市政府辦公室關(guān)于印發(fā)淮安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知

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法規(guī)頒布

醫(yī)療衛(wèi)生

江蘇省淮安市人民政府辦公室

2011-5-22[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣（區(qū)）人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《淮安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

淮安市人民政府辦公室

二○一一年五月二十二日

淮安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

第一條為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)揮門診統(tǒng)籌基金共濟(jì)作用，提高統(tǒng)籌基金的使用效率和效益，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕66號(hào)）和省人力資源和社會(huì)保障廳、省機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳、省民政廳、中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)江蘇監(jiān)管局《關(guān)于加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的意見》（蘇人社（l）〔2009〕126號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市、縣、區(qū)各類居民均可享受居民普通門診統(tǒng)籌待遇。

第三條開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則：

（一）堅(jiān)持基本保障。從低水平起步，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（二）堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)。不再建立門診個(gè)人賬戶并劃入資金，通過(guò)基金統(tǒng)籌使用，提高基金保障能力和使用效率。

（三）堅(jiān)持定點(diǎn)管理。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推行門診統(tǒng)籌社區(qū)首診負(fù)責(zé)制，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療服務(wù)成本。

第四條居民普通門診統(tǒng)籌所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理和使用。

第五條參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品（含基本藥物）、一般診療費(fèi)和其他符合規(guī)定的普通門診（急診）醫(yī)療費(fèi)用和產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用（與生育保險(xiǎn)不得重復(fù)享受），在首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的按40%補(bǔ)償；年度內(nèi)最高補(bǔ)償限額為300元；除急診急救外，未經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用不予支付。

第六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：

（一）堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查，不得推諉病人；

（二）認(rèn)真記錄參保人員病歷，保證數(shù)據(jù)上傳及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格，依法追究責(zé)任：

（一）診治時(shí)未認(rèn)真校驗(yàn)參保人員醫(yī)?？?、證，將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用和非基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的費(fèi)用列入支付范圍的；

（二）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目的。

第八條參保人員有下列行為之一，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止其當(dāng)年度內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究責(zé)任：

（一）將本人醫(yī)?？ā⒆C轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或冒名就診的；

（二）偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)等憑證的；

（三）提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷等資料騙取基金的。

第九條實(shí)行居民普通門診統(tǒng)籌后，原已設(shè)立個(gè)人賬戶的統(tǒng)籌區(qū)中參保人員個(gè)人賬戶中的余額仍歸個(gè)人所有，可繼續(xù)使用，直至用完。