shù)量差異性的穩(wěn)定性。比如，火災的發(fā)生在某個企業(yè)具有偶然性，但通過大量差異性數(shù)量的統(tǒng)計分析，就可以發(fā)現(xiàn)火災發(fā)生的頻率在某個地區(qū)就有一個穩(wěn)定的比率。再比如，某險種的損失率在各個不同年份并不相同，但通過對一定數(shù)量年份的統(tǒng)計分析就會發(fā)現(xiàn)，它的損失率有一個相對穩(wěn)定的比率。因此可以說，保險統(tǒng)計是從個體現(xiàn)象的數(shù)量表現(xiàn)人手，進而上升到對總體現(xiàn)象數(shù)量特征的認識的活動。健康保險是保險統(tǒng)計在保險的一個險種類別的具體運用。因此它具備了保險統(tǒng)計的一般性意義和特征，還具有健康保險特有的特征。保險統(tǒng)計與健康保險統(tǒng)計的關(guān)系是一般和具體、總體與個體的關(guān)系。