細(xì)則

第一條為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)制度,切實(shí)減輕參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部財(cái)政部衛(wèi)生部《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2009〕66號(hào))和河南省人力資源和社會(huì)保障廳財(cái)政廳衛(wèi)生廳《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》(豫人社醫(yī)療〔2010〕11號(hào))精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本暫行辦法。

第二條居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:立足基本保障,低水平起步,逐步減輕居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);實(shí)行社會(huì)共濟(jì),通過(guò)基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用,提高基金保障能力。

第三條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)參加居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民。

第四條居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。市區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)中審核確定,縣(市)在二級(jí)以下(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中審核確定。

第五條居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌按每人每年40元從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支,實(shí)行單獨(dú)列賬管理。

參保居民享受門(mén)診統(tǒng)籌不繳納門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)。2011年參保居民(不含大學(xué)生)個(gè)人賬戶計(jì)入金額分別按照《新鄉(xiāng)市人民政府關(guān)于印發(fā)〈新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》(新政〔2008〕16號(hào))、《新鄉(xiāng)市人民政府辦公室關(guān)于提高城鎮(zhèn)中小學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診賬戶的通知》(新政辦〔2009〕172號(hào))規(guī)定執(zhí)行,從2012年元月1日起,不再建立參保居民個(gè)人賬戶。2011年12月31日前,參保居民個(gè)人賬戶結(jié)余部分,仍由參保居民用于沖減普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分,直到?jīng)_減完畢。

第六條參保居民的門(mén)診統(tǒng)籌待遇享受期為繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日。

第七條居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付線。在一個(gè)待遇享受期內(nèi),居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為100元,門(mén)診統(tǒng)籌基金支付比例為30%。

第八條參加居民醫(yī)保的大專院校學(xué)生,在本校醫(yī)院(或校醫(yī)務(wù)室)或?qū)W校指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診就醫(yī)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保學(xué)生每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn),從居民醫(yī)?；鹬袚芨秾W(xué)校包干使用,實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌。當(dāng)年有結(jié)余的,學(xué)校可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用,超出全年定額包干費(fèi)用總額的,超出部分由學(xué)校負(fù)責(zé)解決。

第九條大學(xué)生寒暑假、實(shí)習(xí)和因病休學(xué)期間,在異地患病的,應(yīng)選擇所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),符合本辦法規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,由學(xué)校從包干費(fèi)中支付。

第十條在一個(gè)參保年度內(nèi),參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),享受的門(mén)診(含門(mén)急診)統(tǒng)籌支付部分與住院統(tǒng)籌支付部分,累計(jì)不超過(guò)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額。

第十一條居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照《新鄉(xiāng)市人民政府關(guān)于印發(fā)〈新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》(新政〔2008〕16號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

第十三條參保居民憑《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī),所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,屬個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;屬統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

第十四條符合居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,撥付統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額的90%,預(yù)留10%作為年度質(zhì)量保證金。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,為就醫(yī)參保人員建立完整的普通門(mén)診病歷檔案,并妥善保管。堅(jiān)持因病施治,合理用藥。杜絕門(mén)診大處方、人情方,串換藥品和過(guò)度醫(yī)療服務(wù)行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,造成居民醫(yī)?；饟p失的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回;情節(jié)嚴(yán)重的,由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格。

第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)追回發(fā)生的費(fèi)用,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第十七條市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)可根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和門(mén)診統(tǒng)籌基金運(yùn)行狀況,適時(shí)對(duì)政策提出調(diào)整意見(jiàn),報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

實(shí)施時(shí)間

第十八條本辦法自2011年1月1日起施行。[1]