上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

來源：360百科

內(nèi)容

第一條(目的和依據(jù))

為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)，結(jié)合實際，制定本試行辦法。

第二條(適用對象)

凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱"居民醫(yī)保")。

(一)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員;

(二)具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;

(三)根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

第三條(管理部門)

市醫(yī)保局是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負責本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室負責本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。

市財政、民政、教育、勞動保障、衛(wèi)生、公安等部門以及市紅十字會、市殘疾人聯(lián)合會等社會團體按照各自職責，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。

市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱"經(jīng)辦機構(gòu)")具體負責居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所負責居民醫(yī)保的監(jiān)督檢查工作。

第四條(登記和繳費)

居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。

登記繳費期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的登記、繳費手續(xù)由所在學(xué)校和托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地的經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記繳費手續(xù)。

第五條(基金籌集)

居民醫(yī)保基金由個人繳費、政府財政補貼、職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和專項資金組成。

居民醫(yī)保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為:

(一)70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個人繳費240元;

(二)60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個人繳費360元;

(三)超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個人繳費480元;

(四)中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個人繳費60元。

參保人員個人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。

具體辦法，由市醫(yī)保局、市財政局另行制定。

居民醫(yī)?；鸬幕I資標準以及個人繳費標準，按照基金收支平衡的原則，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療費用使用情況適時調(diào)整，由市醫(yī)保局、市財政局等有關(guān)部門商定，報市政府批準后公布執(zhí)行。

第六條(基金管理)

居民醫(yī)?；鸬墓芾恚凑諊液捅臼猩鐣ｋU基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列帳，?？顚Ｓ?，并按照規(guī)定接受財政、審計部門的監(jiān)督。

第七條(醫(yī)保待遇)

參保人員門診急診(含家庭病床)、住院(含急診觀察室留院觀察)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢凑找韵卤壤Ц?，其余部分由參保人員個人自負:

(一)70周歲以上的人員，住院支付70%，門診急診支付50%;

(二)60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60%，門診急診支付50%;

(三)超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50%，門診急診醫(yī)療費年度累計超過1000元以上的部分支付50%;

(四)中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50%，門診急診支付50%。

參保人員門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第八條(就醫(yī)管理)

參保人員持《社會保障卡》(或者醫(yī)療保險卡)、《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》及相關(guān)憑證就醫(yī)。

中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門另行規(guī)定。

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第九條(支付管理)

居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標準以及定點醫(yī)療機構(gòu)管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條(不予支付的情形)

參保人員有下列情形之一的，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?

(一)在國外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費用;

(二)在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用;

(三)不符合醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標準規(guī)定的醫(yī)療費用;

(四)因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及依法應(yīng)當由第三方承擔的醫(yī)療費用;

(五)本市規(guī)定的其他情形。

第十一條(費用結(jié)算)

參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶模舍t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。

參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定申請報銷。

參保人員就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費用出現(xiàn)異常情況的，市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所可以改變其費用結(jié)算方式，醫(yī)療費用先由個人現(xiàn)金支付，經(jīng)審核后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用予以報銷。

第十二條(禁止行為)

任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫(yī)憑證。

任何定點醫(yī)療機構(gòu)和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段結(jié)算或者報銷醫(yī)療費用。

第十三條(不予重復(fù)的待遇)

參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

第十四條(歸并對象)

本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫(yī)保局會同相關(guān)部門另行規(guī)定。

第十五條(幫扶補助)

參保人員中屬于享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，個人繳費部分可以適當減免，減免部分由專項資金承擔。

具體辦法，由市民政局會同有關(guān)部門另行規(guī)定。

第十六條(法律責任)

定點醫(yī)療機構(gòu)、個人違反本辦法規(guī)定，或者以其他不正當手段造成居民醫(yī)?；鹆魇У模嗅t(yī)保局應(yīng)當責令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定予以處理。對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構(gòu)，市醫(yī)保局可以中止與其的結(jié)算關(guān)系。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫(yī)保機構(gòu)工作人員違規(guī)操作造成居民醫(yī)保基金流失的，市醫(yī)保局應(yīng)當追回流失的居民醫(yī)?；?。同時，對負有責任的個人依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十七條(解釋部門)

本試行辦法由市醫(yī)保局負責解釋。