制度框架

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架包括六個部分：

一是建立合理負(fù)擔(dān)的共同繳費(fèi)機(jī)制

基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和個人共同繳納，體現(xiàn)國家社會保險的強(qiáng)制特征和權(quán)力與義務(wù)的統(tǒng)一。醫(yī)療保險費(fèi)由單位和個人共同繳納，不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個人自我保障意識。這次改革中國家規(guī)定了用人單位繳費(fèi)率和個人繳費(fèi)率的控制標(biāo)準(zhǔn)：用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。

二是建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶制度

基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個人專項(xiàng)使用的個人帳戶基金組成。個人繳費(fèi)全部劃入個人帳戶，單位繳費(fèi)按30％左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人帳戶專項(xiàng)用于本人醫(yī)療費(fèi)用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，本金和利息歸個人所有。

三是建立統(tǒng)帳分開、范圍明確的支付機(jī)制

統(tǒng)籌基金和個人帳戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院（大額）醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶主要支付門診（小額）醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金要有嚴(yán)格的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

四是建立有效制約的醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制

基本醫(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理；社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店）要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

五是建立統(tǒng)一的社會化管理服務(wù)體制

基本醫(yī)療保險實(shí)行一定統(tǒng)籌層次的社會經(jīng)辦，原則上以地級市為統(tǒng)籌層次，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。

六是建立完善有效的監(jiān)管機(jī)制

基本醫(yī)療保險基金實(shí)行財(cái)政專戶管理；社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度；統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會監(jiān)督。

這些內(nèi)容基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架，奠定了將來統(tǒng)一全國制度的基礎(chǔ)，便于各地在制定改革方案時有所遵循，同時也給各地留下了因地置宜作出具體規(guī)定的空間。

基本原則

按照建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要和配套推進(jìn)國有企業(yè)改革的要求，根據(jù)現(xiàn)階段我國社會主義初級階段的基本國情，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。

“基本保障”是指基本醫(yī)療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，相應(yīng)的籌資水平要根據(jù)目前我國財(cái)政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求；

“ 廣泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，不論是國有單位，還是非國有單位，不論是效益好的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療保險；

“雙方負(fù)擔(dān)”是指改變過去職工醫(yī)療費(fèi)由國家和企業(yè)包攬，個人不承擔(dān)醫(yī)療保險責(zé)任，實(shí)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用由單位和個人共同合理負(fù)擔(dān)；

“統(tǒng)帳結(jié)合”是指基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用。

按照這一基本思路，總結(jié)試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為了正確把握改革的方向，使各地改革有所遵循，在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的過程中，應(yīng)遵循四條原則：一是基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；四是基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

醫(yī)藥服務(wù)

基本醫(yī)療保險可支付的醫(yī)藥服務(wù)范圍主要有四個方面的限定：一是在指定的可選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)和購藥，二是符合基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍，三是符合基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍，四是符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍。對符合上述規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，將由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。