畢節(jié)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方案(暫行)

來源：360百科

基本原則

堅(jiān)持低水平、廣覆蓋，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高保障水平;堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民住院和大病醫(yī)療需求，對(duì)困難城鎮(zhèn)居民給予相應(yīng)醫(yī)療救助;堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，規(guī)范引導(dǎo)，自愿參加，穩(wěn)步推進(jìn)，做好不同醫(yī)療保障制度基本政策、相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和管理措施的銜接。

參保范圍

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍為畢節(jié)地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。

(一)中小學(xué)階段學(xué)生(包括各類中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校在校學(xué)生)。

(二)城鎮(zhèn)居民少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

(三)暫無繳費(fèi)能力且尚未加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國有困難企業(yè)、集體困難企業(yè)職工和退休人員，經(jīng)本人申請(qǐng)，所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今后所在單位具備繳費(fèi)能力時(shí)，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(四)大學(xué)生的參保待中央和省的相關(guān)政策下發(fā)后，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

統(tǒng)籌方式

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌(即統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一征收基金，統(tǒng)一支付待遇，統(tǒng)一核算辦法)。

管理與服務(wù)

(一)地區(qū)衛(wèi)生局為全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，各縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，各縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作。

(二)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室)負(fù)責(zé)制定全區(qū)統(tǒng)一的管理規(guī)范;指導(dǎo)各縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室)開展工作。

(三)各縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常經(jīng)辦工作，如城鎮(zhèn)居民參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、費(fèi)用征收、審核報(bào)銷、費(fèi)用結(jié)算等工作。

(四)地、縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所屬縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室)提出申請(qǐng)，各縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室)共同研究確定，并簽訂相關(guān)協(xié)議后生效。

(五)建立全區(qū)統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，統(tǒng)一操作平臺(tái)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦服務(wù)向鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦事處)及社區(qū)延伸。在信息系統(tǒng)未建成前暫實(shí)行手工操作。

(六)城鎮(zhèn)居民參保資格實(shí)行年審制度，由參保居民所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月審核確定，在每年12月31日前繳納次年參保金的，次年方能享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2008年12月31日前繳納參保金的居民，于2009年1月1日后開始報(bào)銷。

參保程序和基金籌集

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)構(gòu)成:參保家庭繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、各級(jí)政府補(bǔ)助資金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入;法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳使用財(cái)政部門監(jiān)制的社保基金專用收款收據(jù)(到財(cái)政局領(lǐng)取)。

(四)符合參保條件的城鎮(zhèn)居民持《戶口簿》及其復(fù)印件、1寸近期免冠照片1張(新生嬰兒需持《出生證明》)，低保對(duì)象、三無人員、低收入家庭60周歲以上的老年人需持民政部門當(dāng)年有效證明材料，喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人需持殘疾人聯(lián)合會(huì)證明材料，以家庭為單位到戶籍所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦事處)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦參保手續(xù)。

(五)參保居民應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按年度繳納。城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

(六)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金標(biāo)準(zhǔn)按照"畢署通〔2008〕37號(hào)"文件執(zhí)行。

保險(xiǎn)待遇

(一)參保的城鎮(zhèn)居民在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需持本人的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》或《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》。對(duì)未持證或卡就醫(yī)者，不能享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。有關(guān)證(卡)由各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定。

(二)全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍按照國家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《住院標(biāo)準(zhǔn)》、《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和省、地有關(guān)文件執(zhí)行。

(三)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民在區(qū)內(nèi)住院費(fèi)的年度起付標(biāo)準(zhǔn)金、享受待遇、最高支付限額按照"畢署通〔2008〕37號(hào)"文件執(zhí)行。經(jīng)批準(zhǔn)在本地區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)，比照上述支付比例標(biāo)準(zhǔn)，由參保人戶籍所在縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

(四)參保人員在本縣(市、區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，按規(guī)定應(yīng)由參保人員自負(fù)的費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。符合規(guī)定在縣(市、區(qū))外醫(yī)院住院治療的，先由個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后持相關(guān)材料到所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

(五)腎功能衰竭在門診作血液透析的醫(yī)藥費(fèi)、腎移植和骨髓移植術(shù)后抗排斥治療的藥品費(fèi)、冠心病植入架和心臟換瓣術(shù)后抗血凝藥品費(fèi)用、惡性腫瘤放(化)療費(fèi)用，報(bào)銷50%。

(六)居住在異地(非戶籍所在地)、外出探親、旅游等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的參保人員，應(yīng)遵循就近就醫(yī)的原則，在入院后3天內(nèi)(法定假日順延)向參保所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案。未按規(guī)定申報(bào)備案的，不予報(bào)銷。

(七)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院住院治療的，需經(jīng)所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的，不予報(bào)銷。參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院住院治療、居住在異地(非戶籍所在地)住院治療以及外出探親、旅游等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，出院后，憑本人城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)、住院病歷、醫(yī)囑、住院費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票，到所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

(八)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列費(fèi)用:

1、在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

2、計(jì)劃生育(避孕結(jié)育手術(shù))發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

3、其它賠付責(zé)任范圍內(nèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用;

4、因酗酒、吸毒、打架斗毆、違法犯罪、等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

5、因自殺、自殘(精神病人發(fā)病期間除外)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

6、國家和省、地醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其它費(fèi)用。

基金管理和監(jiān)督

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含利息收入)實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列帳，獨(dú)立核算、專款專用，不得擠占挪用，確?；鸢踩?。

1、各縣(市、區(qū))財(cái)政局設(shè)置財(cái)政專戶，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置基金收入戶、支出戶。

2、各縣(市、區(qū))每年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按總基金數(shù)的5%提留風(fēng)險(xiǎn)基金，用于抵御各種突發(fā)情況和資金超支的風(fēng)險(xiǎn)。

3、各鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦事處)、社區(qū)等機(jī)構(gòu)所征收的基金直接劃入所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶。

(二)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

(三)各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、內(nèi)部管理制度，實(shí)行基金超支預(yù)警報(bào)告制度，報(bào)縣(市、區(qū))衛(wèi)生局審批后執(zhí)行。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中出現(xiàn)的重大問題，要及時(shí)上報(bào)縣(市、區(qū))政府和地區(qū)衛(wèi)生局處理。

(四)地區(qū)衛(wèi)生局及地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室)定期或不定期檢查各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)處理;各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室)要積極配合，并定期或不定期向地區(qū)衛(wèi)生局及地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室)匯報(bào)執(zhí)行情況。

(五)各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)"畢署通〔2008〕37號(hào)"文件和中央、省的有關(guān)規(guī)定，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和管理制度，并不定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)重大問題要及時(shí)處理，并報(bào)告地區(qū)衛(wèi)生局及地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室)。

(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行國家和省、地有關(guān)政策規(guī)定，認(rèn)真履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反政策和服務(wù)協(xié)議造成基金損失的，各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要追回違法所得。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接接受所轄縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，如有問題需要申訴，可以向所轄縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門或上一級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行投訴。

(七)各級(jí)衛(wèi)生行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)參保人員就醫(yī)情況和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期不定期核查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合，按要求提供所需資料。對(duì)不配合的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以不支付醫(yī)療費(fèi)用。

(八)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立年審制度，由各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施，并將年審情況報(bào)告同級(jí)衛(wèi)生行政部門和地區(qū)衛(wèi)生局。

對(duì)不遵守服務(wù)協(xié)議，在巡查、年審中以及其他途徑發(fā)現(xiàn)問題經(jīng)核實(shí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重分別給予暫停執(zhí)行服務(wù)協(xié)議或取消定點(diǎn)資格等處罰。

(九)各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月向社會(huì)公示參保居民報(bào)銷情況，并提供各鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦事處)及社區(qū)參保居民報(bào)銷情況給相應(yīng)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦事處)及社區(qū)進(jìn)行公示。

參保城鎮(zhèn)居民提供或偽造虛假證明、材料票據(jù)等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由所轄縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1年，追回所支付的費(fèi)用;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

參保居民如有問題需要申訴，可以向所轄縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門或上一級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行投訴。

(十)各級(jí)審計(jì)、監(jiān)察、財(cái)政要加大對(duì)基金的監(jiān)管力度，嚴(yán)防截留、擠占、挪用、貪污城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

(十一)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，各縣(市、區(qū))主管機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要向社會(huì)公布監(jiān)督舉報(bào)電話，設(shè)立舉報(bào)信箱，充分發(fā)揮社會(huì)力量參與監(jiān)督。

(十二)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室)將本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理情況及報(bào)表資料等報(bào)送同級(jí)勞動(dòng)社會(huì)保障局和財(cái)政局并上報(bào)上一級(jí)行政(業(yè)務(wù))主管部門。

部門職責(zé)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位負(fù)有以下職責(zé):

(一)衛(wèi)生部門的職責(zé)是:負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)施工作，制定相關(guān)管理制度;起草實(shí)施細(xì)則;組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作;做好城鎮(zhèn)居民參保后醫(yī)、保、患三方的協(xié)調(diào)工作;搜集匯總城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)。

(二)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的職責(zé)是:完成試點(diǎn)前的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計(jì)和畢節(jié)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)方案;配合衛(wèi)生行政部門制定完善相關(guān)規(guī)章制度;參與衛(wèi)生行政部門組織的定期與不定期的監(jiān)督檢查活動(dòng);指定專人與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系(每月致少一次)，協(xié)調(diào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成各項(xiàng)具體工作;負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)上報(bào)畢節(jié)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作相關(guān)數(shù)據(jù)。

(三)財(cái)政部門的工作職責(zé)是:負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)中央、省補(bǔ)助資金的及時(shí)到位;做好本級(jí)資金的預(yù)算，并負(fù)責(zé)按時(shí)足額劃撥到位;保證管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的起動(dòng)經(jīng)費(fèi)和日常工作經(jīng)費(fèi);無償提供社?；饘Ｓ檬湛钍論?jù)。

(四)公安部門的職責(zé)是:根據(jù)要求做好參保年齡層次城鎮(zhèn)人員的統(tǒng)計(jì):確認(rèn)城鎮(zhèn)人口和年齡。

(五)民政部門的職責(zé)是:做好低保人口、特困人口的統(tǒng)計(jì);協(xié)調(diào)困難人口醫(yī)療救濟(jì)金的使用;負(fù)責(zé)低收入家庭人員身份確認(rèn)。

(六)教育部門的職責(zé)是:做好各階段學(xué)生人數(shù)的統(tǒng)計(jì);做好學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳發(fā)動(dòng)工作，積極采取切實(shí)措施確保符合條件的學(xué)生參保。

(七)殘聯(lián)工作部門職責(zé):負(fù)責(zé)前期殘疾人和重度殘疾人的統(tǒng)計(jì);殘疾人和重度殘疾人的確認(rèn)。