法規(guī)頒布

印發(fā)《汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》的通知

醫(yī)療衛(wèi)生

廣東省汕頭市人民政府

2011-6-22[1]

法規(guī)內(nèi)容

《汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》業(yè)經(jīng)2011年6月10日汕頭市人民政府第十二屆第82次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2011年7月1日起施行。

汕頭市人民政府

二○一一年六月二十二日

汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法

第一條為保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)療保險）一體化，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的居民醫(yī)療保險工作，適用本辦法。

第三條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員，可以按照本辦法參加居民醫(yī)療保險：

（一）具有本市戶籍，且不屬于職工基本醫(yī)療保險保障范圍的城鄉(xiāng)居民；

（二）在本市行政區(qū)域內(nèi)各類高等學校、科研機構(gòu)、中等職業(yè)技術(shù)學校、技工學校就讀的全日制非本市戶籍在校學生。

按照本辦法參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保人。

第四條居民醫(yī)療保險制度遵循個人繳費與政府補助相結(jié)合、權(quán)利和義務(wù)相對等、保障水平與社會發(fā)展水平相適應(yīng)、基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相結(jié)合的原則。

第五條　市人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導、協(xié)調(diào)居民醫(yī)療保險工作。

市人力資源和社會保障部門主管全市居民醫(yī)療保險工作，組織實施本辦法。

各區(qū)（縣）人民政府、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負責轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險工作。各村（居）委會協(xié)助做好轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險工作。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責承辦居民醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)療保險基金）的籌集、待遇的給付及經(jīng)辦工作協(xié)調(diào)等居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督、農(nóng)業(yè)、公安、審計、民政、教育、殘聯(lián)等部門，按照各自職責做好居民醫(yī)療保險工作。

第六條居民醫(yī)療保險按自然年度結(jié)算，每年的1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度。

第七條參保人應(yīng)當繳納的居民醫(yī)療保險費（以下簡稱保險費）標準分為兩檔：

一檔：每人每年30元；

二檔：每人每年120元。

參保人可自由選擇一個檔次進行繳費。同一參保家庭中的參保人，除低保對象、重度殘疾人、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、低收入家庭未成年人和60周歲以上（含60周歲）老年人外，只能選擇一個檔次進行繳費。繳費標準一經(jīng)選定，一個年度之內(nèi)保持不變。

第八條參保人屬低保對象、重度殘疾人、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、低收入家庭未成年人和60周歲以上（含60周歲）老年人的，其個人應(yīng)繳納的保險費由政府和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金按二檔的標準全額資助。

第九條市、區(qū)（縣）政府在參保人繳納保險費和國家、省給予定額補助的基礎(chǔ)上，按不低于省、市規(guī)定的標準給予參保人定額補助。其中，市與金平區(qū)、龍湖區(qū)、濠江區(qū)政府按6:4分擔，市與澄海區(qū)、潮陽區(qū)、潮南區(qū)、南澳縣政府按4:6分擔。

第十條參保人參加居民醫(yī)療保險時，原則上應(yīng)當以家庭為參保單位，持身份證（未辦理身份證的除外）、戶口簿和市人力資源和社會保障部門要求的其他資料，向戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障所辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納保險費。

參保人也可向村（居）委會統(tǒng)一登記、造冊，由村（居）委會憑名冊到戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障所辦理參保手續(xù)，并由村（居）委會代收代繳保險費。

第十一條參保人辦理參保手續(xù)、繳納保險費的期間為每年9月1日至12月10日。參保人一次性繳納下一年度保險費的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險待遇。

第十二條新生兒、新遷入本市的居民在入戶3個月內(nèi)，以及本市戶籍居民在終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的3個月內(nèi)，可在年度中途辦理參保手續(xù)。

參保人在年度中途辦理參保手續(xù)的，應(yīng)一次性繳納本年度剩余月份的保險費，自繳納保險費的當月1日起至當年12月31日止，享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險待遇。

第十三條本市設(shè)立醫(yī)療保險基金，主要由保險費和政府的補助組成。

醫(yī)療保險基金及其利息免征稅費。

第十四條醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則征集，并實行市級統(tǒng)籌、區(qū)縣核算、風險共擔的機制。區(qū)（縣）醫(yī)療保險基金收支出現(xiàn)赤字的，區(qū)（縣）政府應(yīng)按一定比例承擔。具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?。

第十五條新生兒出生時其母親已參加居民醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的，新生兒在出生年度內(nèi)按一檔繳費標準享受居民醫(yī)療保險待遇。

新生兒在出生3個月內(nèi)參保的，其居民醫(yī)療保險待遇可追溯至其出生之日。

第十六條參保人在參加居民醫(yī)療保險期間就業(yè)（含靈活就業(yè)）并參加本市職工基本醫(yī)療保險的，可選擇享受職工基本醫(yī)療保險或居民醫(yī)療保險待遇，但只能享受其中一種待遇。

第十七條居民醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。除本市定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制、急診、參保人異地定居或者常住異地外，參保人應(yīng)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

參保人到本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時必須持參保憑證。

第十八條居民醫(yī)療保險的保障范圍：

（一）普通門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療費用；

（二）門診特定病種基本醫(yī)療費用；

（三）在門（急）診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費用。

（四）家庭病床基本醫(yī)療費用；

（五）疾病、意外事故、符合計劃生育政策規(guī)定的生育或者終止妊娠的住院基本醫(yī)療費用。

第十九條下列情況發(fā)生的基本醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)療保險保障范圍的，由醫(yī)療保險基金和參保人按規(guī)定共同支付：

（一）參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

（二）參保人因急診搶救需要就近在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

（三）因本市定點醫(yī)療機構(gòu)條件限制，參保人必須轉(zhuǎn)到非本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

（四）因參保人在異地定居或者常住異地，在居住地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的。

第二十條參保人在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的基本醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準，由醫(yī)療保險基金按50%的比例支付。

參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇的年度限額為：一檔20元，二檔80元。

普通門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療費用限額在當年度使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。家庭成員之間的普通門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療費用限額可以合并使用。

參保人在年度中途參保的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第二十一條參保人因下列疾病或治療項目在門診發(fā)生的醫(yī)療費用，享受門診特定病種待遇：（1）惡性腫瘤、（2）冠心病、（3）慢性心功能不全ⅱ級以上、（4）慢性腎功能衰竭非透析治療、（5）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、（6）精神分裂癥、（7）分裂情感性精神障礙、（8）偏執(zhí)性精神病、（9）躁狂癥、（10）腦梗塞后遺癥、（11）腦出血后遺癥、（12）再生障礙性貧血、（13）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或者海洋性貧血）、（14）血友病、（15）骨髓增生異常綜合癥、（16）肝硬化（失代償期）、（17）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、（18）糖尿病、（19）慢性腎功能衰竭透析治療、（20）腎臟移植術(shù)后抗排異治療、（21）肝臟移植術(shù)后抗排異治療、（22）骨髓移植術(shù)后抗排異治療。

第二十二條門診特定病種待遇的起付標準為1000元，起付標準以下的由參保人自負。

參保人因慢性腎功能衰竭透析治療、腎臟移植術(shù)后抗排異治療、肝臟移植術(shù)后抗排異治療、骨髓移植術(shù)后抗排異治療的，一個年度內(nèi)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費用在起付標準至45000元以內(nèi)部分（含45000元），由醫(yī)療保險基金按繳費標準確定支付比例：一檔30%，二檔50%。

參保人患其它門診特定病種疾病的，一個年度內(nèi)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費用在起付標準至6000元以內(nèi)部分（含6000元），由醫(yī)療保險基金按繳費標準確定支付比例：一檔30%，二檔50%。

參保人可享受的門診特定病種待遇時間不滿一年的，按照比例計算起付標準和門診特定病種基本醫(yī)療費用限額。

參保人同時患兩種以上門診特定病種疾病的，其門診特定病種基本醫(yī)療費用限額按照最高的一種核定。

第二十三條參保人在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不設(shè)立起付標準，由醫(yī)療保險基金按50%的比例支付。

第二十四條參保人設(shè)立家庭病床發(fā)生的基本醫(yī)療費用，納入醫(yī)療保險基金支付范圍。具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市衛(wèi)生部門制定。

第二十五條參保人因疾病、意外事故、符合計劃生育政策規(guī)定的生育或者終止妊娠住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，起付標準以下的由參保人自負。

參保人到本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)200元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)1000元。參保人到非本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標準為1000元。

參保人住院時減免起付標準的情形參照本市職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

起付標準以上基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按以下比例支付：

（一）一檔：一級定點醫(yī)療機構(gòu)為75%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為60%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為45%，非定點醫(yī)療機構(gòu)40%。

（二）二檔：一級定點醫(yī)療機構(gòu)為75%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為65%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為55%，非定點醫(yī)療機構(gòu)50%。

第二十六條參保人患門診特定病種、門（急）診搶救無效死亡、設(shè)立家庭病床、住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，年度累計享受居民醫(yī)療保險待遇最高限額（以下簡稱年度醫(yī)保待遇最高限額）為：一檔10萬元，二檔12萬元；

參保人繳費不滿一個年度的，根據(jù)其繳費檔次，按照實際繳費月數(shù)計算其年度最高支付限額。

第二十七條建立居民補充醫(yī)療保險制度。參保人患門診特定病種、門（急）診搶救無效死亡、設(shè)立家庭病床、住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金支付至3.6萬元為止，超過3.6萬元至年度醫(yī)保待遇最高限額之間的基本醫(yī)療費用，由承辦補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司支付。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責向商業(yè)保險公司投保并索賠。補充醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險基金支付。

承辦補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司原則上應(yīng)通過政府采購方式確定，特殊情況下經(jīng)市政府批準，可以采取其他方式確定。

第二十八條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定記賬，再與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。特殊情況下，基本醫(yī)療費用不能記賬的，由參保人先墊付后，再到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，經(jīng)民政、殘聯(lián)審核，符合享受城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助、重點優(yōu)撫對象醫(yī)療補助或者殘疾人康復醫(yī)療救助的，出院時，其醫(yī)療救助（補助）費用可在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算。

第二十九條參保人患門診特定病種疾病的，需經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任或者主任醫(yī)師職稱的醫(yī)生審核，由定點醫(yī)療機構(gòu)出具疾病診斷證明書。參保人憑疾病診斷證明書到戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障所辦理備案手續(xù)。自備案次月起，參保人享受門診特定病種待遇。

第三十條參保人戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）有衛(wèi)生院的，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院作為其普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。

參保人戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）沒有衛(wèi)生院的，可選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)公益性醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)作為本人的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，一個年度之內(nèi)不得變更。次年不作調(diào)整的，不需重復申報。

第三十一條參保人住院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用需報銷的，應(yīng)當于出院之日起6個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予受理。

第三十二條14周歲以下（含14周歲）參保人患白血病和先天性心臟病的，在按規(guī)定享受居民醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金按規(guī)定給予補助。

參保人為農(nóng)村五保戶，城鎮(zhèn)無經(jīng)濟來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的，其住院起付標準以下費用由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金支付。

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金的具體支付辦法由市民政、財政、人力資源和社會保障部門、殘聯(lián)聯(lián)合制定。

第三十三條參保人住院就醫(yī)的時間跨年度，并已按規(guī)定繳納下一個年度保險費的，其居民醫(yī)療保險待遇按年度分段計算，下一個年度發(fā)生的基本醫(yī)療費用不計算起付標準。

參保人住院就醫(yī)的時間跨年度，但未繳納下一個年度保險費的，其享受醫(yī)療保險待遇的截止時間為繳費年度最后一日。

第三十四條參保人因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，不納入居民醫(yī)療保險的保障范圍：

（一）因自殺、自傷等故意行為導致傷病就醫(yī)的（參保人屬精神病患者的除外）；

（二）因違法違規(guī)行為導致傷病就醫(yī)的；

（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等按規(guī)定由第三方支付的；

（四）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的。

第三十五條醫(yī)療保險基金支付參保人就醫(yī)的診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，參照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

居民醫(yī)療保險用藥范圍按照《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條參保人應(yīng)自覺遵守居民醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，不得冒名就醫(yī)，不得偽造、涂改就醫(yī)有關(guān)資料，以騙取醫(yī)療保險基金。參保人故意騙取醫(yī)療保險基金的，由市人力資源和社會保障部門按有關(guān)規(guī)定進行查處。

第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員應(yīng)遵守居民醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，遵守醫(yī)療診療常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。定點醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金增加支出的，多支出部分由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法追回；情節(jié)嚴重的，由市人力資源和社會保障部門依照有關(guān)規(guī)定，責令限期整改、暫?；蛉∠涠c醫(yī)療機構(gòu)資格；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

第三十八條各級人力資源和社會保障部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)等單位工作人員違反有關(guān)規(guī)定，挪用醫(yī)療保險基金，隨意拖欠、減少或增加居民醫(yī)療保險待遇的，由其上級主管部門責令改正，對主管人員或直接責任人給予相應(yīng)處分；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第三十九條保險費、居民醫(yī)療保險待遇等需要調(diào)整時，由市人力資源和社會保障部門擬訂調(diào)整方案，報市人民政府批準后公布執(zhí)行。

第四十條本市行政區(qū)域內(nèi)各類高等學校、科研機構(gòu)、中等職業(yè)技術(shù)學校、技工學校全日制學生，本市中小學校學生，托幼機構(gòu)幼兒可以以學校為單位，統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市教育、財政部門另行制定。

第四十一條本辦法所稱基本醫(yī)療費用是指符合基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準和藥品目錄范圍內(nèi)的費用。

第四十二條已經(jīng)繳納2011年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合費用的居民，2011年7月1日至12月31日期間，按照各區(qū)縣政府新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

已繳納2011年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的居民，2011年7月1日至12月31日期間，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定享受待遇。

第四十三條本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第四十四條本辦法自2011年7月1日起施行，有效期至2016年6月30日止。

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