畢節(jié)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理方案(暫行)

來源：360百科

基本原則

堅持低水平、廣覆蓋，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高保障水平;堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余，重點保障城鎮(zhèn)居民住院和大病醫(yī)療需求，對困難城鎮(zhèn)居民給予相應(yīng)醫(yī)療救助;堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，規(guī)范引導(dǎo)，自愿參加，穩(wěn)步推進，做好不同醫(yī)療保障制度基本政策、相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和管理措施的銜接。

參保范圍

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍為畢節(jié)地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。

(一)中小學(xué)階段學(xué)生(包括各類中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校在校學(xué)生)。

(二)城鎮(zhèn)居民少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

(三)暫無繳費能力且尚未加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有困難企業(yè)、集體困難企業(yè)職工和退休人員，經(jīng)本人申請，所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。今后所在單位具備繳費能力時，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

(四)大學(xué)生的參保待中央和省的相關(guān)政策下發(fā)后，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

統(tǒng)籌方式

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行縣級統(tǒng)籌(即統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一征收基金，統(tǒng)一支付待遇，統(tǒng)一核算辦法)。

管理與服務(wù)

(一)地區(qū)衛(wèi)生局為全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，各縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理工作，各縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室)負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。

(二)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室)負責(zé)制定全區(qū)統(tǒng)一的管理規(guī)范;指導(dǎo)各縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室)開展工作。

(三)各縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室)負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險日常經(jīng)辦工作，如城鎮(zhèn)居民參保登記、申報繳費、費用征收、審核報銷、費用結(jié)算等工作。

(四)地、縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)由各醫(yī)療機構(gòu)向所屬縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室)提出申請，各縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室)共同研究確定，并簽訂相關(guān)協(xié)議后生效。

(五)建立全區(qū)統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，統(tǒng)一操作平臺，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦服務(wù)向鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦事處)及社區(qū)延伸。在信息系統(tǒng)未建成前暫實行手工操作。

(六)城鎮(zhèn)居民參保資格實行年審制度，由參保居民所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)于每年12月審核確定，在每年12月31日前繳納次年參保金的，次年方能享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。2008年12月31日前繳納參保金的居民，于2009年1月1日后開始報銷。

參保程序和基金籌集

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成:參保家庭繳納的基本醫(yī)療保險費、各級政府補助資金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入;法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費收繳使用財政部門監(jiān)制的社?；饘Ｓ檬湛钍論?jù)(到財政局領(lǐng)取)。

(四)符合參保條件的城鎮(zhèn)居民持《戶口簿》及其復(fù)印件、1寸近期免冠照片1張(新生嬰兒需持《出生證明》)，低保對象、三無人員、低收入家庭60周歲以上的老年人需持民政部門當(dāng)年有效證明材料，喪失勞動能力的重度殘疾人需持殘疾人聯(lián)合會證明材料，以家庭為單位到戶籍所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦事處)經(jīng)辦機構(gòu)申辦參保手續(xù)。

(五)參保居民應(yīng)繳的醫(yī)療保險費，按年度繳納。城鎮(zhèn)居民參保繳費后，其繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

(六)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金標(biāo)準(zhǔn)按照"畢署通〔2008〕37號"文件執(zhí)行。

保險待遇

(一)參保的城鎮(zhèn)居民在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需持本人的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》或《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》。對未持證或卡就醫(yī)者，不能享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。有關(guān)證(卡)由各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局負責(zé)制定。

(二)全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費用報銷范圍按照國家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《住院標(biāo)準(zhǔn)》、《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和省、地有關(guān)文件執(zhí)行。

(三)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民在區(qū)內(nèi)住院費的年度起付標(biāo)準(zhǔn)金、享受待遇、最高支付限額按照"畢署通〔2008〕37號"文件執(zhí)行。經(jīng)批準(zhǔn)在本地區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)藥費，比照上述支付比例標(biāo)準(zhǔn)，由參保人戶籍所在縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

(四)參保人員在本縣(市、區(qū))定點醫(yī)療機構(gòu)住院，按規(guī)定應(yīng)由參保人員自負的費用，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費用，由縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。符合規(guī)定在縣(市、區(qū))外醫(yī)院住院治療的，先由個人全額墊付醫(yī)療費用，然后持相關(guān)材料到所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

(五)腎功能衰竭在門診作血液透析的醫(yī)藥費、腎移植和骨髓移植術(shù)后抗排斥治療的藥品費、冠心病植入架和心臟換瓣術(shù)后抗血凝藥品費用、惡性腫瘤放(化)療費用，報銷50%。

(六)居住在異地(非戶籍所在地)、外出探親、旅游等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的參保人員，應(yīng)遵循就近就醫(yī)的原則，在入院后3天內(nèi)(法定假日順延)向參保所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)申報備案。未按規(guī)定申報備案的，不予報銷。

(七)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院住院治療的，需經(jīng)所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的，不予報銷。參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院住院治療、居住在異地(非戶籍所在地)住院治療以及外出探親、旅游等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救發(fā)生的醫(yī)療費，先由本人墊付，出院后，憑本人城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證(卡)、住院病歷、醫(yī)囑、住院費用明細清單、發(fā)票，到所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

(八)醫(yī)療保險基金不予支付下列費用:

1、在國外或港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用;

2、計劃生育(避孕結(jié)育手術(shù))發(fā)生的醫(yī)療費用;

3、其它賠付責(zé)任范圍內(nèi)支付的醫(yī)療費用;

4、因酗酒、吸毒、打架斗毆、違法犯罪、等行為發(fā)生的醫(yī)療費用;

5、因自殺、自殘(精神病人發(fā)病期間除外)發(fā)生的醫(yī)療費用;

6、國家和省、地醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其它費用。

基金管理和監(jiān)督

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(含利息收入)實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列帳，獨立核算、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，確?；鸢踩?/p>

1、各縣(市、區(qū))財政局設(shè)置財政專戶，經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置基金收入戶、支出戶。

2、各縣(市、區(qū))每年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按總基金數(shù)的5%提留風(fēng)險基金，用于抵御各種突發(fā)情況和資金超支的風(fēng)險。

3、各鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦事處)、社區(qū)等機構(gòu)所征收的基金直接劃入所屬縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險收入戶。

(二)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局負責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的管理制度，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的正常運轉(zhuǎn)。

(三)各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、內(nèi)部管理制度，實行基金超支預(yù)警報告制度，報縣(市、區(qū))衛(wèi)生局審批后執(zhí)行。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中出現(xiàn)的重大問題，要及時上報縣(市、區(qū))政府和地區(qū)衛(wèi)生局處理。

(四)地區(qū)衛(wèi)生局及地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室)定期或不定期檢查各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況，對出現(xiàn)的問題及時處理;各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室)要積極配合，并定期或不定期向地區(qū)衛(wèi)生局及地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室)匯報執(zhí)行情況。

(五)各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)"畢署通〔2008〕37號"文件和中央、省的有關(guān)規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和管理制度，并不定期對醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)重大問題要及時處理，并報告地區(qū)衛(wèi)生局及地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室)。

(六)定點醫(yī)療機構(gòu)要認真執(zhí)行國家和省、地有關(guān)政策規(guī)定，認真履行醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。對定點醫(yī)療機構(gòu)違反政策和服務(wù)協(xié)議造成基金損失的，各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)要追回違法所得。構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

各定點醫(yī)療機構(gòu)直接接受所轄縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)管理，如有問題需要申訴，可以向所轄縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門或上一級衛(wèi)生行政部門進行投訴。

(七)各級衛(wèi)生行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)可以對參保人員就醫(yī)情況和定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期不定期核查，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合，按要求提供所需資料。對不配合的，經(jīng)辦機構(gòu)可以不支付醫(yī)療費用。

(八)對定點醫(yī)療機構(gòu)建立年審制度，由各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)實施，并將年審情況報告同級衛(wèi)生行政部門和地區(qū)衛(wèi)生局。

對不遵守服務(wù)協(xié)議，在巡查、年審中以及其他途徑發(fā)現(xiàn)問題經(jīng)核實的定點醫(yī)療機構(gòu)，由各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和經(jīng)辦機構(gòu)視情節(jié)輕重分別給予暫停執(zhí)行服務(wù)協(xié)議或取消定點資格等處罰。

(九)各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月向社會公示參保居民報銷情況，并提供各鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦事處)及社區(qū)參保居民報銷情況給相應(yīng)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦事處)及社區(qū)進行公示。

參保城鎮(zhèn)居民提供或偽造虛假證明、材料票據(jù)等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，由所轄縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)暫停享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇1年，追回所支付的費用;構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

參保居民如有問題需要申訴，可以向所轄縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門或上一級衛(wèi)生行政部門進行投訴。

(十)各級審計、監(jiān)察、財政要加大對基金的監(jiān)管力度，嚴防截留、擠占、挪用、貪污城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的行為。

(十一)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險舉報獎勵制度，各縣(市、區(qū))主管機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)要向社會公布監(jiān)督舉報電話，設(shè)立舉報信箱，充分發(fā)揮社會力量參與監(jiān)督。

(十二)各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心(城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室)將本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險監(jiān)督管理情況及報表資料等報送同級勞動社會保障局和財政局并上報上一級行政(業(yè)務(wù))主管部門。

部門職責(zé)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位負有以下職責(zé):

(一)衛(wèi)生部門的職責(zé)是:負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體實施工作，制定相關(guān)管理制度;起草實施細則;組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)積極參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作;做好城鎮(zhèn)居民參保后醫(yī)、保、患三方的協(xié)調(diào)工作;搜集匯總城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)。

(二)勞動和社會保障部門的職責(zé)是:完成試點前的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計和畢節(jié)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點方案;配合衛(wèi)生行政部門制定完善相關(guān)規(guī)章制度;參與衛(wèi)生行政部門組織的定期與不定期的監(jiān)督檢查活動;指定專人與經(jīng)辦機構(gòu)保持密切聯(lián)系(每月致少一次)，協(xié)調(diào)經(jīng)辦機構(gòu)完成各項具體工作;負責(zé)統(tǒng)計上報畢節(jié)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作相關(guān)數(shù)據(jù)。

(三)財政部門的工作職責(zé)是:負責(zé)協(xié)調(diào)中央、省補助資金的及時到位;做好本級資金的預(yù)算，并負責(zé)按時足額劃撥到位;保證管理機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的起動經(jīng)費和日常工作經(jīng)費;無償提供社?；饘Ｓ檬湛钍論?jù)。

(四)公安部門的職責(zé)是:根據(jù)要求做好參保年齡層次城鎮(zhèn)人員的統(tǒng)計:確認城鎮(zhèn)人口和年齡。

(五)民政部門的職責(zé)是:做好低保人口、特困人口的統(tǒng)計;協(xié)調(diào)困難人口醫(yī)療救濟金的使用;負責(zé)低收入家庭人員身份確認。

(六)教育部門的職責(zé)是:做好各階段學(xué)生人數(shù)的統(tǒng)計;做好學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動工作，積極采取切實措施確保符合條件的學(xué)生參保。

(七)殘聯(lián)工作部門職責(zé):負責(zé)前期殘疾人和重度殘疾人的統(tǒng)計;殘疾人和重度殘疾人的確認。