產(chǎn)生原因

西方國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國(guó)頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特別是 1929~1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、待遇項(xiàng)目，而且對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達(dá)國(guó)家和許多發(fā)展中國(guó)家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

我國(guó)制度

1988年，中國(guó)政府開(kāi)始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年，中國(guó)政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開(kāi)始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前，用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶;個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門(mén)診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額;個(gè)人賬戶主要用于支付一般門(mén)診費(fèi)用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，中國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國(guó)家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)"用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)"的目標(biāo)。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底，全國(guó)97%的地市啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)7629萬(wàn)人。此外，公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國(guó)政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。

制度類(lèi)型

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為三種，一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。

勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年2月26日政務(wù)院公布的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》而建立起來(lái)的。該制度主要適用于國(guó)營(yíng)企業(yè)和部分集體企業(yè)的職工。勞保醫(yī)療費(fèi)用在1953年以前全部由企業(yè)負(fù)擔(dān);1953年改為根據(jù)行業(yè)性質(zhì)分別按工資總額的5%~7%提取。1969年，財(cái)政部發(fā)布規(guī)定要求中央國(guó)營(yíng)企業(yè)的獎(jiǎng)勵(lì)基金、福利費(fèi)和醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)實(shí)行合并提取辦法，統(tǒng)一按照企業(yè)工資總額的11%提取的職工福利基金直接計(jì)入成本。勞保醫(yī)療待遇的主要內(nèi)容包括:⑴職工醫(yī)療或非因工負(fù)報(bào)告團(tuán)，所需診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)及普遍藥費(fèi)，均由企業(yè)負(fù)擔(dān)，貴重藥費(fèi)、住院的膳食及就醫(yī)路費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)，如本人經(jīng)濟(jì)狀況確有困難，可由勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)下酌予補(bǔ)助。⑵職工因病或非因工負(fù)傷停止工作醫(yī)療時(shí)，其停止工作醫(yī)療期間，連續(xù)在6個(gè)月以內(nèi)者，按其本企業(yè)工齡的長(zhǎng)短，由企業(yè)發(fā)給病假工資，數(shù)額為本人工資的60%~100%;停止工作邊疆醫(yī)療時(shí)間在6個(gè)月以上的，改由勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)下按月給付疾病救濟(jì)費(fèi)，數(shù)額為本人工資的40%~60%，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。⑶職工因病或非因工負(fù)傷醫(yī)療終結(jié)確定為殘廢，完全喪失勞動(dòng)能力退職后，病傷假期工資或疾病救濟(jì)費(fèi)停發(fā)，改由勞動(dòng)保險(xiǎn)項(xiàng)下發(fā)給非因工負(fù)傷殘廢救濟(jì)費(fèi)，殘廢救濟(jì)費(fèi)的確定標(biāo)準(zhǔn)是:飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復(fù)勞動(dòng)能力或死亡。時(shí)止。⑷職工供養(yǎng)的直系親屬患病時(shí)，得在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處免費(fèi)診治，手術(shù)費(fèi)及普遍藥費(fèi)，由企業(yè)負(fù)擔(dān)1/2。針對(duì)勞保醫(yī)療中企業(yè)和國(guó)家負(fù)擔(dān)對(duì)重的情況，1966年4月勞動(dòng)部和全國(guó)總工會(huì)頒發(fā)了《關(guān)于改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個(gè)問(wèn)題的通知》，對(duì)勞保醫(yī)療作了一些新規(guī)定，如規(guī)定職工患病和非因工負(fù)傷，在就診所需的掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)均由職工個(gè)人負(fù)擔(dān);醫(yī)療時(shí)所需的貴重藥品，由企業(yè)負(fù)擔(dān)，但服用營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品的費(fèi)用，應(yīng)由職工負(fù)擔(dān)等。

公費(fèi)醫(yī)療制度是1952年6月政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬單位的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》建立起來(lái)的。公費(fèi)醫(yī)療制度的實(shí)施范圍包括各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)、黨派、人民團(tuán)體以脫離文化、教育、科研、衛(wèi)生、體育等事業(yè)單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學(xué)生等。公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)來(lái)源于國(guó)家與各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算撥款，由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一管理和使用，從單位"公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)"項(xiàng)目中開(kāi)支，實(shí)行?？顚Ｓ?。享受公費(fèi)醫(yī)療人員門(mén)診、住院所需的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、門(mén)診費(fèi)或住院中經(jīng)工程師處方的藥費(fèi)，均由醫(yī)藥費(fèi)撥付;但住院的膳食、就醫(yī)路費(fèi)由患病者本人負(fù)擔(dān)，如實(shí)有困難的，得由機(jī)關(guān)給予補(bǔ)助，在行政經(jīng)費(fèi)內(nèi)報(bào)銷(xiāo)。

合作醫(yī)療制度主要適用于農(nóng)村地區(qū)，與勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療不同的是，它并非是由國(guó)家立法強(qiáng)制建立的，也沒(méi)有國(guó)家財(cái)政給予資金支持，而是在農(nóng)村地區(qū)，通過(guò)集體和個(gè)人集資籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，為農(nóng)民居民提供醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助濟(jì)制度。合作醫(yī)療制度出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。到1965年底，全國(guó)已有山西、湖北、江西等十多個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的一部分市縣實(shí)行了合作醫(yī)療制度，到1976年，全國(guó)已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，以農(nóng)民群眾自愿參加為原則，合作醫(yī)療基金為集體出資和個(gè)人集資或集體投資和個(gè)人集資相結(jié)合的形式。合作醫(yī)療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費(fèi)用，大部分可從合作醫(yī)療基金中報(bào)銷(xiāo)。因此，該制度受到了農(nóng)民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業(yè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。但自70年代末以來(lái)，由于農(nóng)村實(shí)行了經(jīng)濟(jì)體制改革，普遍采取了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，使農(nóng)村合作醫(yī)療制度失去了原有的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國(guó)各地幾乎消亡。

自2003年起，新型農(nóng)村合作醫(yī)療開(kāi)始試點(diǎn)，2012年是新農(nóng)合制度實(shí)施十周年。十年來(lái)，在各級(jí)黨委、政府的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，有關(guān)部門(mén)通力合作，農(nóng)民群眾積極參與，新農(nóng)合制度建設(shè)扎實(shí)推進(jìn)，取得了顯著成效。

一是實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，參合率穩(wěn)定在較高水平。新農(nóng)合制度自2003年開(kāi)始試點(diǎn)，到2008年實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，參合人口數(shù)從試點(diǎn)初期的0.8億，逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)，截至2012年6月底，參合人口達(dá)到8.12億人，參合率達(dá)到95%以上。

二是籌資水平不斷提高，保障能力逐步增強(qiáng)。新農(nóng)合人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)一步提高到75%左右，最高支付限額提高到全國(guó)農(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬(wàn)。

三是確立了較為完善的符合中國(guó)國(guó)情的制度框架和運(yùn)行機(jī)制。新農(nóng)合建立了由政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部門(mén)主管，相關(guān)部門(mén)配合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，農(nóng)民群眾參與、費(fèi)用補(bǔ)償公開(kāi)的管理運(yùn)行機(jī)制;明確了以家庭為單位自愿參加，個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制;形成了以住院大額費(fèi)用補(bǔ)償為主，并逐步向門(mén)診統(tǒng)籌和重大疾病擴(kuò)展的統(tǒng)籌補(bǔ)償模式，2011年在90%以上的地區(qū)開(kāi)展了門(mén)診統(tǒng)籌，參合農(nóng)民受益范圍更加廣泛;建立了參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主就醫(yī)、即時(shí)結(jié)報(bào)的補(bǔ)償辦法，2011年，已有超過(guò)2/3的省(區(qū)、市)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào);建立了基金封閉運(yùn)行機(jī)制和多方參與的監(jiān)管機(jī)制;深入推進(jìn)支付方式改革，2011年已有超過(guò)80%的地區(qū)開(kāi)展了不同形式的支付方式改革，新農(nóng)合制度合理有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的作用開(kāi)始顯現(xiàn);積極推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)工作，探索"管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)"的新農(nóng)合管理運(yùn)行機(jī)制。

今后一個(gè)階段，結(jié)合中央深化醫(yī)改的總體部署，衛(wèi)生部將重點(diǎn)推進(jìn)以下幾方面的工作:

一是穩(wěn)步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，到2015年，新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)提高，并逐步探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制。

二是加強(qiáng)新農(nóng)合精細(xì)化管理，嚴(yán)格基金使用管理，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管;全面推行新農(nóng)合省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的即時(shí)結(jié)報(bào)工作，逐步推行省外異地結(jié)報(bào);加快新農(nóng)合信息化建設(shè)。

三是推進(jìn)提高重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作，將兒童白血病、肺癌等20種疾病納入保障范圍。貫徹落實(shí)六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，做好大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合大病保障工作的銜接，優(yōu)先將這20種重大疾病納入大病保險(xiǎn)范圍。

四是加快推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，用總額預(yù)付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項(xiàng)目付費(fèi)，控制費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高基金績(jī)效。

五是加快推進(jìn)委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)工作，擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的規(guī)模，建立新農(nóng)合管理、經(jīng)辦、監(jiān)管相對(duì)分離的管理運(yùn)行機(jī)制。

六是認(rèn)真總結(jié)新農(nóng)合制度實(shí)施10年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)《新農(nóng)合管理?xiàng)l例》及早出臺(tái)，盡快將新農(nóng)合納入法制化管理軌道。

實(shí)踐證明，新農(nóng)合制度符合農(nóng)村實(shí)際，是現(xiàn)階段農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度的重要實(shí)現(xiàn)形式。十年來(lái)，新農(nóng)合制度從無(wú)到有，由小到大，對(duì)保障農(nóng)民健康發(fā)揮了重要作用。作為新農(nóng)合制度的主管部門(mén)，衛(wèi)生部門(mén)將會(huì)同有關(guān)部門(mén)繼續(xù)扎實(shí)推動(dòng)新農(nóng)合制度發(fā)展，促進(jìn)農(nóng)村居民健康水平穩(wěn)步提高。

制度發(fā)展

自1921年8月中國(guó)勞動(dòng)組合書(shū)記部成立開(kāi)始，中國(guó)共產(chǎn)黨人在為勞動(dòng)大眾爭(zhēng)取基本的醫(yī)療保險(xiǎn)方面進(jìn)行了不懈的努力，就醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題提出了一系列議案。在革命根據(jù)地和解放區(qū)，頒布了涉及醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的諸多具體規(guī)定。1949年，中華人民共和國(guó)成立，隨著社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)的迅速展開(kāi)，全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)制度開(kāi)始啟動(dòng)。我國(guó)憲法規(guī)定:"中華人民共和國(guó)公民，在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。"1951年初，《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》正式頒布。1953年，國(guó)家又對(duì)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》進(jìn)行了修改，于1953年1 月頒布了《關(guān)于中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例若干修正的決定》，同時(shí)公布了修正后的條例，從而使勞保醫(yī)療制度得以建立。1952年6月，政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施》，公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始在全國(guó)實(shí)行。我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的"醫(yī)藥合作社"。中華人民共和國(guó)成立以后，隨著土地革命的結(jié)束，農(nóng)村互助合作風(fēng)起云涌，不少地方由群眾自愿籌資成立了醫(yī)療互助組織，如保健所、醫(yī)療所。1956年，全國(guó)人大一屆三次會(huì)議通過(guò)了《高級(jí)農(nóng)村合作社示范章程》，對(duì)合作社的社員因公負(fù)傷或因公致病的醫(yī)療給予了明確規(guī)定。不久，全國(guó)普遍出現(xiàn)了以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，集體與個(gè)人相結(jié)合，具有互助互濟(jì)性質(zhì)的農(nóng)村合作醫(yī)療。至此，我國(guó)以公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本形成。

自1994年國(guó)務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江試點(diǎn)開(kāi)始，我國(guó)拉開(kāi)了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下勞保醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療體系向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系轉(zhuǎn)變的改革歷程，逐步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的三大醫(yī)保制度，初步構(gòu)成了覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)保體系。在覆蓋對(duì)象的劃分上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是1998年為國(guó)有企業(yè)改革解困而出臺(tái)的一項(xiàng)配套措施，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄，僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;2003年出臺(tái)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋對(duì)象是廣大農(nóng)村居民;2007年出臺(tái)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋對(duì)象為不屬于職工醫(yī)保制度覆范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，從制度設(shè)計(jì)的初衷來(lái)看，三大醫(yī)保制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的，然而隨著我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整、工業(yè)化和城市化進(jìn)程加快，使得三大險(xiǎn)種的覆蓋對(duì)象之間開(kāi)始出現(xiàn)不同程度的交叉，尤其對(duì)農(nóng)民工、失地農(nóng)民和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員等特殊人群應(yīng)當(dāng)納入哪種制度范圍缺乏明確的規(guī)定，各地做法不一。

基本特征

概括地講，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征可以概括為:

1.醫(yī)療資源配置的非市場(chǎng)性?，F(xiàn)代企業(yè)對(duì)于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計(jì)劃方式、市場(chǎng)方式和介于兩者之間的計(jì)劃與市場(chǎng)結(jié)合的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，它是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會(huì)關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時(shí)期社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生于新民主主義時(shí)期，并在以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為特征的社會(huì)主義時(shí)期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的公有制性質(zhì)。國(guó)家運(yùn)用計(jì)劃手段對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對(duì)醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、使用權(quán)整體合一，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費(fèi)行為負(fù)責(zé)，實(shí)際上誰(shuí)都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費(fèi)，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來(lái)資源的巨大浪費(fèi)。

2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)具有獨(dú)特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照單位和居民的不同身份，分為公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來(lái)源渠道不同、享受待遇的對(duì)象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問(wèn)題:其一，強(qiáng)化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動(dòng);其二，就醫(yī)療保險(xiǎn)分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費(fèi)驚人;其三，各醫(yī)療保險(xiǎn)分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按各分制度特點(diǎn)確定不同的資金來(lái)源渠道。公費(fèi)醫(yī)療全部由國(guó)家財(cái)政包下來(lái)，職工就醫(yī)，除掛號(hào)費(fèi)外，所有費(fèi)用均由財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人不需支付費(fèi)用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費(fèi)用中開(kāi)支，由企業(yè)自行管理，實(shí)際上是企業(yè)保險(xiǎn)。農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用，由集體與個(gè)人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理辦法，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

制度評(píng)價(jià)

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療保健事業(yè)的快速發(fā)展，對(duì)于保障城鄉(xiāng)居民身體健康，提高人民身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。主要表現(xiàn)在:我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療設(shè)施不斷完善。新中國(guó)建立以后，逐步建成了一個(gè)包括各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各種衛(wèi)生人員組成的、遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。 1990年，全國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已有20.9萬(wàn)個(gè)，比1949年增長(zhǎng)55.9倍;醫(yī)院床位262.4萬(wàn)張，增加31.8倍;專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員389.8萬(wàn)人，增加6.7倍。全國(guó)擁有鄉(xiāng)衛(wèi)生院47749個(gè)，有86.2%的村建立了醫(yī)療站和衛(wèi)生所。全國(guó)鄉(xiāng)村有醫(yī)院病床150.2萬(wàn)張，醫(yī)務(wù)人員123.2萬(wàn)人。在中國(guó)，平均每一個(gè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)為649人，而中等收入國(guó)家每一個(gè)醫(yī)生的平均負(fù)擔(dān)人口數(shù)為2390人。全國(guó)醫(yī)院病床使用率為78.6%，其中大型醫(yī)院為 95%以上，每一個(gè)醫(yī)生每天負(fù)擔(dān)門(mén)診病人4.8人，住院患者1.9人。人均壽命延長(zhǎng)，健康水平提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人口平均預(yù)期壽命已從解放前的35歲提高到1988年的70歲，超過(guò)世界中等國(guó)家水平。人口死亡率從解放前高達(dá)33‰下降到7‰以下，成為世界上死亡率最低的國(guó)家之一。嬰兒死亡率降至30‰左右，已接近高收入國(guó)家水平。中國(guó)人口的體質(zhì)特別是青少年的身體發(fā)育狀況，也比舊中國(guó)有很大提高。 1979年同30年代末相比，15歲的男孩平均身高增加1.8厘米，平均體重增加2.1公斤;15歲的女孩身高增加1.3厘米，體重增加1公斤。從 1979年至今，中國(guó)人民的體質(zhì)又有了明顯的提高，疾病的預(yù)防能力顯著增強(qiáng)，診治技術(shù)不斷進(jìn)步。由于制定了疾病預(yù)防計(jì)劃，建立了預(yù)防網(wǎng)絡(luò)，各種傳染病、地方病的發(fā)病率大幅度下降。法定傳染病發(fā)病率在1949年高達(dá)2萬(wàn)/10萬(wàn)，1978年降為2364人/10萬(wàn)。1992 年持續(xù)下降到235.11人/10萬(wàn)。與此同時(shí)，疾病的醫(yī)治能力也明顯提高，發(fā)達(dá)國(guó)家能治愈的疾病我國(guó)也可治愈。因不同病因致死的死亡率排列順序與發(fā)達(dá)國(guó)家相似，由于心血管、癌癥這兩項(xiàng)世界尚未攻克的醫(yī)學(xué)難題而致死的死亡率排在第一和第二位。而像肺結(jié)核這樣的在解放前位于死因前列的疾病已被戰(zhàn)勝，退居次要位置。

存在問(wèn)題

但是，我們也應(yīng)當(dāng)看到，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在不少問(wèn)題，有些問(wèn)題還非常嚴(yán)重，甚至到了制約經(jīng)濟(jì)體制改革順利推進(jìn)的程度。這些問(wèn)題可以歸納為以下幾個(gè)方面:

1、"以藥養(yǎng)醫(yī)"是目前我國(guó)醫(yī)改所面臨的最核心的問(wèn)題

政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入資金不足、供給能力弱，又將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推入市場(chǎng)讓其自身適應(yīng)市場(chǎng)、自負(fù)盈虧，這樣的做法導(dǎo)致了絕大多數(shù)醫(yī)院不得不選擇"以藥養(yǎng)醫(yī)"這種方式來(lái)維持醫(yī)院的正常收入和運(yùn)行。久而久之，"以藥養(yǎng)醫(yī)"這種方式就變成了醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之中追求利益最大化的工具，醫(yī)療機(jī)構(gòu)喪失了其公益性的性質(zhì)，群眾看病時(shí)的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。其實(shí)問(wèn)題的根源就在于政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入不夠。在2011年，中國(guó)GDP總額為47.16萬(wàn)億元。據(jù)財(cái)政部發(fā)布的《2011年公共財(cái)政收支情況》，財(cái)政收入為103740億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出6367億元，僅占GDP總額的1.35%，比許多國(guó)家的醫(yī)療投入比例都低。

而且這6367億元也并不是全花在對(duì)每個(gè)老百姓的醫(yī)療服務(wù)上，去除衛(wèi)生部門(mén)三公消費(fèi)、基建等其他項(xiàng)目外，用在全國(guó)百姓和醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上的，就只剩下20%左右。這使得大多數(shù)省份的財(cái)政補(bǔ)助占公立醫(yī)院收入的比例都不到5%，甚至還有低于2%的，這樣也迫使醫(yī)院不得不從藥品、器材之中獲得資金來(lái)維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)保政策的公平性和多樣性有待提高

由于諸多歷史性的原因和地區(qū)制度差別而形成的醫(yī)保差別對(duì)待依然存在，不同人群和不同地區(qū)的醫(yī)療水平存在著很大的差距，仍有部分人員由于各種原因未參加醫(yī)療保險(xiǎn)。各地醫(yī)保中心都有針對(duì)各自地區(qū)的政策，造成各地區(qū)醫(yī)保病種、報(bào)銷(xiāo)比例都存在差異，全國(guó)各地區(qū)各種險(xiǎn)種也缺乏統(tǒng)籌規(guī)定和有效的相互銜接。因此，這種全國(guó)性的制度的公平性還有待提高。隨著社會(huì)發(fā)展，就業(yè)形式呈現(xiàn)多樣化，醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種需求的多樣性逐漸顯露出不足。并且參保人員轉(zhuǎn)移工作和地區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)保銜接困難、"一卡通"措施不完善的現(xiàn)象，也暴露出對(duì)于醫(yī)保政策多樣性的需求。

3、醫(yī)保政策管理制度不夠健全

由于我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療保險(xiǎn)政策分別實(shí)行以省、市、縣各級(jí)分級(jí)管理或者以行業(yè)統(tǒng)籌為主的分割管理。醫(yī)?；鸸矟?jì)能力差，無(wú)法做到順利應(yīng)用于全國(guó)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額商業(yè)保險(xiǎn)基金在應(yīng)用銜接上缺少協(xié)調(diào)性，多種醫(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)法最有效地發(fā)揮功能。醫(yī)保資金涉及政府、醫(yī)療保險(xiǎn)中心、參保人員和醫(yī)院等環(huán)節(jié)。時(shí)常發(fā)生醫(yī)患關(guān)系緊張，參保單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足、參保群眾套取個(gè)人醫(yī)保賬戶資金、騙取醫(yī)?；?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥代表的暗箱操作等現(xiàn)象也經(jīng)常出現(xiàn)。因此，國(guó)家需要制定強(qiáng)有力的規(guī)定來(lái)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保資金的使用，以保證我國(guó)全民醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

4、醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的可控性需要加強(qiáng)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)保制度的主要組成部分?；鸬陌踩煽匦允俏覈?guó)醫(yī)保政策實(shí)施成功的前提和關(guān)鍵。我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，特有的年齡結(jié)構(gòu)在很大程度上影響醫(yī)保的籌資和收入，老齡化趨勢(shì)直接導(dǎo)致了醫(yī)保基金支出的負(fù)擔(dān)并且提高了基金的風(fēng)險(xiǎn)性。特殊類(lèi)型疾病、老年慢性病、長(zhǎng)期住院護(hù)理等費(fèi)用的增加會(huì)危及醫(yī)?；鸬目煽匦浴Ｅc此同時(shí)，隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，在醫(yī)療領(lǐng)域也隨之出現(xiàn)越來(lái)越多的新藥品、新技術(shù)、新治療手段。這些新技術(shù)方法的出現(xiàn)會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，使得醫(yī)保基金支出風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

醫(yī)保中心、參保群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成了三個(gè)互相關(guān)聯(lián)的利益主體。參保群眾追求醫(yī)療服務(wù)的最優(yōu)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求獲得利益的最大化。醫(yī)?；鹨惨虼舜嬖谥粩嘣鲩L(zhǎng)的支出風(fēng)險(xiǎn)。參保群眾和醫(yī)院套取醫(yī)?；稹⑨t(yī)務(wù)人員獲得藥品回扣、誘導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)等違法現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)資源分布不合理，費(fèi)用負(fù)擔(dān)苦樂(lè)不均。醫(yī)療保險(xiǎn)各分制度板塊結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，使政府在分配醫(yī)療保險(xiǎn)資源上受到很大限制，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施部門(mén)間、行業(yè)間、城鄉(xiāng)間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國(guó)最優(yōu)秀的醫(yī)藥人才、最先進(jìn)的診療設(shè)備，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療設(shè)施遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了需要。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位以及企業(yè)舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療衛(wèi)生資源供過(guò)于求，利用率低下，浪費(fèi)嚴(yán)重。而農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，供不應(yīng)求，看病難、吃藥難的問(wèn)題非常普遍，農(nóng)村這種缺醫(yī)少藥的問(wèn)題，使一些地方的防病、防疫能力不斷下降。以醫(yī)院床位為例，農(nóng)村人口占全國(guó)總?cè)丝?5%以上，1995年，城市醫(yī)院病床占全國(guó)醫(yī)院床位的52.3%，農(nóng)村占47.7%，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施分布極不平衡。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)供給是由勞動(dòng)者所處的經(jīng)濟(jì)組織的性質(zhì)決定的，醫(yī)療費(fèi)用主要由勞動(dòng)者所在單位進(jìn)行核算。由于本單位供款、職工年齡結(jié)構(gòu)、身體素質(zhì)、職業(yè)病概率等差異，使單位或企業(yè)之間醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重，甚至出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不堪重負(fù)的現(xiàn)象，影響了勞動(dòng)力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，使企業(yè)生存、發(fā)展環(huán)境惡化，造成企業(yè)市場(chǎng)準(zhǔn)入規(guī)則和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的扭曲。

6、醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹，"免費(fèi)搭車(chē)"現(xiàn)象嚴(yán)重。我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療屬直接免費(fèi)型保障，被保險(xiǎn)人只需支付微額掛號(hào)費(fèi)，就可直接進(jìn)入消費(fèi)領(lǐng)域，參與醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配，其消費(fèi)的數(shù)額不受限制，這就容易出現(xiàn)小病大治、無(wú)病也治、開(kāi)大方、開(kāi)人情方、一人看病全家吃藥的現(xiàn)象。據(jù)有關(guān)部門(mén)估計(jì)，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出約占全部醫(yī)療費(fèi)用的20.3%。1978年，全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用27億元，1997年增加到 774億元，增長(zhǎng)28倍，年遞增約19%，而同期財(cái)政只增長(zhǎng)6.6倍，年遞增約11%，職工醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期財(cái)政的增長(zhǎng)速度。醫(yī)療消費(fèi)的無(wú)節(jié)制，導(dǎo)致少數(shù)地方醫(yī)患相互勾結(jié)、道德淪喪的情況。有的人到醫(yī)院開(kāi)藥，到藥店套現(xiàn)。有的處方竟能開(kāi)出電視機(jī)、洗衣機(jī)等生活日用品。有的地方在醫(yī)院旁邊總有林林總總的藥品收購(gòu)小店。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹的原因，除由于藥品、醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不順而造成的以藥補(bǔ)醫(yī)以及醫(yī)藥生產(chǎn)成本上升和藥品銷(xiāo)售不規(guī)范的因素外，上述人為因素不能不引起我們的思考和警惕。

制度整合

報(bào)銷(xiāo)就高不就低、用藥就寬不就窄、定點(diǎn)醫(yī)院就多不就少--城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，給參保者帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的好處。

今年初，國(guó)家正式啟動(dòng)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度。目前，全國(guó)已有天津、浙江、山東等18個(gè)省級(jí)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合或做出了整合的具體規(guī)劃，突破了多年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)分割的體制機(jī)制障礙。

制度更公平--

看病報(bào)銷(xiāo)，不再分城里人、鄉(xiāng)下人

"看病報(bào)銷(xiāo)，不再分'城里人、鄉(xiāng)下人'，方便多了。"河北邢臺(tái)威縣農(nóng)村的李大媽已感受到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合帶來(lái)的實(shí)惠。過(guò)去，李大媽到城里醫(yī)院看病，往往要先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，現(xiàn)在拿著診斷證明和社?？ň涂梢詧?bào)銷(xiāo)了。

到去年底，我國(guó)已形成由職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合3項(xiàng)制度構(gòu)成的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，覆蓋13億人。3項(xiàng)醫(yī)保制度在不同時(shí)期針對(duì)不同人群相繼建立，在保障群眾基本醫(yī)療、防止因病致貧等方面發(fā)揮了重要作用。然而，這種體制分割、制度分設(shè)、經(jīng)辦分散的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)也帶來(lái)了不公平的問(wèn)題。特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，籌資模式、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相近，享受待遇卻有較大差別。同一種病、同一家醫(yī)院治療，參加新農(nóng)合的患者所報(bào)銷(xiāo)金額要比參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者低不少。為此，2016年初國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保開(kāi)始整合。

整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了"六統(tǒng)一"。統(tǒng)一覆蓋范圍--職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的所有城鄉(xiāng)居民，都納入了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保方式的完善，推進(jìn)了應(yīng)保盡保。目前已實(shí)現(xiàn)制度整合的地區(qū)，參保人數(shù)成倍擴(kuò)大。統(tǒng)一籌資政策--不分城鄉(xiāng)，都采取個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一保障待遇--城鄉(xiāng)居民醫(yī)保逐步統(tǒng)一了保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鹫叻秶鷥?nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。統(tǒng)一醫(yī)保目錄--城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄不再有差別，種類(lèi)更齊全。統(tǒng)一定點(diǎn)管理--各地普遍將原新農(nóng)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍，并對(duì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)給予傾斜，實(shí)行較高的報(bào)銷(xiāo)比例。統(tǒng)一基金管理--城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一納入財(cái)政專戶，基金管理更規(guī)范，使用效率提高。整合半年多來(lái)，基金支撐能力和共濟(jì)能力大幅增強(qiáng)。山東省在整合前全省17個(gè)市中有8市新農(nóng)合出現(xiàn)超支，整合后所有地市均沒(méi)有出現(xiàn)超支。

"城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，制度更加公平。參保居民，不分城鄉(xiāng)，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。"人力資源和社會(huì)保障部有關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

待遇在提高--

報(bào)銷(xiāo)的多了、自付的少了，看病負(fù)擔(dān)減輕

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，"待遇就高不就低"，參保人員特別是農(nóng)村居民的待遇水平顯著改善。

報(bào)銷(xiāo)比例高了。

寧夏在全國(guó)較早地建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前，城鎮(zhèn)居民政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例約為57%，農(nóng)村居民政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為53.59%。統(tǒng)籌后的2014年，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到66%，居民負(fù)擔(dān)減輕了不少。

上海市算了算賬，2016年1月，上海實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。從住院待遇一項(xiàng)來(lái)看，整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付比例最低為60%(60歲以下)，新農(nóng)合最低只有50%，而整合后統(tǒng)一為70%。

封頂線高了。

上海市農(nóng)村居民住院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不再設(shè)"限"。上海市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)許宏介紹說(shuō)，原來(lái)參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民在住院的時(shí)候，如果超過(guò)12萬(wàn)元，超過(guò)部分就不能由醫(yī)保支付了。整合后，12萬(wàn)元封頂線取消了，哪怕超過(guò)了也能繼續(xù)按照規(guī)定的比例結(jié)算，農(nóng)民受益多多。廣東大幅提高封頂限額，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院支付比例提高到76%，封頂線從過(guò)去的5萬(wàn)元提高到現(xiàn)在的44萬(wàn)元。

"老百姓最關(guān)注的是待遇。制度整合后，報(bào)銷(xiāo)的多了、自付的少了，看病負(fù)擔(dān)減輕，城鄉(xiāng)居民都從中受益，這是改革的最大意義所在。"中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任褚福靈教授這樣評(píng)價(jià)。

選擇更多了--

農(nóng)村居民用藥范圍顯著擴(kuò)大、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)成倍增加

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，求醫(yī)問(wèn)藥選擇更多，老百姓看病更方便。

"能報(bào)銷(xiāo)的藥，比以前多出不少。""有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，好多貴藥咱們農(nóng)村人也能用得起了。"參保者紛紛表示。據(jù)了解，在整合前，新農(nóng)合的診療和藥品目錄比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄窄，整合后各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄普遍向職工醫(yī)保目錄統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民用藥范圍顯著擴(kuò)大。統(tǒng)計(jì)顯示，過(guò)去在山東省參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民只有1100種藥品可以報(bào)銷(xiāo)，而整合后的醫(yī)保目錄達(dá)到2400種藥品，擴(kuò)充了一倍有余。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌帶來(lái)了就醫(yī)層次的提高，參保居民，特別是農(nóng)村居民，可選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成倍增加，就醫(yī)更方便。重慶市城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，全市40個(gè)區(qū)縣全部聯(lián)網(wǎng)，100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)，95%的村衛(wèi)生室可刷卡就醫(yī)，3200多萬(wàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員能夠在近3000家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5000多家定點(diǎn)藥店就醫(yī)購(gòu)藥刷卡結(jié)算。農(nóng)村居民就醫(yī)的選擇面擴(kuò)大了，還告別了過(guò)去"先墊付費(fèi)用再報(bào)銷(xiāo)"的煩瑣，憑卡就能輕松實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

人社部有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，尚未完成整合的地方正在加速推進(jìn)，爭(zhēng)取讓改革措施早些落地，讓群眾早日享受到改革帶來(lái)的實(shí)惠。[1]

醫(yī)保制度的創(chuàng)新思考

針對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中基本醫(yī)療保障理論體系及實(shí)踐構(gòu)架設(shè)置、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)性發(fā)展、建立"醫(yī)保宏觀經(jīng)濟(jì)模型"和"微觀過(guò)程控制模型"、進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)保定額補(bǔ)償辦法等制度的創(chuàng)新問(wèn)題進(jìn)行了思考論述。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系在十年改革礪煉中日趨完善。針對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度體系中基本醫(yī)療保障理論體系及實(shí)踐構(gòu)架設(shè)置、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)性發(fā)展、建立"醫(yī)保宏觀經(jīng)濟(jì)模型"和"微觀過(guò)程控制模型"、進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)保定額補(bǔ)償辦法等制度的創(chuàng)新問(wèn)題進(jìn)行了思考論述，以期引起共鳴、增進(jìn)發(fā)展、造福人民。

1 關(guān)于基本醫(yī)療保障理論體系及區(qū)域?qū)嵺`構(gòu)架設(shè)置

基本醫(yī)療保障理論體系和區(qū)域?qū)嵺`構(gòu)架設(shè)置是中國(guó)醫(yī)保制度系統(tǒng)的基礎(chǔ)工程，也是中國(guó)十多年醫(yī)改始終未解的難題。"三圈理論"(見(jiàn)圖1)從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度將醫(yī)療費(fèi)用劃分為"投入、有效、必需"三層次，并分別相對(duì)應(yīng)于"醫(yī)療行為、有效行為、準(zhǔn)確行為"，從理論上清晰地將基本醫(yī)療和醫(yī)保范圍界定在醫(yī)療"準(zhǔn)確行為"所致的"必需費(fèi)用"核心區(qū)域內(nèi);圖中溢出黃色區(qū)域的藍(lán)色部分是醫(yī)療"有效行為"所致的"有效費(fèi)用"，在區(qū)域醫(yī)保經(jīng)費(fèi)不足的情況下，該部分費(fèi)用可以納入個(gè)人、單位、企業(yè)或各商業(yè)保險(xiǎn)的支付范疇;圖中溢出藍(lán)色區(qū)域的灰色部分是醫(yī)療"無(wú)效行為"所致的"無(wú)效費(fèi)用"，也是醫(yī)保重點(diǎn)管理并盡力控制消減的部分。"三圈理論"的成立，使我國(guó)區(qū)域基本醫(yī)療保障范疇的實(shí)踐構(gòu)架設(shè)置成為了可能:首先，對(duì)基本"醫(yī)療路徑"進(jìn)行科學(xué)界定，并對(duì)相應(yīng)費(fèi)用進(jìn)行劃分;其次，對(duì)區(qū)域內(nèi)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行醫(yī)保費(fèi)用的"三圈"構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;其后，制定出區(qū)域基本醫(yī)療保障范疇的實(shí)踐構(gòu)架;最后，在醫(yī)保管理中實(shí)踐應(yīng)用、檢驗(yàn)改進(jìn)、不斷完善。

2 關(guān)于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展

我國(guó)區(qū)域醫(yī)保經(jīng)濟(jì)"病源數(shù)×保障水平>醫(yī)?；I資總額"的失衡問(wèn)題，是中國(guó)10年醫(yī)改及當(dāng)前醫(yī)保制度創(chuàng)新關(guān)注的焦點(diǎn)。在區(qū)域病源數(shù)和醫(yī)保籌資總額相對(duì)恒定的狀態(tài)下，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)超控必然使當(dāng)?shù)馗鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)保超標(biāo)部分的經(jīng)費(fèi)支付，面臨較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)此以往，必將嚴(yán)重影響當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的生存、發(fā)展，從而直接對(duì)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)性發(fā)展造成不可逆性的負(fù)面效應(yīng)，最終將直接損害到地區(qū)廣大人民群眾的利益，影響該地區(qū)人民的健康。中央和各地政府及其職能機(jī)構(gòu)應(yīng)充分重視這一現(xiàn)象的遠(yuǎn)期負(fù)面效應(yīng)，深入實(shí)際、求真務(wù)實(shí)，量入而出，切實(shí)摸清我國(guó)及區(qū)域資源配置的優(yōu)化水平和實(shí)際程度?"以收定支"保障尺度與實(shí)際支付的差距?我國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治疾病CD率(%)及專科病種的相關(guān)差異?樹(shù)立可持續(xù)性的科學(xué)發(fā)展觀，有效平衡社會(huì)、政府、企業(yè)、醫(yī)院、病人等多維經(jīng)濟(jì)利益，力爭(zhēng)從制度上保證"病源數(shù)×保障水平≈醫(yī)?；I資總額"的中國(guó)區(qū)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的相對(duì)均衡。

3 關(guān)于"醫(yī)保宏觀經(jīng)濟(jì)模型"和"微觀過(guò)程控制模型"的建立

加強(qiáng)對(duì)微觀醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用過(guò)程的科學(xué)管理和控制，是均衡衛(wèi)生需求與供給落差最根本的制度方式。應(yīng)在區(qū)域"醫(yī)保宏觀經(jīng)濟(jì)模型"的基礎(chǔ)上，將"微觀過(guò)程控制模型"設(shè)置列入?yún)^(qū)域醫(yī)保制度研究的重要內(nèi)容。政府和職能機(jī)構(gòu)應(yīng)積極牽頭，投入必需研究經(jīng)費(fèi)、利用現(xiàn)有構(gòu)架成果、集中微觀經(jīng)管人才、組織課題研究小組，爭(zhēng)取盡快完成模型構(gòu)架的臨床驗(yàn)證，并在實(shí)際應(yīng)用中完善提高。真正建立起保證有限醫(yī)保經(jīng)費(fèi)合理使用、效價(jià)更大化的科學(xué)工具和有效方法。

4 關(guān)于進(jìn)一步完善中國(guó)醫(yī)保定額補(bǔ)償制度

定額補(bǔ)償是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保補(bǔ)償制度的主要形式和重要組成。10年醫(yī)改醫(yī)保定額補(bǔ)償制度雖在不斷實(shí)踐探索中趨向完善，但多數(shù)區(qū)域醫(yī)保定額經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度100%依據(jù)年頭制定的預(yù)算指標(biāo)及部分軟性考核結(jié)果，其弊端明顯:一是預(yù)算定額指標(biāo)制定過(guò)程的科學(xué)方法豁缺和人為因素影響;二是年頭預(yù)算與實(shí)際市場(chǎng)動(dòng)態(tài)運(yùn)行差異，在經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上存有明顯的不確定性;三是忽略了"診治疾病CD率(%)"和"患者自費(fèi)比例(%)"等影響超標(biāo)補(bǔ)償?shù)年P(guān)鍵因素;四是負(fù)面導(dǎo)向了小病加收、大病推諉、增加自付、轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)等不規(guī)范醫(yī)療行為。因此，進(jìn)一步根據(jù)各地實(shí)際，完善區(qū)域醫(yī)保定額補(bǔ)償制度辦法勢(shì)在必行:一是要進(jìn)一步完善年度預(yù)算定額和考核指標(biāo)的科學(xué)性，增加客觀成分和可操作性;二是要逐步建立"疾病分型"加"病種×疾病分型"的立體交叉綜合管理系統(tǒng);三是要在現(xiàn)行補(bǔ)償依據(jù)中增設(shè)"診治疾病CD率(%)"和"患者自費(fèi)比例(%)"等關(guān)鍵因素，并分別確定相應(yīng)權(quán)重，見(jiàn)表1。從而使醫(yī)保補(bǔ)償制度更加科學(xué)、合理、全面，正向引導(dǎo)性更強(qiáng)，更充分體現(xiàn)公開(kāi)、公平、公正原則，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制的建立健全，保證中國(guó)醫(yī)保的健康發(fā)展。

中國(guó)醫(yī)改，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全員素質(zhì)和微觀管理者的決策水平、應(yīng)變能力、知識(shí)層面提出了更高的要求，使其知識(shí)力、判斷力、說(shuō)服力、行動(dòng)力、寬容力、忍耐力得到了全面的檢驗(yàn)和磨礪。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)壓力的同時(shí)，也贏得了機(jī)遇、注入了活力。積極有效地制度創(chuàng)新，是當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)邁入世界平臺(tái)、不斷科學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵所在[2] 。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新

在一定時(shí)期，一定歷史階段，醫(yī)療保險(xiǎn)是適應(yīng)時(shí)代要求的，而當(dāng)社會(huì)進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入另一個(gè)更高層次時(shí)，原有的、傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)便已不再符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求了，表現(xiàn)出其自身的滯后性，這種滯后性弄不好就可能成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的阻力。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革說(shuō)到底就是研究和解決醫(yī)療保險(xiǎn)體系、規(guī)模、結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)形式如何與現(xiàn)代社會(huì)相適應(yīng)的問(wèn)題。我國(guó)經(jīng)過(guò)20多年的改革，已進(jìn)入社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須依據(jù)社會(huì)主義基本的政治、經(jīng)濟(jì)制度、民族習(xí)俗和文化傳統(tǒng)的特定要求，根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)一般規(guī)律，正確處理社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)特殊與一般的關(guān)系，既體現(xiàn)社會(huì)主義的本質(zhì)要求，又符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方式，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。1998年 12月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，為推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提出了總體思路和具體目標(biāo)，構(gòu)畫(huà)了明確的體制框架，為我國(guó)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了科學(xué)的指導(dǎo)。

1.建立合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)入與保障水平。傳統(tǒng)的雙軌制醫(yī)療保險(xiǎn)弊端甚多，其中最大的缺陷是嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)受益人的職業(yè)、單位所有制性質(zhì)有明確限制。改革傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是要變城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)雙軌制為單軌制，降低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。該制度可以表述如下:根據(jù)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)內(nèi)在要求，構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障安全機(jī)制，把城鎮(zhèn)所有的勞動(dòng)者都納入這種安全網(wǎng)內(nèi)，防止城鎮(zhèn)職工由于基本醫(yī)療得不到滿足，而影響勞動(dòng)力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，從而使市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生大的震蕩?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的界定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，在現(xiàn)實(shí)需要與可能的情況下，改革的政策選擇必須是解決城鎮(zhèn)職工最基本的醫(yī)療需求。這完全是由我國(guó)社會(huì)狀況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所決定的，符合我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的基本特征。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的歷史告訴我們，醫(yī)療需求是勞動(dòng)者的一種基本生存條件，國(guó)家必須為他們提供這種需求，這是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)。而這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)建筑在打破原有的所有制、單位壁壘的基礎(chǔ)之上，并以建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為目標(biāo)。但是，就當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際而言，醫(yī)療保險(xiǎn)供給受現(xiàn)階段各方面財(cái)務(wù)制約，它只能是基本的，醫(yī)療保險(xiǎn)需求滿足程度也只能是基本的，即低水平、廣覆蓋、保證基本醫(yī)療需求。

2.選擇科學(xué)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式?；鹗轻t(yī)療保險(xiǎn)的核心，基金模式的確定是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成敗的關(guān)鍵。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式的選擇集世界各國(guó)和本國(guó)改革經(jīng)驗(yàn)之大成，在強(qiáng)調(diào)用人單位義務(wù)的基礎(chǔ)上，把個(gè)人責(zé)任與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛起鉤來(lái)，它既是激勵(lì)，同時(shí)又是約束。社會(huì)統(tǒng)籌基金體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助互濟(jì)的"大數(shù)法則"，有利于在一定社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。個(gè)人賬戶，則體現(xiàn)了個(gè)人所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，有利于增強(qiáng)職工個(gè)人的健康投資意識(shí)，促使職工年輕、健康時(shí)為年老、多病時(shí)積累醫(yī)療保險(xiǎn)基金，以建立起縱向的個(gè)人積累保障機(jī)制;同時(shí)，個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，提高了個(gè)人的責(zé)任感，促使職工個(gè)人在醫(yī)療消費(fèi)中自我約束，強(qiáng)化了費(fèi)用支出的制約機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金橫向社會(huì)互助互濟(jì)功能與個(gè)人縱向積累保障作用的結(jié)合，兼顧了公平與效率，有利于分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)各地改革實(shí)踐也充分證明了這一點(diǎn)。根據(jù)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人賬戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要明確各自的支付范圍，分開(kāi)管理，目的是明確各自的責(zé)任，避免統(tǒng)籌基金透支個(gè)人賬戶。要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。

3.實(shí)現(xiàn)有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。社會(huì)化是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的根本原則。它打破了傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)條塊分割、分散管理、分散決策的格局，理順了基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，使城鎮(zhèn)職工在統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中消除所有制和職業(yè)差異造成的待遇上的不公平、不合理現(xiàn)象。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療社會(huì)化管理，必須建立政、事分開(kāi)，執(zhí)行與監(jiān)督分立的體制，政府的主要任務(wù)是規(guī)劃、決策和政策引導(dǎo)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基金收繳、管理和待遇支付。由政府、群眾團(tuán)體、職工個(gè)人組成的監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為實(shí)行有效監(jiān)督?；踞t(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化還包括基本醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)化、待遇支付的社會(huì)化以及較高質(zhì)量的社區(qū)服務(wù)等方面。

4.構(gòu)造低成本、高效率的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生配套系統(tǒng)。藥品生產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布和診治效率直接關(guān)系到醫(yī)療成本的高低，進(jìn)而直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。據(jù)有關(guān)報(bào)刊報(bào)道，1978年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)以年約18%左右的速度持續(xù)增長(zhǎng)。其增長(zhǎng)速度居國(guó)內(nèi)各行業(yè)之首，也高于世界發(fā)達(dá)國(guó)家中的主要制藥國(guó)。從藥品生產(chǎn)看，截至1997年，全國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)已達(dá)6391家，其中包括1700多家三資企業(yè)，共生產(chǎn) 1350多種原料藥、4000多種制劑和8000多種中成藥。在6000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)中，符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(GMP)要求的有300多家企業(yè)(車(chē)間)，其中取得GMP證書(shū)的僅有59家企業(yè)、38個(gè)車(chē)間和13個(gè)品種。我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小、企業(yè)數(shù)量多、產(chǎn)品重復(fù)多、技術(shù)水平低、經(jīng)濟(jì)效益差，產(chǎn)品沒(méi)有特色，品種雷同，名牌產(chǎn)品少，低水平重復(fù)生產(chǎn)問(wèn)題十分嚴(yán)重。以諾氟沙星為例，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)生產(chǎn)諾氟沙星的企業(yè)有828家，其中有的省竟多達(dá)75家。從經(jīng)營(yíng)情況看，截至1998年底，我國(guó)藥品批發(fā)企業(yè)已達(dá) 16519家，零售企業(yè)已達(dá)6萬(wàn)多家。而美國(guó)的藥品批發(fā)企業(yè)僅有13家，其中5家批發(fā)企業(yè)經(jīng)營(yíng)額占全國(guó)經(jīng)營(yíng)總額的85%。法國(guó)藥品批發(fā)企業(yè)也只有13家，其中最大的一家占全國(guó)經(jīng)營(yíng)總額的45%。從使用情況看，1998年，我國(guó)縣及縣以上醫(yī)院有15219家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道衛(wèi)生院51535家，個(gè)體診所125264家。再加上療養(yǎng)院、?？品乐嗡?、婦幼保健站(所)、衛(wèi)生保健站(所)、醫(yī)務(wù)室等，全國(guó)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共達(dá)309007家，從業(yè)人員527萬(wàn)多人。1997年全國(guó)衛(wèi)生部門(mén)綜合醫(yī)院為4045家，總收入為821.78億元。藥品收入423.94億元，占總收入的51.59%。其中門(mén)診收入中的藥品收入占61.36%，住院收入中的藥品收入占49.69%。醫(yī)療單位全年銷(xiāo)售藥品差價(jià)收入165.6億元，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)銷(xiāo)售讓利和回扣約80億元，合計(jì)為245.6億元。據(jù)衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)，1997 年我國(guó)藥品消耗為838億元，人均藥品消耗66.51元，其中城市人均175元，農(nóng)村人均25元左右。而同期中等發(fā)達(dá)國(guó)家人均藥品消耗為40至50美元，西歐國(guó)家約為160美元，美國(guó)則超過(guò)300美元。

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制幾十年一貫制，已經(jīng)在許多方面不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)失衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)度集中于大城市，在城市過(guò)度集中在大醫(yī)院，而貼近職工生活、方便職工就醫(yī)、服務(wù)成本低廉的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不發(fā)達(dá)，職工的小傷小病，也需要去大醫(yī)院。醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理布局，增加了醫(yī)療服務(wù)的成本，這是造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的一個(gè)重要原因。醫(yī)藥服務(wù)結(jié)構(gòu)不合理，藥品服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的比重過(guò)大。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求收益，把服務(wù)的重點(diǎn)放在提供藥品服務(wù)和高精尖的大型設(shè)備檢查上，不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，這是增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的另一個(gè)重要原因;同時(shí)藥品流通體制的混亂，高折扣、高定價(jià)，對(duì)不合理使用藥品產(chǎn)生了推波助瀾的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制不健全，存在大量冗員，增加了醫(yī)療服務(wù)的人工成本，也直接導(dǎo)致了醫(yī)療成本的上升，這種較高的醫(yī)療成本最終又轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，使醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)預(yù)算約束持續(xù)軟化。因此，藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售體制、衛(wèi)生體制的改革必須與醫(yī)療制度改革配套進(jìn)行，圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，理順?biāo)幤飞a(chǎn)、銷(xiāo)售以及衛(wèi)生管理體制，適時(shí)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范藥品市場(chǎng)和醫(yī)療行為。這是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、降低醫(yī)療成本、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。

5.積極穩(wěn)妥地建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，其目標(biāo)是建立保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種基本醫(yī)療需求用最高支付限額進(jìn)行了數(shù)量界定，超出這個(gè)數(shù)量界定的醫(yī)療需求就不是基本需求，它只能通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。從理論上講，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有普遍性，即在全社會(huì)普遍推行，旨在保障勞動(dòng)者身體健康的基本需求，政府通過(guò)立法在全社會(huì)強(qiáng)制實(shí)施。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障職工基本的醫(yī)療需求之外，用人單位或個(gè)人根據(jù)自身的特點(diǎn)和財(cái)力，適當(dāng)增加醫(yī)療項(xiàng)目，選擇更加先進(jìn)的治療技術(shù)。其保險(xiǎn)水平可高可低，保險(xiǎn)項(xiàng)目可多可少，保險(xiǎn)形式靈活多樣。目前，有些地方進(jìn)行了一些嘗試。江蘇鎮(zhèn)江市規(guī)定，每個(gè)參保職工和退休人員，每人每年由個(gè)人繳納30元，作為大額醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金。醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高支付限額3萬(wàn)元以上、10 萬(wàn)元以下的部分，個(gè)人不再支付，由參保單位支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%。10萬(wàn)元以上的部分，個(gè)人支付10%，參保單位支付90%。這種模式的特點(diǎn)是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)直接由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，風(fēng)險(xiǎn)亦由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位和個(gè)人共同承擔(dān)。廈門(mén)市規(guī)定，每人每年從個(gè)人賬戶中提取18元，從社會(huì)統(tǒng)籌基金中提取6元，向保險(xiǎn)公司投保。醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高支付限額4萬(wàn)元以上部分，由個(gè)人支付10%，保險(xiǎn)公司支付90%，年最高支付限額為15萬(wàn)元。這種模式的特點(diǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳費(fèi)用，然后向保險(xiǎn)公司再投保，風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司和個(gè)人承擔(dān)。南京市總工會(huì)舉辦的職工康?；ブa(bǔ)充保險(xiǎn)，實(shí)際上也是一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。其特點(diǎn)是由群眾組織自辦，以互助共濟(jì)為宗旨，不以贏利為目的，職工自愿參加，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)項(xiàng)目、待遇水平自主確定。

上述補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式都有其優(yōu)點(diǎn)和缺陷，需要在改革過(guò)程中不斷補(bǔ)充和完善。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容，是該制度的核心，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要內(nèi)容。在推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療消費(fèi)者需求的多樣性特點(diǎn)，積極開(kāi)展多層次、靈活多樣的補(bǔ)充醫(yī)療保障，增強(qiáng)職工抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，滿足其更高層次的醫(yī)療消費(fèi)需求，從而真正建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，以商業(yè)保險(xiǎn)等途徑為補(bǔ)充，體現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)階段特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，同時(shí)，積極研究和探尋農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)現(xiàn)形式和途徑。