基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)

來源：360百科

基本簡介

基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，全稱為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，適用于參加了市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員。具體來說，就是由市社保局作為投保人，為參保人集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，參保人作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生年度內(nèi)累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的基本醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付的保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)的繳納，屬在職參保人的，每人每月在個(gè)人賬戶中扣繳4元，不足部分由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)足;屬退休參保人的及非本市戶籍選擇按6%繳費(fèi)的參保人，全部由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人賬戶不扣繳。

統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額6萬元以上納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金按90%支付，基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)年度累計(jì)支付不超過24萬元。

主要種類

企業(yè)型

企業(yè)型基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵(lì)，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

(1)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉辦

(2)社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦

(3)大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。

商業(yè)型

商業(yè)型基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人自愿參加。國家鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。

普通醫(yī)療保險(xiǎn)

該險(xiǎn)種是醫(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)責(zé)任最廣泛的一種，負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人因疾病和意外傷害支出的門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)。普通醫(yī)療保險(xiǎn)一般采用團(tuán)體方式承保，或者作為個(gè)人長期壽險(xiǎn)的附加責(zé)任承保，一般采用補(bǔ)償方式給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，并規(guī)定每次最高限額。

意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)

該險(xiǎn)種負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)，作為意外傷害保險(xiǎn)的附加責(zé)任。保險(xiǎn)金額可以與基本險(xiǎn)相同，也可以另外約定。一般采用補(bǔ)償方式給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，不但要規(guī)定保險(xiǎn)金額即給付限額，還要規(guī)定治療期限。

住院醫(yī)療保險(xiǎn)

該險(xiǎn)種負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害需要住院治療時(shí)支出的醫(yī)療費(fèi)，不負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人的門診醫(yī)療費(fèi)，既可以采用補(bǔ)償給付方式，也可以采用定額給付方式。

手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)

該險(xiǎn)種屬于單項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)，只負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人因施行手術(shù)而支出的醫(yī)療費(fèi)，不論是門診手術(shù)治療還是住院手術(shù)治療。手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)可以單獨(dú)承保，也可以作為意外保險(xiǎn)或人壽保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)承保。采用補(bǔ)償方式給付的手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)，只規(guī)定作為累計(jì)最高給付限額的保險(xiǎn)金額，定額給付的手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司只按被保險(xiǎn)人施行手術(shù)的種類定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

特種疾病保險(xiǎn)

該險(xiǎn)種以被保險(xiǎn)人患特定疾病為保險(xiǎn)事故。當(dāng)被保險(xiǎn)人被確診為患某種特定疾病時(shí)，保險(xiǎn)人按約定的金額給付保險(xiǎn)金，以滿足被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)需要。一份特種疾病保險(xiǎn)的保單可以僅承保某一種特定疾病，也可以承保若干種特定疾病?？梢詥为?dú)投保，也可以作為人壽保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)投保，一般采用定額給付方式，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)金額一次性給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任即終止。

社會互助

社會互助是指在政府鼓勵(lì)和支持下，社會團(tuán)體和社會成員自愿組織和參與的扶弱濟(jì)困活動(dòng)。社會互助包括兩個(gè)方面：1.為受助者提供資金的社會互助。包括社會(國內(nèi))捐贈(zèng)、海外捐贈(zèng)、互助基金和義演義賽義賣，等等。2.為受助者提供服務(wù)的社會互助。包括鄰里互助、團(tuán)體互助和慈善事業(yè)，等等。

社區(qū)型

社區(qū)型基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，也就是針對城鎮(zhèn)戶口中沒有辦法參加職工醫(yī)保(普通醫(yī)保)的人群，交的費(fèi)用比較少，但是報(bào)銷比例和總報(bào)銷額度也沒有職工醫(yī)保高，并且就醫(yī)的時(shí)候在醫(yī)院的選擇上必須從社區(qū)醫(yī)院開始，符合轉(zhuǎn)院規(guī)定了才可以上大醫(yī)院，直接上大醫(yī)院的話，可以不給報(bào)銷的。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含家庭病床)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按醫(yī)院級別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

主要特點(diǎn)

以社會互相為例：

1、相互認(rèn)同和相互依存

社會互助是人類社會賴以生存的最基本的觀念和行為之一。從原始人群開始，人類就過著群體生活，有福同享，有難同當(dāng)，這種生活方式使個(gè)人產(chǎn)生了對群體的認(rèn)同感;人類社會的共同利益又進(jìn)一步使人與人之間必須構(gòu)成這種以積極的互動(dòng)關(guān)系為經(jīng)緯的社會支持網(wǎng)絡(luò)，于是便又產(chǎn)生了相互依存感。

2、行為規(guī)范和價(jià)值準(zhǔn)則

為了維護(hù)整體的利益，每一個(gè)社會成員都不得為所欲為，他們都必須學(xué)會妥協(xié)、學(xué)會讓步、學(xué)會約束自己，克制自己的欲望。約定俗成，就產(chǎn)生了每一個(gè)社會成員都必須信奉和遵守的行為規(guī)范和價(jià)值準(zhǔn)則。只有這樣，人類社會才具有凝聚力，才能成其為一個(gè)整體。

3、利他主義和功利主義的社會互助

由此，形成了兩個(gè)層次的社會互助：一是從人類最為樸素的情感出發(fā)純粹利他主義的相互支持，二是從功利主義的理性出發(fā)的相互依存。從一部人類社會的發(fā)展歷史看，第一層次的社會互助是貫穿始終的，只要有人類社會，就得有這種相互支持;第二層次的社會互助從原始社會末期人類社會有了剩余產(chǎn)品之后就漸漸突出了。

到階級社會出現(xiàn)，有了不平等的階級，階級矛盾和階級斗爭，從理性出發(fā)相互依存就顯得極為重要，甚至成為國家的一個(gè)重要的職責(zé)。這種現(xiàn)象可能要一直延續(xù)下去，直到階級消滅。而在當(dāng)代，這兩個(gè)層次的社會互助交織在一起，成為現(xiàn)代社會的社會支持網(wǎng)絡(luò)的一個(gè)特征，也是建立社會保障制度的基本立足點(diǎn)。

4、返樸歸真

我們現(xiàn)在要回到社會互助的本來意義上來理解上述界定：我們極力提倡的是第一層次的社會互助，因?yàn)檫@是我們民族古老的傳統(tǒng);但也不反對第二層次的社會互助，因?yàn)樽鳛檎岢鐣ブ?，本來就有其功利主義或?qū)嵱弥髁x的一面。

保障內(nèi)容

在一個(gè)有效保單年度內(nèi)，每位被保險(xiǎn)人累計(jì)免賠300元后，按照以下保險(xiǎn)責(zé)任給付保險(xiǎn)金：

1、保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)以下、需要被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，按約定的比例90%給付保險(xiǎn)金。(基本醫(yī)療起付線)[1]

2、保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下、需要被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，按約定的比例90%給付保險(xiǎn)金。(基本醫(yī)療統(tǒng)籌比例自負(fù))

3、保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生符合社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、重特病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下、需要被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，按約定的比例90%給付保險(xiǎn)金。(大病醫(yī)療比例自負(fù))

4、保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人發(fā)生符合社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金管理規(guī)定的、合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用，超過特重病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，按約定的比例90%的比例給付保險(xiǎn)金。(超大病個(gè)人自負(fù))

不報(bào)類型

1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

2.自殺、自殘的(精神病)除外;

3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

4.交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等;

5.因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的;

6.屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)或生育保險(xiǎn)支付范圍的;

7.國家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

參保流程

以西安為例：

以西安市為例

城鎮(zhèn)居民到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理參保手續(xù);屬于西安市城鎮(zhèn)集體戶籍的學(xué)生，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)集中登記，到所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

西安市城鎮(zhèn)居民需攜帶以下材料：戶口簿、身份證及復(fù)印件、近期二寸同底免冠彩色照片2張 (學(xué)齡前兒童提供母子或者父子同底照片)以及戶口簿上其他家庭成員參加醫(yī)保情況的有效證明(以醫(yī)保部門核發(fā)的參保證件為準(zhǔn))。

新生兒需提供出生證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件。

低保、重度殘疾的城鎮(zhèn)居民還需分別提供最低生活保障金領(lǐng)取證和殘疾人證等相關(guān)證明材料。

長期隨父母在西安上學(xué)生活的農(nóng)民工子女需提供父母一方暫住證、原籍戶口簿、外出務(wù)工證明和長期勞動(dòng)關(guān)系證明等有關(guān)證明材料。

就醫(yī)流程

居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))管理，參保居民符合規(guī)定需住院治療的，可就近選擇西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);急診、搶救病人不受此限制，但應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。

參保居民所患疾病經(jīng)門診主治醫(yī)師診斷確需住院治療且符合住院病種目錄的，由患者或其家屬持患者身份證、居民醫(yī)保專用病歷、門診醫(yī)師開具的住院證等診斷依據(jù)，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理。

報(bào)銷流程

住院實(shí)行掛賬結(jié)算，參保居民預(yù)交一定費(fèi)用(含起付標(biāo)準(zhǔn)和需個(gè)人自付費(fèi)用的押金)后住院治療，出院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算確定統(tǒng)籌金支付部分和個(gè)人支付部分。[2]

參保居民因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?bào)銷時(shí)需提供出院小結(jié)、病案首頁、長期、臨時(shí)醫(yī)囑的復(fù)印件、住院費(fèi)用分解單、住院票據(jù)、疾病診斷證明書和所住醫(yī)院級別證明等材料。

啟動(dòng)區(qū)域

新城區(qū)、碑林區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)、灞橋區(qū)(含高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、曲江新區(qū)、浐灞生態(tài)區(qū))即日起正式啟動(dòng);長安區(qū)、臨潼區(qū)、閻良區(qū)將于明年6月底前逐步啟動(dòng);高陵縣、周至縣、戶縣、藍(lán)田于2009年逐步啟動(dòng)。

參保對象

居民醫(yī)保適用于西安市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員：1.中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)和其他未滿18周歲的少年兒童(包括長期隨父母在城市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女);2.具有本市城鎮(zhèn)戶籍、年滿18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

少年兒童：按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助70元。

其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財(cái)政補(bǔ)助90元;重度殘疾(持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財(cái)政補(bǔ)助90元(其中殘疾人就業(yè)保障金補(bǔ)助50元)。

城鎮(zhèn)非從業(yè)居民：按每人每年250元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納180元，財(cái)政補(bǔ)助70元。

其中，享受低保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助230元;重度殘疾的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助230元(其中殘疾人就業(yè)保障金補(bǔ)助150元)。

另外，已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員可用本人醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金為其直系親屬繳納居民醫(yī)保費(fèi)。