青島市企業(yè)職工醫(yī)療保險暫行辦法

來源：360百科

基本信息

【發(fā)布單位】81508

【所屬類別】地方法規(guī)

【文件來源】青島市企業(yè)職工醫(yī)療保險暫行辦法

(1995年8月3日青島市人民政府令第40號發(fā)布)

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)的國有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)等各類單一或混合型經(jīng)濟(jì)所有制企業(yè)職工(指企業(yè)所有從業(yè)人員，下同)和離退休人員。

第三條企業(yè)職工醫(yī)療保險遵循以下原則:

(一)醫(yī)療保險責(zé)任由國家、企業(yè)和個人共同承擔(dān);

(二)醫(yī)療保險水平應(yīng)當(dāng)與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);

(三)醫(yī)療保險實行企業(yè)管理與社會管理相結(jié)合;

(四)保障基本醫(yī)療，正確引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)，鼓勵節(jié)約，克服浪費(fèi)，強(qiáng)化對醫(yī)患雙方的約束機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的良性循環(huán)。

第二章醫(yī)療保險基金的籌集

第四條醫(yī)療保險基金由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌金、單位醫(yī)療保險調(diào)劑金、個人醫(yī)療保險帳戶金(以下分別稱社會統(tǒng)籌金、單位調(diào)劑金、個人帳戶金)三部分組成，由企業(yè)和職工個人共同繳納。單位調(diào)劑金和個人帳戶金由企業(yè)管理。

第五條企業(yè)按在職職工上年度工資總額的10%提取醫(yī)療保險費(fèi)，從福利費(fèi)中列支;離退休人員的醫(yī)療保險費(fèi)按實際使用額在勞動保險費(fèi)中列支;職工個人在增加工資的基礎(chǔ)上，按本人上年度工資總額1%繳納醫(yī)療保險費(fèi)(離退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費(fèi))。上述費(fèi)用按下列比例分別劃入社會統(tǒng)籌金、個人帳戶金和單位調(diào)劑金:

(一)社會統(tǒng)籌金。在職職工和離退休人員由企業(yè)分別按上年度本企業(yè)工資總額的3%和離退休費(fèi)用的8%計提，于每季度第一個月10日前向所在區(qū)(市)社會保險機(jī)構(gòu)繳納。

(二)個人帳戶金。個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)由企業(yè)代扣，全部記入個人帳戶;企業(yè)提取的醫(yī)療保險費(fèi)分別按下列基數(shù)和比例記入個人帳戶;

1.45周歲以下的職工，每人每年按上年度本企業(yè)人均工資的3%計提;

2.45周歲及其以上的職工，每人每年按上年度本企業(yè)人均工資的5%計提;

3.退休人員，每人每年按上年度本企業(yè)人均退休費(fèi)用的8%計提。

(三)單位調(diào)劑金。在職職工的單位調(diào)劑金為扣除社會統(tǒng)籌金和個人帳戶金后的余額部分;離退休人員的單位調(diào)劑金由企業(yè)據(jù)實列支。

第六條企業(yè)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定預(yù)繳半個月的社會統(tǒng)籌金，作為醫(yī)療保險費(fèi)用統(tǒng)籌的周轉(zhuǎn)金。

第七條企業(yè)破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定清償欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)。

第八條社會統(tǒng)籌金支付發(fā)生困難時，財政予以支持。

第三章醫(yī)療保險待遇

第九條職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)，先從個人帳戶中支付;超過個人帳戶額度的部分，從單位調(diào)劑金中支付。從單位調(diào)劑金中支付的醫(yī)療費(fèi)，在職職工和退休人員本人需按下列比例負(fù)擔(dān):

(一)門診醫(yī)療費(fèi):在本單位醫(yī)院(保健站)或經(jīng)本企業(yè)同意到定點醫(yī)院就醫(yī)的，個人負(fù)擔(dān)10%;到其他社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不包括私營醫(yī)院、個體醫(yī)療所)就醫(yī)的，個人負(fù)擔(dān)20%。

(二)住院醫(yī)療費(fèi):在本企業(yè)醫(yī)院(保健站)或經(jīng)本企業(yè)同意到定點醫(yī)院住院的，個人負(fù)擔(dān)10%;經(jīng)本單位批準(zhǔn)到其它社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，個人負(fù)擔(dān)20%;在非本企業(yè)醫(yī)院住院的，個人還要負(fù)擔(dān)10%的床位費(fèi)。

(三)上述醫(yī)療費(fèi)中的高新儀器檢查治療費(fèi)，個人負(fù)擔(dān)30%。

第十條職工和離退休人員患病或非因工負(fù)傷;屬下列疾病之一，并在季度內(nèi)累計醫(yī)療費(fèi)超過3000元以上的部分，按本辦法第十二條規(guī)定由社會統(tǒng)籌金負(fù)擔(dān):

(一)惡性腫瘤手術(shù)治療、放療、化療的;

(二)各種急性器官功能衰竭;

(三)慢性腎功能衰竭，進(jìn)行透析療法的;

(四)消化道大出血;

(五)大手術(shù)治療范圍內(nèi)的病種;

(六)甲類傳染病;

(七)嚴(yán)重的精神分裂癥;

(八)重癥肝炎;

(九)肺心病急性期;

(十)腦溢血、腦梗塞急性期;

(十一)急性脊髓炎;

(十二)肝硬化有嚴(yán)重并發(fā)癥的;

(十三)嚴(yán)重糖尿病酮癥酸中毒;

(十四)急性心肌梗塞;

(十五)其他疑難病癥。

第十一條下列各項費(fèi)用不列入社會統(tǒng)籌金負(fù)擔(dān)范圍:

(一)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的醫(yī)療費(fèi);

(二)不屬于醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)報銷的自費(fèi)藥品、異型包裝的藥品以及未批準(zhǔn)的外購藥品;

(三)掛號費(fèi)、出診費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、新生嬰兒費(fèi)(保溫箱)、住院電器費(fèi);

(四)就醫(yī)路費(fèi)、急救車費(fèi)、會診費(fèi)(交通費(fèi));

(五)醫(yī)療咨詢費(fèi)、特約上門服務(wù)費(fèi)、代請專家診治費(fèi)、氣功診療費(fèi)、食療費(fèi)、體療費(fèi)等;

(六)各種整容、美容、矯形、健美手術(shù)的治療及藥品等費(fèi)用;

(七)未經(jīng)社會保險機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)組織的各種體格檢查、各類保健、預(yù)防服藥等費(fèi)用;

(八)器官移植源所需費(fèi)用。

第十二條用社會統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)采取分檔計算累加支付的辦法撥付:超過3000元至5000元的部分撥付90%，超過5000元至10000元的部分撥付85%，剩余部分由企業(yè)和個人各負(fù)擔(dān)50%;超過10000元的部分撥付80%，剩余部分企業(yè)負(fù)擔(dān)90%，個人負(fù)擔(dān)10%。職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)年度內(nèi)超過本人上年度工資收入30%的，超過部分由企業(yè)和社會保險部門各負(fù)擔(dān)50%。

第十三條老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人的醫(yī)療費(fèi)除應(yīng)當(dāng)用社會統(tǒng)籌金支付的部分外，其余部分從單位調(diào)劑金全額報銷。

職工患國家規(guī)定的甲類傳染病的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)先從個人帳戶金列支，個人帳戶金不足的分別由單位調(diào)劑金和社會統(tǒng)籌金按比例全額報銷。

市級以上勞動模范、先進(jìn)工作者和部隊軍以上單位授予戰(zhàn)斗英雄稱號，并仍保持榮譽(yù)的，其個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)按職工及退休人員個人負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

第十四條職工和離退休人員初次在社會統(tǒng)籌金中報銷醫(yī)療費(fèi)的，企業(yè)應(yīng)當(dāng)提供該職工的病歷、醫(yī)療費(fèi)支出臺帳和全部醫(yī)療費(fèi)單據(jù)及住院費(fèi)用清單，并填報醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表，于次月15日前到企業(yè)所在地社會保險機(jī)構(gòu)結(jié)算;兩次以上的結(jié)算，須提供病歷和新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)及住院費(fèi)用清單。

第十五條職工和離退休人員住院治療需預(yù)付押金的，由本人墊付;本人墊付有困難的，企業(yè)應(yīng)當(dāng)給予解決。

第四章醫(yī)療保險基金的管理

第十六條職工醫(yī)療保險基金中的個人帳戶金和單位調(diào)劑金，由企業(yè)統(tǒng)一管理、分別使用。市南、市北、四方、李滄四區(qū)(以下稱市內(nèi)四區(qū))的社會統(tǒng)籌金由市社會保險機(jī)構(gòu)管理，其他區(qū)(市)的社會統(tǒng)籌金由所在區(qū)(市)的社會保險機(jī)構(gòu)管理。

第十七條個人帳戶金的所有權(quán)歸個人，個人帳戶金年終有節(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。職工變換工作單位或失業(yè)時，個人帳戶金應(yīng)隨之轉(zhuǎn)移;無法轉(zhuǎn)移的或職工和退休人員出國定居或死亡的，應(yīng)當(dāng)將個人帳戶金的余額退給本人或其親屬。

第十八條市內(nèi)四區(qū)社會保險機(jī)構(gòu)于每季度最后一個月25日前將當(dāng)季收支兌除結(jié)余的社會統(tǒng)籌金上繳市社會保險機(jī)構(gòu)，其他區(qū)(市)自行管理。

第十九條社會保險機(jī)構(gòu)按社會統(tǒng)籌金征繳數(shù)額的2%提取管理費(fèi)，市內(nèi)四區(qū)由市社會保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一提取和管理，其他區(qū)(市)自行提取和管理。

醫(yī)療保險基金及按規(guī)定提取的管理費(fèi)不計征稅費(fèi)。

第二十條醫(yī)療保險基金的征繳和管理，應(yīng)當(dāng)接受財政、審計等部門和工會的監(jiān)督。

第五章職工醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督

第二十一條青島市勞動行政主管部門是全市企業(yè)職工醫(yī)療保險的行政主管部門。

市和各區(qū)(市)社會保險機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)企業(yè)職工醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)工作。

第二十二條企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立健全職工醫(yī)療保險檔案，確定專人負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險的日常管理，做好本企業(yè)職工醫(yī)療保險的有關(guān)工作并接受勞動行政主管部門和社會保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。

第二十三條社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)企業(yè)和職工的分布狀況，確定部分醫(yī)院作為社會統(tǒng)籌醫(yī)療的定點醫(yī)院，實行定點醫(yī)療制度。

除社會統(tǒng)籌醫(yī)療外，企業(yè)可以自行確定醫(yī)療定點醫(yī)院。

第二十四條社會保險機(jī)構(gòu)和企業(yè)應(yīng)當(dāng)與各定點醫(yī)院簽定有關(guān)醫(yī)療服務(wù)范圍、項目、收費(fèi)結(jié)算方式等內(nèi)容的合同，明確各方的權(quán)利和義務(wù)。定點醫(yī)院超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、項目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，職工、企業(yè)和社會保險機(jī)構(gòu)可不支付醫(yī)療費(fèi)。

第二十五條衛(wèi)生、勞動、物價等有關(guān)行政主管部門和社會保險機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)對定點醫(yī)院和銷售藥品的單位進(jìn)行資格認(rèn)定，制定醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險基本藥品報銷目錄和檢查、治療的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，并定期修訂。

第二十六條各醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，抵制和糾正醫(yī)療工作中的各種不正之風(fēng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，合理檢查治療和用藥、降低醫(yī)療費(fèi)用。

第二十七條各定點醫(yī)院對定點醫(yī)療的職工和離退休人員門診治療應(yīng)當(dāng)開雙處方，住院治療結(jié)算時應(yīng)當(dāng)附醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、高新儀器檢查治療費(fèi)等明細(xì)清單，否則職工、企業(yè)或社會保險機(jī)構(gòu)可以拒付。

第二十八條職工和離退休人員應(yīng)當(dāng)憑《企業(yè)職工醫(yī)療保險手冊》到定點醫(yī)院治療;如確需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)當(dāng)由定點醫(yī)院出具證明，經(jīng)所在企業(yè)同意。

第六章罰則

第二十九條企業(yè)拒繳、無故拖欠或少繳社會統(tǒng)籌金的，由社會保險機(jī)構(gòu)責(zé)令限期補(bǔ)繳，并按日加收欠繳額2‰的滯納金，并暫緩其在統(tǒng)籌金中報銷醫(yī)療費(fèi)用;滯納金并入社會統(tǒng)籌金。

第三十條定點醫(yī)院違反醫(yī)療規(guī)定和醫(yī)療合同，除按醫(yī)療合同的規(guī)定處理外，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點醫(yī)院資格;對直接責(zé)任人由有關(guān)部門給予相應(yīng)行政處分。

第三十一條企業(yè)無故不按規(guī)定報銷醫(yī)療費(fèi)的，由勞動行政主管部門責(zé)令其糾正。

企業(yè)和職工弄虛作假、虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的，由勞動行政主管部門給予批評教育、追回冒領(lǐng)的醫(yī)療費(fèi)，并按冒領(lǐng)金額的2倍處以罰款。

第三十二條社會保險機(jī)構(gòu)拖期支付、少付、漏付醫(yī)療費(fèi)的，由勞動行政主管部門責(zé)令其糾正。其工作人員徇私舞弊、濫用職權(quán)、玩忽職守造成醫(yī)療保險基金損失的，由有關(guān)部門給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第七章附則

第三十三條本辦法所稱工資總額按國家《關(guān)于工資總額組成規(guī)定》執(zhí)行;私營企業(yè)、外商投資企業(yè)按從業(yè)人員實得工資計算;無法確定工資總額的，按社會平均工資確定。

第三十四條企業(yè)職工因工傷、職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按工傷保險的規(guī)定處理。

第三十五條本辦法具體執(zhí)行中的問題，由青島市勞動行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條本辦法自1995年10月1日起在四方區(qū)、平度市、膠州市試行;自1996年1月1日起在全市施行。[1]