概要

南政辦(2010)115號，關于印發(fā)《海南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌管理辦法》的通知，各縣人民政府，州政府各部門:海南州人力資源和社會保障局擬定的《海南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌管理辦法》已經(jīng)州政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合各自工作實際，認真貫徹執(zhí)行。海南州人民政府辦公室，二〇一〇年十月九日。

內(nèi)容

海南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌管理辦法

為加快推進全州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系建設，進一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)療保險服務能力和保險待遇水平。根據(jù)國務院和省政府《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》和《關于提高全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次意見的通知》(青政辦[2009]209號)文件精神，現(xiàn)結合我州實際，特制定本辦法。

一、指導思想、目標任務和統(tǒng)籌模式

(一)指導思想

以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，認真貫徹落實關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，統(tǒng)籌規(guī)劃，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強醫(yī)療保險公平性，提升基本醫(yī)療保險能力。

(二)目標任務

自2010年10月1日起，全州實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌，實現(xiàn)保障范圍、繳費標準、待遇水平、經(jīng)辦流程、基金管理、信息網(wǎng)絡、政策調(diào)整、風險調(diào)劑、"兩定點"規(guī)范管理、靈活就業(yè)人員最低繳費年限等的全州統(tǒng)一，使廣大參保職工在全州及西寧市范圍實現(xiàn)基本醫(yī)療"一卡通"，方便就醫(yī)購藥，切實解決報銷藥費難問題和本省內(nèi)異地住院結算問題。

(三)統(tǒng)籌模式

州級統(tǒng)籌實行統(tǒng)一政策、分級負責;一個專戶，分級支付;統(tǒng)一預算、全州核算;統(tǒng)一調(diào)劑、全州平衡;統(tǒng)一網(wǎng)絡結算、實時監(jiān)督運行;統(tǒng)一考核、州級負責為主的辦法。各縣政府對本地基本醫(yī)療保險工作總負責，擴大覆蓋面，強化基金征繳，加大財政投入，嚴格執(zhí)行基金預算，保障職工基本醫(yī)療所需資金。

二、統(tǒng)一政策

(一)統(tǒng)一參保范圍:全州所有行政事業(yè)(包括省級行政事業(yè)單位)、社會團體、各類企業(yè)、個體工商戶、進城農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、所有退休人員及自由職業(yè)者。

(二)統(tǒng)一繳費標準:全州統(tǒng)一用人單位和職工個人醫(yī)療保險繳費標準。機關、事業(yè)和省直屬行政事業(yè)單位，單位繳費標準為應領工資總額的6%;退休職工繳費標準為上年度工資總額的25%一次性繳納終身享受。在職職工個人繳費標準為本人工資總額的2%，退休職工個人不繳費;企業(yè)單位以社會平均工資100%和60%兩種繳費6%，由企業(yè)自主確定繳費基數(shù)，企業(yè)職工個人繳費按相應確定的100%和60%比例的2%;企業(yè)退休人員個人不繳費;困難企業(yè)、靈活就業(yè)人員、進城農(nóng)民工實行社會平均工資4.2%和6%+2%繳費。允許只建統(tǒng)籌，不建個人賬戶。其比例由個人自由選擇繳費。全州用人單位實行年繳費預算，分期繳費，年終繳清。

(三)統(tǒng)一個人賬戶標準:機關、事業(yè)及省直屬行政事業(yè)單位個人賬戶基金劃轉:退休人員年工資總額3.5%加公務員補助4%，計7.5%;在職工年工資總額的45歲以上1.5%加個人繳費2%加公務員補助4%，計7.5%;45歲以下1%加個人繳費2%加公務員補助4%，計7%;企業(yè)退休職工按上年社會平均工資3.5%劃轉;企業(yè)在職職工以社會平均工資繳費基數(shù)比之比例同上劃轉(不含公務員補助)。破產(chǎn)、關閉、改制企業(yè)的退休人員一次性繳費個人賬戶建立辦法同上。

(四)統(tǒng)一最低繳費年限:針對靈活就業(yè)人員和進城農(nóng)民工參加當?shù)仞B(yǎng)老保險的人員辦理退休時，其基本醫(yī)療費實際連續(xù)繳納滿15年者，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，不足醫(yī)保繳費年限，辦理退休人員，由參保單位或個人按規(guī)定一次性躉繳補足15年后，也可享受退休人員醫(yī)療保險待遇，其繳費基數(shù)以上年社會平均工資為標準。

(五)統(tǒng)一住院和特殊門診支付范圍

(1)住院費起付標準統(tǒng)一為:三級850元，二級650元，一級450元，同年第二次住院下降100元，第三次以后不再計算起付標準。

(2)最高封頂線:住院患者年內(nèi)最高支付限額以社會平均工資6倍，自2010年10月起最高支付限額為20萬元(其中基本醫(yī)療為5萬元，大額補助為15萬元)。

(3)特殊門診補助標準:癌癥放化療及器官移植抗排治療，年內(nèi)最高支付額為3萬元，其它特殊門診補助最高為2萬元，其報銷比例0.5萬元以內(nèi)為85%，0.5-3萬元為75%。

(4)參保人員轉省外治療個人自付比為5%，轉州外在本省內(nèi)無自付比例。

(5)靈活就業(yè)人員首次參保，自參保之日起三個月后方可享受住院待遇，不滿三個月發(fā)生住院醫(yī)藥費不予報銷。

(6)門診、住院均嚴格執(zhí)行省定"三目錄"政策。

(7)個人賬戶及住院治療時，均按海南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。

(六)統(tǒng)一經(jīng)辦流程:自2010年始全州統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦流程，醫(yī)保經(jīng)辦機構必須按基本醫(yī)療保險信息管理體系，實行全州統(tǒng)一基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦流程和管理流程，州級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責對各縣經(jīng)辦機構的業(yè)務指導，對全州醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦流程的規(guī)范化、標準化和專業(yè)化進行監(jiān)督。

(七)統(tǒng)一"兩定點"單位管理:對"兩定點"的準入、考核、監(jiān)管、退出機制，實行全州"兩定點"單位統(tǒng)一管理，"兩定點"協(xié)議內(nèi)容規(guī)范統(tǒng)一。

(八)統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理:全州醫(yī)療保險信息管理為一個中心網(wǎng)，實行全州網(wǎng)絡結算、財務賬目處理、住院監(jiān)管、"兩定點"結算全州統(tǒng)一，在全州及西寧市實現(xiàn)醫(yī)保信息管理"一卡通"。

(九)統(tǒng)一基金預算:按照州、縣責任分擔原則，全州每年統(tǒng)一編制城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金預算和決算制度。預算編制需綜合考慮上年度預算執(zhí)行情況，預算年度各地經(jīng)濟社會發(fā)展狀況以及基本醫(yī)療保險工作計劃等因素;基金收入預算應綜合考慮上年度實際參保人數(shù)、預算年度擴面征繳計劃、職工工資增長、當?shù)刎斦a助、利息收入、轉移收入和其他收入等因素;基金支出預算應綜合考慮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出、享受對象增減變動、待遇調(diào)整計劃，上解上級支出、轉移支出和其他支出等因素。每年預算和決算由各級財務人員集中進行。收入戶及時上解，不得結留基金，各縣支出戶長期有三個月醫(yī)藥費支付預撥款。

三、統(tǒng)一管理

(一)全州建立基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金專戶，各縣將當期和歷年所有累計結余的基本醫(yī)療保險預算統(tǒng)籌基金按季度全部轉入州級專戶管理，年終根據(jù)各縣收支余情況，進行核算，統(tǒng)一分析收支余基金。

(二)全州建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金項目有基本醫(yī)療保險基金、公務員補助基金、大額醫(yī)療補助基金共三項，離休職工的統(tǒng)籌基金存留于各縣醫(yī)保局。

(三)建立健全相關財務制度，依法對全州醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理。統(tǒng)一定點醫(yī)療機構、定點零售藥店準入和推出機制，完善"兩定點"管理和考核，規(guī)范醫(yī)療服務行為。全州醫(yī)保基金納入州級財政專戶，嚴格實行收支兩條線，做到?？顚Ｓ茫瑖澜亓?，擠占和挪用。建立健全行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督、內(nèi)部控制相結合的監(jiān)管體系，對醫(yī)保資金的征繳、使用、管理和運營等各環(huán)節(jié)實行全過程監(jiān)控、審計、檢查、網(wǎng)絡實時財務對賬等，確?；踞t(yī)療保險資金的健康安全運行。

(四)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作目標考核機制。州政府將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作納入政府工作目標責任制考核范圍，每年對各縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和政策執(zhí)行情況、州級統(tǒng)籌目標任務完成情況和基金預算執(zhí)行情況進行考核。對工作成績突出的給予獎勵;因工作不力、監(jiān)管不嚴、基金挪作他用和違規(guī)操作等原因造成基金流失，影響基金收支不平衡的，實行行政問責，對由此造成的基金減收增支，州級對各縣查找原因，追究當事人責任。

四、統(tǒng)一調(diào)劑

實施州級統(tǒng)籌后各縣各項城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金全部納入州級財政專戶管理。各縣政府必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金的收支預算，應繳盡征，應收盡收，各地收入戶不得留存基金超過三個月。基金預算中的收支缺口由歷年基金結余和州級統(tǒng)籌金中解決。對州內(nèi)出臺減收增支政策造成的基金缺口，全部由州級統(tǒng)籌基金中解決。全州統(tǒng)籌基金使用堅持風險共濟與地方責任相結合原則，各縣基金出現(xiàn)缺口，征繳不實，風險矛盾上移，監(jiān)督不利，待遇支付不嚴格，對參保人帶來不便的要及時分析原因，加強監(jiān)督管理，完善管理制度，實現(xiàn)基金收支平衡。為提高基本醫(yī)療保險州級補助能力，從州級統(tǒng)籌實施之月起，因不可抗拒原因造成州級統(tǒng)籌基金入不敷出時，由各級政府安排資金給予補助，并及時調(diào)整相關政策。

五、工作要求

(一)加強領導，加大投入。基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌，任務重、政策性強、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程，關乎廣大職工的切身利益。各縣政府要高度重視，切實加強領導，落實責任，精心組織，認真抓好各項政策措施的落實。要采取有力措施，繼續(xù)做好基本醫(yī)療保險擴面工作，至2011年，各縣基本醫(yī)療保險參保率要達到90%以上。要進一步優(yōu)化財政支出機制，積極拓展統(tǒng)籌渠道，加大對基本醫(yī)療保險的投入力度，確保基金平穩(wěn)運行和"一卡通"工作順利開展，并根據(jù)州級統(tǒng)籌的實際需求，切實加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構建設、配備與醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展相適應的人員編制，建立相應的財政保障機制。

(二)通力協(xié)作，密切配合。州政府相關部門要各司其職，密切配合，共同做好基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌的牽頭和協(xié)調(diào)工作，加強對各縣的督查和指導。州財政局要加強對全州基本醫(yī)療保險基金的征收和管理，確?；踞t(yī)療保險基金的保值、增值。州衛(wèi)生局和食品藥品監(jiān)督管理局要加強對定點零售藥店、醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，督促醫(yī)療機構進一步規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務。

(三)加強管理，提升服務?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構要加快規(guī)范基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌業(yè)務經(jīng)辦流程，加強內(nèi)控制度建設，對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店收費標準、藥品價格及醫(yī)療保障服務情況的監(jiān)督檢查，不斷提高工作效率。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要加強對醫(yī)藥工作人員政策培訓和教育工作，堅持因病施醫(yī)、合理治療，不斷提高醫(yī)療管理服務水平，確?；踞t(yī)療保險參保人員享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

六、本辦法未詳事宜均按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相關政策執(zhí)行。

七、本暫行辦法自2010年10月1日起執(zhí)行。

八、本管理辦法由海南州人力資源和社會保障局解釋。[1]