條款

職工個(gè)人門診、購藥及住院個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用直接由醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶IC卡結(jié)算，超出的費(fèi)用由參保人員個(gè)人現(xiàn)金支付。參保人員住院三日內(nèi)，應(yīng)由患者家屬或委托人憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡到社保中心登記備案。未登記備案者，社保中心有權(quán)拒絕保險(xiǎn)其醫(yī)療費(fèi)，特殊情況除外。每月十五日至二十日，出院的參保人員憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡、住院診斷書、 住院醫(yī)療收費(fèi)名詞表 收據(jù)到社保中心報(bào)銷其醫(yī)藥費(fèi)。申請門診慢性病管理的職工應(yīng)先到社保中心進(jìn)行登記，待社保中心通知其進(jìn)行醫(yī)療鑒定。

賠付辦法

統(tǒng)籌基金設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。第一次住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元;年度內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金分段按比例支付。

住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元部分，統(tǒng)籌基金支付0.8;

住院醫(yī)療費(fèi)10000元以上至25000元部分，統(tǒng)籌基金支付0.82;

住院醫(yī)療費(fèi)25000元以上至50000元部分，統(tǒng)籌基金支付0.83。

退休人員統(tǒng)籌基金支付比例每段增加5個(gè)百分點(diǎn)。按規(guī)定列入統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。

基本政策

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是針對城鎮(zhèn)所有用人單位和職工;以強(qiáng)制參保為原則的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容有:

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍是城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員也要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。用人單位繳費(fèi)水平按照當(dāng)?shù)毓べY總額的6%左右確定。目前，用人單位繳費(fèi)率全國平均為7.43%，最低的為3%，較高的如上海、北京分別達(dá)到10%和9%，個(gè)人繳費(fèi)全國平均為2%。