隨著人們保險(xiǎn)意識(shí)的加強(qiáng)，買(mǎi)保險(xiǎn)的人越來(lái)越多，但是很多人對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)并不到位。比如杠桿率很高的意外險(xiǎn)，因?yàn)楸ＹM(fèi)便宜，保額高而受到大家的青睞，但是很多人發(fā)現(xiàn)意外險(xiǎn)理賠并沒(méi)有那么容易。怎么回事呢？一起來(lái)看看。

真實(shí)案例

2018年3月，73歲的吳大爺為自己投保了一份人身意外，保費(fèi)20萬(wàn)，而就在同年的6月份，吳大爺?shù)呐畠阂驗(yàn)椴恢?，而在另一家保險(xiǎn)公司為自己的父親投保了一份30萬(wàn)的意外傷害險(xiǎn)。

2018年年底，因?yàn)檠┨炻坊?，吳大爺外出買(mǎi)菜的途中不慎滑倒，頭部受到撞擊昏迷了過(guò)去。家人撥打120將吳大爺送到醫(yī)院，而吳大爺最終沒(méi)有被搶救回來(lái)。在整理吳大爺?shù)倪z物時(shí)，家人發(fā)現(xiàn)了兩份意外險(xiǎn)保單，便向兩家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠，但是卻遭到了兩家保險(xiǎn)公司的聯(lián)名拒賠。兩家保險(xiǎn)公司都反映，吳大爺是摔倒導(dǎo)致頭部受傷，但是這并不是致人死亡的直接原因。

吳大爺?shù)募胰艘?jiàn)和保險(xiǎn)公司協(xié)商無(wú)果，便將兩家保險(xiǎn)公司都告上了法庭。法院通過(guò)警方和醫(yī)院等多個(gè)渠道的調(diào)查，最終得到證據(jù)：吳大爺?shù)乃劳鰧儆谕话l(fā)的、非本意的和非疾病的外來(lái)傷害，兩家保險(xiǎn)公司應(yīng)該按照意外險(xiǎn)的保額理賠給吳大爺?shù)募胰恕?/p>

案例分析

從案例中可以看出，保險(xiǎn)公司之所以會(huì)拒賠，是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司認(rèn)為，頭部摔傷雖然屬于意外事件，但不是導(dǎo)致吳大爺死亡的直接原因。而吳大爺?shù)募覍僭谔峁├碣r材料的時(shí)候，并沒(méi)有給出相關(guān)的證據(jù)證明保險(xiǎn)事故的性質(zhì)和原因，這種情況下保險(xiǎn)公司很大程度上會(huì)拒賠。

而且吳大爺和吳大爺?shù)呐畠憾冀o吳大爺買(mǎi)了意外險(xiǎn)，這不得不讓保險(xiǎn)公司懷疑是不是騙保，這也是保險(xiǎn)公司會(huì)拒賠的原因之一。

好在經(jīng)過(guò)警方和醫(yī)院收集的各種證據(jù)最終證明吳大爺?shù)乃劳龇弦馔怆U(xiǎn)的理賠，而吳大爺?shù)募胰艘沧罱K獲得了理賠。

很多人以為只要買(mǎi)了意外險(xiǎn)，發(fā)生了意外就能賠。但是我們要知道，意外險(xiǎn)也是有合同的，是否理賠還要意外險(xiǎn)的合同來(lái)定。

沒(méi)弄清這幾項(xiàng)，你也很可能出現(xiàn)理賠糾紛：

一、意外概念理解有誤

意外險(xiǎn)中的“意外傷害”和我們?nèi)粘Ｉ钪兴f(shuō)的“意外傷害”是有很大區(qū)別的，在意外險(xiǎn)的概念里，意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事實(shí)。如果有一項(xiàng)不符合，那么就無(wú)法獲得理賠。

不符合的情況示例：

1、假如被保險(xiǎn)人在加班過(guò)程中突然發(fā)生暈厥，送往醫(yī)院路上停止呼吸，而且醫(yī)生的診斷是“猝死”，那么這種情況就不屬于意外，因?yàn)殁朗怯捎谏眢w某方面的疾病經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的積累而爆發(fā)的結(jié)果，意外險(xiǎn)一般是不理賠的，除非是附加了“猝死”責(zé)任的意外險(xiǎn)才會(huì)理賠。

2、手術(shù)時(shí)發(fā)生意外，同樣不在意外險(xiǎn)的賠付范圍內(nèi)，因?yàn)槭中g(shù)本身就是因?yàn)榧膊?，所以手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外不屬于意外傷害。

符合意外險(xiǎn)的理賠情況示例：

假如走在大馬路上被車(chē)撞傷、或者被高空拋物砸傷等情況都屬于意外事故，因?yàn)槎挤弦馔怆U(xiǎn)“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病”的要求。

二、意外險(xiǎn)保障范圍不清楚

以意外傷害險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，意外傷害險(xiǎn)的保障范圍主要是意外身故和意外傷殘，而意外醫(yī)療的保障責(zé)任是因?yàn)橐馔馐鹿十a(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)療、住院醫(yī)療、住院補(bǔ)貼幾類保障內(nèi)容。如果我們購(gòu)買(mǎi)的意外險(xiǎn)中沒(méi)有意外醫(yī)療責(zé)任，就無(wú)法獲得意外醫(yī)療這部分的理賠。

在購(gòu)買(mǎi)意外險(xiǎn)時(shí)，理應(yīng)看一下意外險(xiǎn)有哪些保障責(zé)任以及每個(gè)保障責(zé)任的需要的時(shí)間和賠付的上限。比如一般的意外醫(yī)療責(zé)任會(huì)對(duì)賠付的時(shí)間有要求：“只賠付意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)（含第180日）的醫(yī)療費(fèi)用以及賠付額度、免賠額、賠付比例等方面的問(wèn)題。”超過(guò)180天就不能理賠了。

三、意外險(xiǎn)理賠注意事項(xiàng)

1、及時(shí)報(bào)案，保留證據(jù)

意外發(fā)生后，如果因?yàn)闆](méi)有及時(shí)報(bào)案而導(dǎo)致一些重要的證據(jù)丟失，那么保險(xiǎn)的責(zé)任就很難被認(rèn)定，為了避免不必要的糾紛和麻煩，一定要及時(shí)報(bào)案。

2、到保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院就醫(yī)

意外險(xiǎn)認(rèn)可的醫(yī)院一般都是2級(jí)及以上的公立醫(yī)院，如果是私立醫(yī)院或者普通的社區(qū)醫(yī)院，保險(xiǎn)公司是不認(rèn)可的，當(dāng)然也不會(huì)給予理賠。

3、是否在承保范圍

保險(xiǎn)公司只對(duì)符合保險(xiǎn)合同約定的意外事故進(jìn)行理賠，所以在投保時(shí)一定要仔細(xì)閱讀意外險(xiǎn)的免責(zé)條款、特別是合同內(nèi)容。這里給大家補(bǔ)充一些常見(jiàn)的“意外”，但是意外險(xiǎn)卻不理賠的。

1、中暑身故

中暑其實(shí)是一種疾病，和患者的身體素質(zhì)、身體機(jī)能有很大的關(guān)系，而且中暑很大程度上是可以預(yù)見(jiàn)且可以避免的，所以中暑身故意外險(xiǎn)不賠。

2、妊娠意外

懷孕期間，包括懷孕期間的相關(guān)費(fèi)用，比如流產(chǎn)、分娩產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用或者導(dǎo)致的身故，意外險(xiǎn)都是不賠的。除非是因?yàn)橐馔馐鹿蕦?dǎo)致流產(chǎn)或者分娩，這種情況下有的意外險(xiǎn)也賠，如果比較在意的，在購(gòu)買(mǎi)之前可以注意看清免責(zé)條款。

3、個(gè)體食物中毒

一般食物中毒要求2人或者3人以上集體食物中毒，才可以被認(rèn)定是意外事故，如果是個(gè)體食物中毒，則不能認(rèn)為是意外。

4、高原反應(yīng)身故

高原反應(yīng)和中暑一樣，都是可以提前預(yù)知的，所以高原反應(yīng)屬于不符合意外險(xiǎn)“突發(fā)的、不可預(yù)見(jiàn)”這一要素，意外險(xiǎn)不賠。

5、因病摔倒死亡

因病摔倒，被保險(xiǎn)人本身就不屬于“非疾病的”，雖然是摔倒，但是死亡卻是由于疾病造成的，意外險(xiǎn)不賠。

結(jié)語(yǔ)

好了，今天的文章就分享到這里，意外險(xiǎn)雖然便宜，但是想要順利的理賠也不能大意，希望這篇文章對(duì)你有用。