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新農(nóng)村合作醫(yī)療保險

來源:360百科

?基本簡介

奔小康,先保健康,這是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一大前提。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,是解決農(nóng)民“因病致貧,因病返貧”的問題,事關(guān)農(nóng)村改革、發(fā)展、穩(wěn)定大局,是得民心、順民意、解民憂的實(shí)事好事。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是黨中央、國務(wù)院在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提出來的。它是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度,是社會保障體系的一部分。

主要特點(diǎn)

農(nóng)民合作醫(yī)療互助共濟(jì)的根本性質(zhì)不變,都是為了共同抵御疾病風(fēng)險而建立的一種醫(yī)療互助共濟(jì)制度。   

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與傳統(tǒng)的合作醫(yī)療相比較,有六個方面特點(diǎn):   

一是加大了政府的支持力度,進(jìn)一步完善了個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。  

二是突出了以大病統(tǒng)籌為主,兼顧受益面,與各地經(jīng)濟(jì)水平和群眾心理承受能力相適應(yīng),將重點(diǎn)放在解決農(nóng)民因患大病而導(dǎo)致的貧困問題上,保障水平明顯提高。   

三是提高了統(tǒng)籌層次,以縣為單位統(tǒng)籌,增強(qiáng)了抗風(fēng)險和監(jiān)管能力。   

四是明確了農(nóng)民自愿參加的原則,賦予農(nóng)民知情、監(jiān)管的權(quán)力,提高了制度的公開、公平和公正性。   

五是由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu),加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督,克服了管理松散、粗放的不足。   

六是建立醫(yī)療救助制度,照顧到了弱勢人群的特殊情況。

保險待遇

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處是:凡參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員,年度內(nèi)門診、住院醫(yī)藥費(fèi)用可按規(guī)定的補(bǔ)償比例報銷。享受補(bǔ)償?shù)霓k法如下:   

(1)門診:門診不設(shè)起付線,門診報銷比例不高于25%。設(shè)封頂線為150元。   

(2)住院:住院設(shè)起付線,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線不低于100元,報銷比例不低于50%;縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不低于200元,報銷比例不低于40%;縣級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不低于400元,報銷比例不低于30%,起付線為個人自付部分。比如:到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院,共支付醫(yī)藥費(fèi)用1600元,扣除自付部分100元后,按報銷比例50%進(jìn)行報銷,最少能報銷750元。封頂線不高于7000元,是指全年個人報銷總額累計不超過封頂線。比如:你一年內(nèi)已住院兩次,每次報銷3500元,那么第三次住院就不能報銷了。   

法律政策

第一條 為建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象,提高農(nóng)民的健康水平,實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健,促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定,根據(jù)《中華人民共和國農(nóng)業(yè)法》、《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》、《江蘇省農(nóng)村初級衛(wèi)生保健條例》和《省政府關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(以下簡稱合作醫(yī)療),是指由各級政府組織引導(dǎo)、農(nóng)村居民自愿參加、集體扶持、財政資助相結(jié)合、以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村居民互助共濟(jì)的基本醫(yī)療制度。

第三條 合作醫(yī)療的基本原則:低水平,廣覆蓋;統(tǒng)帳結(jié)合(或大小結(jié)合),分級管理;以收定支,保障適度。

第四條 在本市行政區(qū)域范圍內(nèi),各級政府及合作醫(yī)療有關(guān)的單位和個人都必須遵守本辦法。

第五條 各級政府以及衛(wèi)生、財政、工商、地稅、民政、勞動和社會保障、發(fā)展計劃、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)管理等部門應(yīng)當(dāng)將合作醫(yī)療列入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃,實(shí)行目標(biāo)管理、公平運(yùn)作、民主監(jiān)督。

第六條 各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本辦法的具體實(shí)施和管理。

第七條 實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療保險的同時,逐步推行農(nóng)村社會醫(yī)療保障制度。

第八條 各級人民政府和有關(guān)部門對在合作醫(yī)療工作中作出顯著成績的單位和個人,應(yīng)給予表彰和獎勵;對在合作醫(yī)療工作中造成損失的,應(yīng)當(dāng)依法追究責(zé)任。

第二章 組織機(jī)構(gòu)

第九條 各轄市(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別成立合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱合管會)。合管會由衛(wèi)生、財政、地稅、勞動和社會保障、工商、教育、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)管理、審計、監(jiān)察、物價、民政等部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成,負(fù)責(zé)宣傳、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理和指導(dǎo)合作醫(yī)療工作。

各轄市、區(qū)合管會下設(shè)辦公室(以下簡稱合管辦),所需人員編制在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部調(diào)劑,工作經(jīng)費(fèi)列入財政預(yù)算,不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。

第十條 合管辦的工作職責(zé):

(一)及時掌握本轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障、預(yù)防保健需求以及衛(wèi)生服務(wù)狀況;

(二)協(xié)調(diào)有關(guān)部門、單位開展合作醫(yī)療宣傳發(fā)動及具體實(shí)施工作,提高農(nóng)村居民的參與意識和共濟(jì)意識;

(三)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際,擬定合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及配套方案;

(四)定期向同級合管會和上級業(yè)務(wù)主管部門報告工作、提出建議和意見、指導(dǎo)開展合作醫(yī)療工作;

(五)負(fù)責(zé)監(jiān)督合作醫(yī)療基金的管理,確?;鸬陌踩\(yùn)作;

(六)負(fù)責(zé)對承擔(dān)合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的監(jiān)督;

(七)指導(dǎo)農(nóng)村衛(wèi)生人員與居民簽訂家庭健康服務(wù)契約;

(八)完成同級合管會及上級主管業(yè)務(wù)部門交辦的其他事宜。

第十一條 合作醫(yī)療實(shí)行分級管理:

(一)市合管會負(fù)責(zé)政策制定、規(guī)劃協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)指導(dǎo);

(二)轄市、區(qū)合管會負(fù)責(zé)組織實(shí)施;

(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管會負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。

第十二條 農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由各轄市、區(qū)確定,有條件的地方可委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦支付業(yè)務(wù)。

第三章 參保者的權(quán)利和義務(wù)

第十三條 參加合作醫(yī)療的對象:

(一)非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的農(nóng)村居民;

(二)經(jīng)轄市、區(qū)人民政府或同級合管會批準(zhǔn)的其他居民。

第十四條 參加合作醫(yī)療的居民享有下列權(quán)利:

(一)按章享受合作醫(yī)療規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償;

(二)享受轄市、區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)組織實(shí)施的免費(fèi)健康咨詢、健康教育,以及優(yōu)惠健康體檢,預(yù)防保健等衛(wèi)生服務(wù);

(三)對合作醫(yī)療工作有知情權(quán)、建議權(quán)、選擇權(quán)、監(jiān)督權(quán)等。

第十五條 參加合作醫(yī)療的居民應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù):

(一)及時、足額、以戶為單位繳納合作醫(yī)療費(fèi)用;

(二)遵守本辦法及所在地的實(shí)施細(xì)則;

(三)服從合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的管理,遵守有關(guān)規(guī)章制度;

(四)履行其他相關(guān)義務(wù)。

第四章 基金運(yùn)作

第十六條 合作醫(yī)療基金,由各級財政資助、村民委員會等集體經(jīng)濟(jì)組織扶持、個人繳納三部分組成。鼓勵公民、法人和其他組織捐助。

第十七條 各級財政對合作醫(yī)療的資助資金按轄市、區(qū)參保人數(shù)列入年度財政預(yù)算,其中市級財政資助年人均不低于5元,轄市(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級財政資助年人均不低于15元。

村民委員會根據(jù)實(shí)際情況對合作醫(yī)療給予一定的資金扶持。所在單位(業(yè)主)對用工人員參加合作醫(yī)療應(yīng)繳納一定比例的保費(fèi),其額度應(yīng)不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民繳納的水平。

茅山老區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村居民個人籌資額度每人每年不低于10元,其他地區(qū)農(nóng)村居民個人籌資額度每人每年不低于20元,在今后三年內(nèi)逐步達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民上年人均純收入1%以上。經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可適當(dāng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)村居民為參加合作醫(yī)療,抵御疾病風(fēng)險而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

第十八條 經(jīng)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行浮動制。轄市、區(qū)合管會可以根據(jù)年度實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整,報同級人民政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

第十九條 合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)行年度繳納制度,個人承擔(dān)部分以戶為單位繳納。

第二十條 合作醫(yī)療基金以轄市、區(qū)為單位,實(shí)行轄市(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級管理,專戶儲存,??顚S?,嚴(yán)禁挪用。國有商業(yè)銀行應(yīng)給予政策優(yōu)惠,確?;鸨V翟鲋怠?/p>

第二十一條 個人繳納部分、村民委員會和單位(業(yè)主)扶持部分統(tǒng)一由鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織收至合作醫(yī)療基金專用帳戶,衛(wèi)生、地稅、勞動和社會保障、工商、民政、教育等部門予以配合;各級財政資助部分按照參保人數(shù)及時足額劃撥至合作醫(yī)療基金專用帳戶。

第二十二條 參保者繳納經(jīng)費(fèi)時,收取單位應(yīng)給予收據(jù)、告知書,并簽訂參保合同。參保合同應(yīng)包括就診、結(jié)報的程序和方法、結(jié)報范圍、保險期限、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

第二十三條 合作醫(yī)療基金分為大病醫(yī)療統(tǒng)籌、家庭醫(yī)療保健帳戶、醫(yī)療救助資金三部分。大病醫(yī)療統(tǒng)籌年人均額度不得少于人均基金的50%;醫(yī)療救助年人均額度不得少于人均基金的5%;家庭醫(yī)療保健帳戶用于預(yù)防保健及門診醫(yī)藥費(fèi)用的支付。

第二十四條 參保者在參保期限內(nèi)沒有發(fā)生合作醫(yī)療基金結(jié)保費(fèi)用的,可免費(fèi)享受一次健康體檢。

第二十五條 制定合作醫(yī)療結(jié)報范圍和標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)遵循下列原則:

(一)科學(xué)合理、以收定支、適度保障、基本平衡;

(二)參保者應(yīng)承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用;

(三)以大額醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助為主;

(四)定點(diǎn)就醫(yī),逐級轉(zhuǎn)診(急診等特殊情況例外);

(五)明確不屬于合作醫(yī)療結(jié)報的事項(xiàng)。

第二十六條 衛(wèi)生、財政、審計、監(jiān)察、物價、民政等部門要加強(qiáng)對合作醫(yī)療工作的審計和監(jiān)督。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法由市財政、衛(wèi)生等部門另行制定。

轄市(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管會應(yīng)當(dāng)定期公布合作醫(yī)療資金帳目和具體執(zhí)行情況,接受社會的監(jiān)督。

第五章 醫(yī)療救助

第二十七條 實(shí)行農(nóng)村醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助的對象為民政部門確定的經(jīng)濟(jì)收入處于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋U暇€以下的農(nóng)村居民以及農(nóng)村五保對象。

第二十八條 農(nóng)村醫(yī)療救助可以采用下列形式:

(一)資助救助對象參加合作醫(yī)療;

(二)救助對象患大病的醫(yī)藥費(fèi)用自付部分給予一定的補(bǔ)助;

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對救助對象提供優(yōu)惠服務(wù)。

第二十九條 醫(yī)療救助資金由各級財政安排的合作醫(yī)療資金和社會捐助等組成。醫(yī)療救助資金實(shí)行財政專戶儲存,獨(dú)立建帳,單獨(dú)核算,專款專用,定期公布。

第三十條 合作醫(yī)療的醫(yī)療救助管理辦法由市民政、衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)等部門另行制定,報市人民政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施。