法規(guī)頒布

成都市人民政府關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》的通知

金融保險

成府發(fā)〔2009〕51號

四川省成都市人民政府

2009-11-13[1]

法規(guī)內(nèi)容

各區(qū)（市）縣政府，市政府各部門：

《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年十一月十三日

成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法　

第一條（目的依據(jù)）

為進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，擴大醫(yī)療保險制度受益面，切實滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省勞動保障廳、省財政廳《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（川勞社發(fā)〔2009〕22號），省衛(wèi)生廳《關(guān)于進一步推進新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕425號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）暫行辦法。

第二條（基本原則）

按照廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，形成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔(dān)門診費用的機制，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。

第三條（適用對象）

（一）成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員；　

（二）成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

第四條（資金渠道）

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付；

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員不再享受門診定額補助。

第五條（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險將病情常見、費用較高、治療周期長的多發(fā)病、慢性病、常見病、重特大疾病等19大類疾病的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種、報銷標準按《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號）執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診費用在定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算。應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由參保人員現(xiàn)金支付。

第六條（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）

（一）支付范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用：

1.診療項目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白b超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿。

2.符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品。

（二）服務(wù)機構(gòu)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)按戶籍所在地或居住地在全市定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含公立和民營）范圍內(nèi)選擇一家作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，一年內(nèi)不得變更。

（三）支付標準。參保人員在選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本條第一款、第二款規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金按30％的比例支付，一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的門診醫(yī)療費累計不超過200元。

（四）結(jié)算管理。定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按門診統(tǒng)籌的管理要求，建立門診醫(yī)療費用實時結(jié)算報銷系統(tǒng)。參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由個人負擔(dān)的部分，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化水平不能滿足門診統(tǒng)籌管理需要前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按總額控制、定額包干、人頭付費相結(jié)合的方式進行費用結(jié)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。

第七條（定點醫(yī)療機構(gòu)管理）

勞動保障和衛(wèi)生部門根據(jù)門診就醫(yī)特點，建立對開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)管理考核機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診服務(wù)管理協(xié)議。

第八條（個人違規(guī)責(zé)任）

參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中報銷的醫(yī)療費用，由勞動保障部門按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；

（二）偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統(tǒng)籌的；

（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報或冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險待遇的；

（四）其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第九條（定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責(zé)任）

定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中套取的費用，由勞動保障部門責(zé)令整改，按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；情節(jié)嚴重的，由勞動保障部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格并在新聞媒體上予以曝光；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未按規(guī)定查驗身份證明、社會保險卡，導(dǎo)致他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；

（二）經(jīng)核實《門診病歷》上無記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的；

（三）采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。

第十條（勞動保障部門和經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)責(zé)任）

勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十一條（部門職責(zé)）

市勞動保障部門負責(zé)全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算。

市財政部門負責(zé)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理。

市衛(wèi)生部門負責(zé)加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)建設(shè)，強化對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督與管理工作，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心的考核激勵機制。

市級食品藥品監(jiān)管、審計、監(jiān)察、物價、信息等相關(guān)部門要按照各自職責(zé)，協(xié)調(diào)配合，共同做好門診統(tǒng)籌的相關(guān)工作。

第十二條（政策調(diào)整）

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付范圍和標準以及服務(wù)機構(gòu)，由市勞動保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第十三條（解釋機關(guān)）

本辦法具體實施中的問題由市勞動保障局負責(zé)解釋。

第十四條（施行時間）

本辦法自2010年4月1日起施行。[2]