條例名稱

六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則

條例內(nèi)容

第一章 總 則

第二條 本細則適用于本市轄區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段學生(包括各類中等職業(yè)學校含技工學校在校學生以及在城鎮(zhèn)就學的未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的進城務工人員子女)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有、集體困難企業(yè)職工及其退休人員。

第二章 參保登記、繳費及變更

第三條 城鎮(zhèn)居民以家庭(個人)為單位參保繳費，持戶口簿及身份證原件和復印件(16周歲以下提供戶口簿)、近期一寸免冠照片2張到戶籍所屬的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所辦理參保登記手續(xù)，填報《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》。

第四條 學生由學校在每年9月1日至30日攜辦學許可證和組織機構代碼證復印件到學校所在地的縣級社會保險經(jīng)辦機構填報《學校辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記表》和《學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險花名冊》(同時提供電子表格)，統(tǒng)一辦理參保、登記、繳費手續(xù)。

第五條 暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有、集體困難企業(yè)職工及其退休人員，需以企業(yè)為單位提供人員花名冊、組織機構代碼證、營業(yè)執(zhí)照、法人證書，職工持戶口簿及身份證復印件、近期1寸免冠照片2張等資料到縣級社會保險經(jīng)辦機構辦理參保、登記手續(xù)。

第六條 特殊人員需另外提供以下資料:

(一)低保對象(含無勞動能力，無生活來源，又無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務人，以下簡稱"三無"人員)提供民政部門制發(fā)的《城市居民最低生活保障證》及復印件或有關證明;

(二)重度殘疾人員執(zhí)行省財政、省勞動保障等部門制定的界定標準，提供《中華人民共和國殘疾人證》和相關等級證明;

(三)低收入家庭60周歲以上困難居民執(zhí)行省民政會同省財政、省勞動保障等相關部門制定的界定標準，提供民政部門出具的家庭收入證明;

(四)暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有、集體困難企業(yè)職工及其退休人員提供經(jīng)貿(mào)部門出具的困難企業(yè)認定證明。

第七條 縣級社會保險經(jīng)辦機構和鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所在審核《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》和相關資料后核定繳費標準，開具繳費單，參保人員持繳費單辦理繳費手續(xù)。

第八條 參保的城鎮(zhèn)居民、困難企業(yè)職工及退休人員一次性足額繳納一年的基本醫(yī)療保險費。學生按學年(當年9月1日至次年8月31日)一次性足額繳納一年的基本醫(yī)療保險費。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳納標準(見下表)

第十條 城鎮(zhèn)居民參保后出現(xiàn)中斷繳費的，中斷繳費次月停止享受醫(yī)療保險待遇;中斷繳費重新參保的人員，從繳費之月起實行6個月待遇等待期。

第十一條 參保居民和學生轉為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

第十二條 參保居民和學生出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，醫(yī)療保險關系自行中止，繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

第三章 基本醫(yī)療保險待遇

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不設個人賬戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付參保居民符合住院標準的住院、門診大病和門診急救醫(yī)療費。

門診大病是指惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療、再生障礙性貧血、器官移植術后的抗排異藥物、糖尿病(合并心、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)慢性病變)、腦卒中后遺癥(腦出血、腦栓塞、腦血栓引起)、精神分裂癥、肝硬化(肝功能失代償期)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性高血壓病(合并有心、腦、腎損害)、冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭，嚴重心律失常、心臟擴大)、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢(浸潤性突眼、嚴重心律不齊、心臟擴大、心力衰竭)、血友病、帕金森綜合癥等病癥。

第十四條 城鎮(zhèn)居民在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)符合基金支付范圍的醫(yī)療費用設立住院起付標準(一個年度內(nèi)多次住院的，按最高醫(yī)院類別支付)和最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額年度累計為4萬元，超過最高支付限額的由個人自付。住院起付標準以上最高支付限額以下的部分按下列表中所列比例報銷。

醫(yī)院類別 起付標準 報銷比例

醫(yī)院級別執(zhí)行衛(wèi)生部門認定標準，一級定點醫(yī)療機構指99張床位以下醫(yī)療機構(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構)，?？漆t(yī)院認定標準可適當放寬。

低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上困難居民、重度殘疾的各類中小學階段在校學生、重度殘疾的少年兒童、重度殘疾的18周歲以下居民起付標準減半。

第十五條 為鼓勵連續(xù)繳費參保，從連續(xù)參保的第二年起,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷比例每年相應提高2個百分點，提高比例最高為10個百分點。

第十六條 參保人員因病必須使用CT、核磁共振等特殊檢查、特殊治療、藥品目錄中的乙類藥品或因搶救使用藥品目錄外的藥品產(chǎn)生的醫(yī)療費用先自付20%，低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上困難居民、重度殘疾的各類中小學階段在校學生、重度殘疾的少年兒童、重度殘疾的18周歲以下居民個人先自付10%，然后按第十四條、第十五條規(guī)定報銷。

異地就醫(yī)執(zhí)行三級定點醫(yī)療機構的起付標準。在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，自付比例增加10%。

第十七條 參保人員患門診大病需在門診檢查治療的，持縣級以上定點醫(yī)療機構檢驗(查)報告單和副主任醫(yī)師以上開具的診斷證明書到所屬縣級社會保險經(jīng)辦機構申請，經(jīng)批準后只能在確定的醫(yī)療機構治療，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金根據(jù)醫(yī)院類別按比例支付待遇，報銷時不設起付線。

第四章 就 醫(yī) 管 理

第十八條 城鎮(zhèn)居民實行定點就醫(yī)和雙向轉診管理制度。參保人員原則上首先在定點的社區(qū)醫(yī)療服務機構或二級以下醫(yī)療機構(急診搶救除外)就醫(yī)，符合住院標準的由醫(yī)生開具住院證，持《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、IC卡和有效身份證件到定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室(或就診醫(yī)院指定的機構)辦理住院手續(xù)，預交自付費用(金額根據(jù)醫(yī)院等級和人員類別合理確定)后入院治療，住院期間《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和IC卡由醫(yī)院保管。

第十九條 定點醫(yī)療機構因技術設備條件所限，必須將參保人員轉往上級醫(yī)院治療的，遵循先市內(nèi)后市外、逐級、雙向轉診的原則。轉往市外上級醫(yī)院的必須有三級以上定點醫(yī)療機構轉院證明，填報《六盤水市社會保險轉診轉院審批表》，經(jīng)審批后(危重病人可先轉，但必須在5個工作日內(nèi)補辦轉院手續(xù))方可轉院，原則上轉西南地區(qū)上級醫(yī)院。

第二十條 異地居住的參保人員必須填報《六盤水市社會保險異地就醫(yī)審批表》，在居住地選定兩家醫(yī)療機構，發(fā)生疾病后在選定的醫(yī)療機構就醫(yī)，入院后3日內(nèi)(可電話申報)向所屬的縣級社會保險經(jīng)辦機構申報辦理住院登記手續(xù)，不按時申報的，醫(yī)療費用不予報銷。

第二十一條 參保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，須在12月25日前結清。

第二十二條 轉診轉院、急診、異地居住等非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付，治療終結后持有效身份證件、《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、IC卡、有效發(fā)票、疾病證明、出院小結、住院費用清單、醫(yī)院等級證明到所屬縣級社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定審核報銷。

除上述資料外，轉診轉院須提供《六盤水市社會保險轉診轉院審批表》，異地居住須提供《六盤水市社會保險異地就醫(yī)審批表》，急診就醫(yī)須提供醫(yī)院急診證明。

第五章 基金的籌集和醫(yī)療費用結算

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由參保家庭(個人)繳納的基本醫(yī)療保險費、政府補助資金和利息收入構成。

第二十四條 除中央和省財政補助資金外，市縣兩級財政應補助的資金，市級承擔55%，縣級承擔45%。資金的劃撥采取"當年預撥、次年結算、多退少補"的方式進行。啟動初期，財政根據(jù)實際參保人數(shù)和結算需要，預撥啟動周轉金，保證參保人員醫(yī)療費用的正常結算。

第二十五條 設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金市級財政專戶，縣級不設立。市縣兩級社會保險經(jīng)辦機構設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶和支出戶?？h級社會保險經(jīng)辦機構每月25日前將財政補助資金和城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費劃入市級醫(yī)療保險基金收入戶，市級社會保險經(jīng)辦機構在月末劃入市級財政專戶。

第二十六條 參保人員在定點醫(yī)療機構治療終結后個人負擔部分的醫(yī)藥費用由個人與醫(yī)院結算，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用由醫(yī)院記帳，按月與所屬地縣級社會保險經(jīng)辦機構結算。

第二十七條 縣級社會保險經(jīng)辦機構按月向市級社會保險經(jīng)辦機構報次月用款計劃，市級社會保險經(jīng)辦機構按月將醫(yī)療費用劃撥到縣級社會保險經(jīng)辦機構，縣級社會保險經(jīng)辦機構與轄區(qū)各定點醫(yī)療機構按月結算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費用。

第二十八條 參保人員在市內(nèi)跨縣區(qū)就醫(yī)發(fā)生應由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構到屬地縣級社會保險經(jīng)辦機構審核和支付，市社會保險經(jīng)辦機構在資金劃撥時予以平衡。

第六章 管理機構及職責

第二十九條 各級勞動和社會保障部門負責區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理、監(jiān)督和檢查。

(一)市級勞動和社會保障行政部門職責:

1.負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關政策、規(guī)章的擬定和宣傳，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查;

2.負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的審批、監(jiān)督、檢查。

(二)縣級勞動和社會保障行政部門職責:

1.負責對轄區(qū)內(nèi)社會保險經(jīng)辦機構和鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所、定點醫(yī)療機構執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、規(guī)章等情況的監(jiān)督檢查;

2.負責對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構執(zhí)行服務協(xié)議情況的監(jiān)督檢查。

(三)市級社會保險經(jīng)辦機構主要職責:

1.負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的集中管理;

2.負責基金收支預算編制及管理工作;

3.負責全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務指導和培訓工作;

4.負責定點醫(yī)療機構服務協(xié)議(文本)的制定和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)管;

5.負責業(yè)務報表的編制和報送;

6.負責全市《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、IC卡的統(tǒng)一制作。

(四)縣級社會保險經(jīng)辦機構主要職責:

1.負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保、核定、征繳管理;

2.負責《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、IC卡的發(fā)放;

3.負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費用審核結算;

4.負責監(jiān)督指導鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所辦理醫(yī)療保險業(yè)務和資料復核;

5.負責轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的簽訂、監(jiān)督、管理和服務工作;

6.負責業(yè)務報表的編制和報送。

(五)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所主要職責:

1.負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳、解答咨詢、參保登記和征繳;

2.負責業(yè)務報表的編制、報送，參保人員花名冊和信息采集等。

第三十條 財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理，負責政府補助資金預算的編制和撥付，確保政府補助資金及時足額劃入基金專戶;

教育部門負責組織學校學生參保登記和基本醫(yī)療保險費的代收代繳;

民政部門負責城市低保人員、"三無"人員、低收入家庭60歲以上困難居民的認定;

殘疾人聯(lián)合會負責殘疾人員身份認定;

衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)督和管理;

公安部門負責參保人員的戶籍認定和提供城鎮(zhèn)居民基礎信息。

第三十一條 定點醫(yī)療機構主要職責:

(一)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務業(yè)務，制定相應的管理制度;

(二)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)定;

(三)負責建立參保居民的就醫(yī)檔案、醫(yī)療費使用情況的登記匯總、醫(yī)療服務信息和報表的報送;

(四)承辦有關城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的其他事宜。

第七章 法律責任

第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，單獨建賬，獨立核算，專款專用，不得擠占和挪用。

第三十三條 勞動和社會保障部門設立監(jiān)督舉報電話和舉報信箱，受理違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的舉報，對投訴舉報進行調查核實處理。

第三十四條 參保人員有下列行為之一的，勞動和社會保障部門責成社會保險經(jīng)辦機構追回支付的醫(yī)療費用，構成犯罪的依法追究法律責任。

(一)提供虛假信息，騙取參保資格和城鎮(zhèn)居基本醫(yī)療保險基金的;

(二)將《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》或IC卡轉借他人就醫(yī)的;

(三)偽造涂改處方和醫(yī)藥票據(jù)，造成基金損失的;

(四)有其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的。

第三十五條 定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，責令限期改正，勞動和社會保障部門責成社會保險經(jīng)辦機構追回支付的醫(yī)療費用，視情節(jié)輕重取消定點資格或依法追究法律責任。

(一)不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理相關規(guī)定的;

(二)拒絕收治符合住院標準的參保人員或拒絕參保人員使用《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和IC卡的;

(三)擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結算醫(yī)療費的;

(四)不堅持因病施治的;

(五)掛床、虛擬、冒名住院等違規(guī)行為，串換診療項目和藥品套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的;

(六)使用自費藥品、高額耗材等需本人自付的項目時，沒有事先書面告知并征得患者或其親屬同意的;

(七)不按規(guī)定提供醫(yī)療費用明細清單或違反價格規(guī)定亂收費的;

(八)出具虛假證明、票據(jù)，造成醫(yī)療保險基金損失的;

(九)其他違反服務協(xié)議行為的。

第三十六條 各級社會保險經(jīng)辦機構，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所、學校工作人員有下列行為之一的，勞動和社會保障部門責成社會保險經(jīng)辦機構追回已支付的社會保險基金，將視情節(jié)輕重進行處理，構成犯罪的依法追究法律責任。

(一)偽造、篡改參保人員信息，為不符合條件的人員辦理參保的;

(二)在審核、支付醫(yī)療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的;

(三)違反財經(jīng)紀律造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金損失的;

(四)貪污、挪用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的;

(五)其他違法違紀行為的。

第三十七條 參保人員對醫(yī)療保險待遇結算不服的，可以向社會保險經(jīng)辦機構申請復查。

第八章 附 則

第三十八條 新取得我市城鎮(zhèn)戶籍2個月內(nèi)參保繳費的人員，從繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇。 第三十九條 定點醫(yī)療機構管理辦法由市勞動和社會保障部門會同衛(wèi)生部門另行制定。

第四十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用按《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第二十條規(guī)定執(zhí)行。

第四十一條 本細則由市勞動和社會保障局負責解釋，自印發(fā)之日起執(zhí)行。[1]