通知

陽(yáng)江市人民政府關(guān)于印發(fā)《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知

陽(yáng)府〔2011〕43號(hào)

各縣(市、區(qū))人民政府，市府直屬各單位:

《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》業(yè)經(jīng)市政府五屆四十九次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

陽(yáng)江市人民政府

二○一一年七月十二日

陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章

總 則

第一條 為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)一體化，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))、省政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的意見(jiàn)》(粵府辦〔2004〕21號(hào))和《轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)保障廳財(cái)政廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》(粵府辦〔2007〕75號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是將現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療合為一體，建立籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保補(bǔ)助、待遇水平城鄉(xiāng)基本一致的基本醫(yī)療保障制度，是一項(xiàng)非營(yíng)利性公共保障事業(yè)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行參保自愿、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛鉤的原則，按照個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和社會(huì)捐贈(zèng)相結(jié)合以及統(tǒng)籌互助、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的方法，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱"住院統(tǒng)籌基金")和補(bǔ)充醫(yī)療保障制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶。

第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實(shí)施范圍是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民(以下統(tǒng)稱參保人)。

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以基本醫(yī)療為主，補(bǔ)充醫(yī)療為輔，建立多層次的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，包括住院統(tǒng)籌、普通門(mén)診統(tǒng)籌和特殊病種門(mén)診補(bǔ)助等。

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，部分用于普通門(mén)診，部分用于建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

住院統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用于支付參保人因患病、意外事故以及符合計(jì)劃生育政策法規(guī)規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用。

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照"以收定支、收支平衡"的原則，確定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行全市統(tǒng)籌。全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)行全市統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，基金實(shí)行統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一核算和統(tǒng)一管理。

第八條 政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集和支付。建立基金征繳、支出的激勵(lì)約束和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。要加強(qiáng)基金管理監(jiān)督，強(qiáng)化基金核算和內(nèi)控，建立健全基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，保障基金安全運(yùn)行。

第九條 市政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作負(fù)總責(zé)，各縣(市、區(qū))政府對(duì)本轄區(qū)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作負(fù)責(zé)，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員編制，人員和工作經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算安排。

市和各縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，具體負(fù)責(zé)政策、制度的調(diào)整、制定，協(xié)調(diào)落實(shí)各相關(guān)部門(mén)職責(zé)，檢查督促本《辦法》的實(shí)施情況;市和各縣(市、區(qū))社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付和基金的管理;鎮(zhèn)政府和街道辦事處負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動(dòng)、參保、征繳工作，具體辦理參保人的資格認(rèn)證、參保登記、資料錄入、保費(fèi)征收等工作。

發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、監(jiān)察、民政、教育、農(nóng)業(yè)、公安、人口計(jì)生、殘聯(lián)等部門(mén)按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第二章

基金的籌集

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金從以下渠道籌集:

(一)個(gè)人繳費(fèi);

(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金;

(三)集體扶持;

(四)社會(huì)醫(yī)療救助基金;

(五)社會(huì)捐贈(zèng)資金;

(六)其他收入;

(七)以上款項(xiàng)產(chǎn)生的銀行存款利息及其他收益。

第十一條 城鄉(xiāng)居民以家庭(戶口簿成員)為參保單位按年度申報(bào)參保(每年1月1日至12月31日為一年度)，并按年度繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。每年9-11月為辦理下一年度參保登記手續(xù)和繳費(fèi)時(shí)間。

第十二條 城鄉(xiāng)居民應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行按年度一次性收取。未能委托銀行代收的鎮(zhèn)由各縣(市、區(qū))根據(jù)本地實(shí)際制定征收辦法。

第十三條 財(cái)政補(bǔ)助參保人的資金除中央、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助外，市、縣(市、區(qū))財(cái)政按不低于省政府要求的標(biāo)準(zhǔn)按比例分擔(dān)。對(duì)城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象和城鎮(zhèn)無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)或撫養(yǎng)人的人員(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)"三無(wú)"人員)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療救助基金負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織，對(duì)本村居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助。

第三章

基金的管理

第十四條 財(cái)政承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)助，由各級(jí)財(cái)政部門(mén)按參保人員名冊(cè)核撥，每年轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶中。

第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶單獨(dú)設(shè)賬管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，基金及其利息免征稅費(fèi)。

第十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付，建立健全基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助、待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金結(jié)存情況，由市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)共同研究提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。

第四章

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保障制度。普通門(mén)診和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的統(tǒng)籌方式。

第十九條 參保人按年度參保繳費(fèi)后，享受繳費(fèi)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第二十條 參保人就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。

(一)普通門(mén)診按人定額，合家使用原則。參保人以家庭為單位在本市內(nèi)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)就醫(yī)，就診費(fèi)用超出年度家庭人口普通門(mén)診賬戶總額的，由參保人自負(fù)。

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門(mén)診補(bǔ)償制度，將部分慢性病、精神病等特殊病種的門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，特殊門(mén)診補(bǔ)償辦法另行規(guī)定。

(二)住院按個(gè)人和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)原則。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院[含住院前72小時(shí)的門(mén)(急)診]醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人、住院統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按下列規(guī)定承擔(dān)。

1、住院統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院費(fèi)用。住院統(tǒng)籌基金在鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生中心及縣(市、區(qū))以上的一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、300元、400元和700元，支付比例分別為70%、60%、50%和40%。市外就醫(yī)起付線標(biāo)準(zhǔn)不分醫(yī)院級(jí)別，統(tǒng)一為900元，支付比例為:辦理審批手續(xù)的按市內(nèi)同等級(jí)醫(yī)院降低5個(gè)百分點(diǎn)，沒(méi)有辦理審批手續(xù)的降低10個(gè)百分點(diǎn)。

2、住院統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高報(bào)銷金額為3萬(wàn)元。

3、住院統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額以上部分的住院醫(yī)療費(fèi)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付，支付比例不分醫(yī)院類別為70%，年度累計(jì)最高報(bào)銷限額為10萬(wàn)元。

4、凡母親當(dāng)年參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，嬰兒從出生之日起可隨母親享受當(dāng)年醫(yī)保待遇。

5、參保居民全程接種人用狂犬病疫苗5針以上，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例按100%，最高報(bào)銷限額200元/人。

6、持有民政部門(mén)有效證件的低保對(duì)象、孤寡老人、重度殘疾人和農(nóng)村五保戶在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設(shè)起付線，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第二十一條 下列醫(yī)療費(fèi)用，不屬醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍:

(一)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用;

(三)跨年度逾期6個(gè)月以上的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)依法屬于責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的包括交通事故、醫(yī)療事故及人身傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;

(五)發(fā)票丟失后自制、復(fù)制的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù);

(六)非婚和違反計(jì)劃生育政策的人流、引產(chǎn)、結(jié)扎、分娩等醫(yī)療費(fèi)用;

(七)在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用;

(八)明確規(guī)定由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(九)違法違規(guī)、故意等個(gè)人責(zé)任行為所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用;

(十)其他按規(guī)定不應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章

服務(wù)管理

第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理等。

第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行全市互認(rèn)，統(tǒng)一管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批:市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他由市以上衛(wèi)生行政部門(mén)審批設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一由市人力資源和社會(huì)保障局審批。各縣(市、區(qū))轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生站)由縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，按國(guó)家以及省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，實(shí)行協(xié)議管理。各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按審批和管理權(quán)限對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和簽訂服務(wù)合同。

第二十四條 參保人住院就醫(yī)，須持《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療證》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療證》)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需往市外轉(zhuǎn)診的，由二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)辦理，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

參保人在異地長(zhǎng)期居住，須在當(dāng)?shù)剡x擇一至三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)院并辦理異地定居就醫(yī)手續(xù)。在本地參保外地就讀的學(xué)生，在就讀地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑學(xué)校證明按異地定居就醫(yī)核報(bào)待遇。

參保人住院就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在48小時(shí)內(nèi)通知參保所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第二十五條 參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，出院時(shí)須結(jié)清個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)(含起付線和按比例個(gè)人自付部分)，屬醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟缮鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。參保人住院費(fèi)用超出基本醫(yī)療最高支付限額的享受補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。

第二十六條 參保人異地住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后，憑《醫(yī)療證》和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院收據(jù)、轉(zhuǎn)院審批表或異地定居表等資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。參保人的異地住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷須在出院后60日內(nèi)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)院要為參保人提供每日費(fèi)用明細(xì)清單，定點(diǎn)醫(yī)院為參?；颊呤褂萌竽夸浄秶獾乃幬锖椭委煏r(shí)，要征得參保人同意并簽名方能使用，發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用由參保人個(gè)人承擔(dān)。

第二十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為每個(gè)參保人建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，參保人有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本人的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇支付情況，監(jiān)督本試行辦法的實(shí)施。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)。

第六章

監(jiān)督管理

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查監(jiān)督，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要予以配合，及時(shí)提供檢查所需資料等。

第三十條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息平臺(tái)，完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一卡通服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理。

第三十一條 成立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)專家小組，醫(yī)學(xué)專家小組受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組委托，參與對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查監(jiān)督。

第三十二條 建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算掛鉤。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)付額的5%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。每年1-3月份，由人力資源社會(huì)保障局牽頭，組織相關(guān)部門(mén)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度考核結(jié)果確定支付比例，將質(zhì)量保證金返撥各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，扣減的質(zhì)量保證金轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在每年第一季度向社會(huì)公布上年度住院統(tǒng)籌基金的收支情況，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，并接受市職能部門(mén)的監(jiān)督審查。

第三十四條 各有關(guān)部門(mén)工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理:

(一)基金管理有違反本辦法和其他財(cái)經(jīng)制度規(guī)定情形的;

(二)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核、報(bào)銷、支付醫(yī)療費(fèi)時(shí)徇私舞弊、損公肥私或受賄的;

(三)因失職造成住院統(tǒng)籌基金損失的;

(四)利用各種手段貪污、騙取、挪用住院統(tǒng)籌基金的;

(五)其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定行為被投訴，經(jīng)查證屬實(shí)的。

第三十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議處理;參保人以各種非法手段騙取住院統(tǒng)籌基金的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回所發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌基金損失，停止參保人享受當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第七章

附 則

第三十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)所需經(jīng)費(fèi)，由各級(jí)財(cái)政核定列入預(yù)算安排。

第三十七條 市、縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議辦公室和新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室合并更名為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室;各鎮(zhèn)、街道新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室更名為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室，其原有職能不變。

第三十八條 市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局依照本辦法制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保險(xiǎn)的實(shí)施細(xì)則以及相關(guān)具體管理辦法。

第三十九條 本試行辦法自發(fā)布之日起施行，《陽(yáng)江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(陽(yáng)府〔2008〕27號(hào))及相關(guān)規(guī)定和《陽(yáng)江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案(試行)》(陽(yáng)府辦〔2007〕2號(hào))及相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。[1]