基本簡(jiǎn)介

個(gè)人長(zhǎng)期個(gè)人長(zhǎng)期個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間超過(guò)一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的個(gè)人長(zhǎng)期個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)。

主要種類

一、按保障范圍分類

根據(jù)保障范圍的不同，個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

疾病保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。[1]

醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用一般包括門診費(fèi)用、藥費(fèi)住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)院雜費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用和各種檢查費(fèi)用。

失能收入損失保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金通常采用按月支付固定津貼的方式給付。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)、日常生活能力障礙產(chǎn)生的原因，一般是疾病、意外或者年老等。

二、按給付方式分類

根據(jù)保險(xiǎn)金給付方式可以將個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品分為費(fèi)用補(bǔ)償型、津貼給付型、定額給付型和提供服務(wù)型。費(fèi)用補(bǔ)償型是指被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病導(dǎo)致醫(yī)療行為發(fā)生而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，保險(xiǎn)人按合同約定的方式和限額給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膫€(gè)人長(zhǎng)期個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)，是一種最為普遍的醫(yī)療保險(xiǎn)給付方式。津貼給付型和定額給付型是指不考慮被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病所發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)被保險(xiǎn)人被診斷患有保險(xiǎn)合同約定疾病或因意外傷害和疾病導(dǎo)致醫(yī)療行為的發(fā)生，保險(xiǎn)人按合同約定的金額或標(biāo)準(zhǔn)向被保險(xiǎn)人一次或分期支付的個(gè)人長(zhǎng)期個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)。這種保險(xiǎn)方式一般不需要提供醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，而且與其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付并不發(fā)生矛盾，對(duì)保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)也較好控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。提供服務(wù)型是指由合作個(gè)人長(zhǎng)期個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)組織的醫(yī)院向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)，由保險(xiǎn)人向提供服務(wù)的醫(yī)院或者醫(yī)生支付費(fèi)用和報(bào)酬的形式。

四、按合同形式分類

個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)按照合同形式可分為主險(xiǎn)合同和附加險(xiǎn)合同。主險(xiǎn)合同是指可以獨(dú)立出單，為因意外傷害或疾病造成的相關(guān)損失或產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用提供保障的保險(xiǎn)合同。附加險(xiǎn)合同是指不能單獨(dú)出單只能附屬于主險(xiǎn)合同的基礎(chǔ)上，附加險(xiǎn)可以擴(kuò)展主合同的保險(xiǎn)責(zé)任但合同效力隨主險(xiǎn)合同的消失而消失。

主要特點(diǎn)

(1)保險(xiǎn)期限。個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的期限與人壽保險(xiǎn)比較，除重大疾病保險(xiǎn)外，絕大多數(shù)為一年期的短期合同。主要原因：一是醫(yī)療服務(wù)成本呈遞增趨勢(shì);二是疾病發(fā)生率每年變動(dòng)較大，保險(xiǎn)人很難計(jì)算出一個(gè)長(zhǎng)期適用的保險(xiǎn)費(fèi)率，而人壽保險(xiǎn)的合同期限多為長(zhǎng)期合同，在整個(gè)繳費(fèi)期間可以采用均衡的保險(xiǎn)費(fèi)率。

(2)精算技術(shù)。個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)與其他人身保險(xiǎn)，特別是人壽保險(xiǎn)相比較，在產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)和準(zhǔn)備金計(jì)算方面有較大的不同。人壽保險(xiǎn)在制定費(fèi)率時(shí)是依據(jù)人的生死概率、費(fèi)用率、利息率來(lái)計(jì)算的，而個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)計(jì)算費(fèi)率是依據(jù)發(fā)病率、傷殘率和疾病(傷殘)持續(xù)時(shí)間等因素，并以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合藥品價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用水平對(duì)費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整。年末到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存。此外，個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)合同中規(guī)定的等待期、免責(zé)期、免賠額、共保比例和給付方式、給付限額也會(huì)影響最終的費(fèi)率。

(3)個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的給付。個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的給付依據(jù)保險(xiǎn)合同中承保責(zé)任的不同，而分為補(bǔ)償性給付和定額給付。費(fèi)用型個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)，即對(duì)被保險(xiǎn)人因傷病所致的醫(yī)療花費(fèi)或收入損失提供保險(xiǎn)保障，屬于補(bǔ)償性給付，類似于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。定額給付型個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)，則與人壽和意外傷害保險(xiǎn)在發(fā)生事故時(shí)依據(jù)保險(xiǎn)合同事先約定的保險(xiǎn)金額予以給付相同。[2]

因?yàn)閭€(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的特性，一些國(guó)家把個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)列為第三領(lǐng)域，允許財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司承保，我國(guó)也遵從國(guó)際慣例，放開(kāi)短期個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)限制，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以提供短期個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

(4)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性。個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的是傷病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與人壽和意外傷害保險(xiǎn)相比較易發(fā)生逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)?，一方面?zhèn)€人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)各環(huán)節(jié)中的技術(shù)問(wèn)題其結(jié)論往往不是唯一的。例如，被保險(xiǎn)人的疾病可選擇的合理的診療方法有多種，但其花費(fèi)是不同的，有的相差甚遠(yuǎn)。另一方面，個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的構(gòu)成環(huán)節(jié)較多，包括被保險(xiǎn)人門診、住院治療、醫(yī)生開(kāi)藥方出具有關(guān)證明和被保險(xiǎn)人持單索賠，其中任一環(huán)節(jié)都可能發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。例如，小病大治，冒名頂替他人就診，帶病投保等。因此，為降低逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的核保要嚴(yán)格得多，對(duì)理賠工作的要求也高得多，同時(shí)也要求精算人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及做好計(jì)算保費(fèi)時(shí)，不僅依據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，還要獲得醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的支持。此外，在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格的決定方面保險(xiǎn)人難以控制，也是個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)之一。

(5)成本分?jǐn)偂?/strong>在個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款，以此來(lái)分?jǐn)偝杀竞徒档徒?jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。例如，住院醫(yī)療費(fèi)用，采取分級(jí)累進(jìn)制的報(bào)銷方法;用藥必須屬于醫(yī)保中心頒布的藥品目錄中的藥品，并分等級(jí)按比例報(bào)銷;醫(yī)用材料與器械使用以國(guó)產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格報(bào)銷等。

(6)合同條款的特殊性。個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)除帶有死亡給付責(zé)任的終身醫(yī)療保險(xiǎn)之外，都是為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)用和殘疾收入損失補(bǔ)償，基本以被保險(xiǎn)人的存在為條件，受益人與被保險(xiǎn)人為同一人，所以無(wú)須指定受益人。個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)條款中，除適用一般壽險(xiǎn)的不可抗辯條款、寬限期條款、不喪失價(jià)值條款等外，還采用一些特有條款，如體檢條款、免賠額條款、等待期條款、既存狀況條款、轉(zhuǎn)換條款、協(xié)調(diào)給付條款等。此外，個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)合同中有較多的醫(yī)學(xué)方面的術(shù)語(yǔ)和名詞定義，有關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任部分的條款也顯得比較復(fù)雜。

(7)個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任。個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的除外責(zé)任主要有兩方面：一是因?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)和軍事行動(dòng)造成的損失程度較高，且難以預(yù)測(cè)。在制定正常的個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)，不可能將戰(zhàn)爭(zhēng)和軍事行動(dòng)的傷害因素和醫(yī)療費(fèi)用因素計(jì)算在內(nèi)，故將其作為除外責(zé)任。另一方面，個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)只承擔(dān)偶然發(fā)生事故的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)故意自殺或企圖自殺造成的疾病、死亡、殘疾，不屬個(gè)人長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的責(zé)任。