基本簡介

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險(xiǎn)。如中國的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和個人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。深圳城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)屬于深圳城鎮(zhèn)保險(xiǎn)中的一種，其他還包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和住房公積金。

責(zé)任范圍

社會醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍：

（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)的所有機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、中介機(jī)構(gòu)等（稱為用人單位）及其職工，均應(yīng)按規(guī)定參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)兩種形式。

1、下列人員參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：

（1）具有本市戶籍的在職人員；

（2）退休前具有本市戶籍，由市社保機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；

（3）退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付待遇的退休人員；

（4）市政府規(guī)定的其他在職人員。

2、下列人員參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)：

（1）非本市戶籍的深圳在職人員；

（2）由市社保機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老待遇的非本市戶籍退休人員；

（3）具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員。

經(jīng)用人單位申請，非本市戶籍在職人員也可以參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均同時參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）具有深圳戶籍的在職人員應(yīng)同時參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)待遇

社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、個人帳戶支付范圍

（1）門診基本醫(yī)療費(fèi)用；

（2）門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目費(fèi)用；

（3）個人帳戶積累額達(dá)到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付范圍

（1）住院基本醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付90%（退休人員95%）；

（2）個人帳戶基金用完后，在其醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的10%以上的門診基本醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%；

（3）經(jīng)批準(zhǔn)的門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付80%；

（4）慢性腎功能衰竭病人在門診做透析，器官移植后在門診用抗排斥藥，惡性腫瘤病人在門診化療、放療或介入治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付90%（住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人也享受此項(xiàng)待遇）；

（5）使用特殊醫(yī)用材料或使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，由統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型報(bào)銷90%，無國產(chǎn)普及型的，最高報(bào)銷50%。

（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診醫(yī)療費(fèi)用自理；

2、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，其統(tǒng)籌基金支付的范圍與上述綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人待遇相同。

（三）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、支付超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費(fèi)用；

2、在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用；

以上費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%，個人自付15%。

（四）生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（1）圍產(chǎn)期檢查；

（2）分娩住院；

（3）產(chǎn)后訪視；

（4）計(jì)劃生育手術(shù)。

以上基本醫(yī)療費(fèi)用由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情形：

（一）自行到國內(nèi)其他城市，或港、澳、臺地區(qū)，或國外診治的；

（二）自行到市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外；

（三）自購藥品的。但個人帳戶累積額達(dá)到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)非處方藥品的除外；

（四）因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；

（五）因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆或本人違法行為造成傷害的；

（六）因他人侵害行為造成傷害的；

（七）國家、省、市規(guī)定的其他行為。

違規(guī)處罰

違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的相關(guān)法律責(zé)任：

（一）用人單位方面

1、用人單位不按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按其未繳交或少繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的金額處以10%的罰款。未繳交期間職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位參照規(guī)定支付；

2、用人單位違規(guī)為非本單位職工的其他人員辦理參保手續(xù)，該參保人員醫(yī)保關(guān)系無效，并對參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款；對已發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，向參保單位追回；當(dāng)事人構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；

3、用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、瞞報(bào)參保人數(shù)的，責(zé)令其限期改正；逾期不改正的，視情節(jié)輕重，對參保單位主要負(fù)責(zé)人處以2000元以上5000元以下罰款；

4、妨礙、阻撓市社保機(jī)構(gòu)工作人員依法執(zhí)行公務(wù)的，由公安機(jī)關(guān)依法處罰；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（二）參保人方面

參保人將本人《深圳市勞動保障卡》或《深圳市職工社會保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人就診的，或?qū)Σv、處方、費(fèi)用單據(jù)等弄虛作假而多報(bào)或者冒領(lǐng)的，市社保機(jī)構(gòu)依法追回醫(yī)?；鹨阎Ц兜馁M(fèi)用，并對直接責(zé)任人處以醫(yī)?；鹬Ц额~1倍的罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店方面

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，并由市社保機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或者取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（1）將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（2）將應(yīng)當(dāng)由個人自付的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（3）挪用他人個人帳戶的；

（4）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人進(jìn)行住院治療，或任意延長參保人住院時間，采用掛名住院、做假病歷、分段記帳或未經(jīng)參保人同意將其收入超標(biāo)準(zhǔn)病房的；

（5）采取其他手段增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。

2、定點(diǎn)零售藥店違反以下規(guī)定時，由市社保機(jī)構(gòu)處以1000元以上10000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或取消定點(diǎn)零售藥店資格：

（1）出售非處方藥時，購買者的醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶累積額應(yīng)該已達(dá)到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資，并只能購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品；

（2）出售處方藥應(yīng)當(dāng)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方配藥；

（3）按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定記帳。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反藥品管理規(guī)定的，由市藥品監(jiān)督管理部門按有關(guān)規(guī)定處罰。

（四）社保機(jī)構(gòu)工作人員方面

社保機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或有關(guān)部門給予行政處分；造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，由司法部門依法追究刑事責(zé)任。

用藥管理

社會醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法

（一）社會醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，并必須具備下列條件之一：

1、現(xiàn)行《中華人民共和國藥典》收載的藥品；

2、符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；

3、國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。

（二）以下藥品不納入本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄：

1、主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；

2、部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

3、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

4、各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；

5、血液制品、蛋白類制劑（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人用藥應(yīng)遵守以下規(guī)定：

1、選擇療效好、價格合理的普通藥，嚴(yán)格掌握使用貴重藥、進(jìn)口藥；

2、不濫用輔助藥；

3、嚴(yán)格掌握用藥，門診急性病一般不超過3日量，慢性病一般不超過7日量，如因病情需要可以適當(dāng)延長；

4、住院參保人出院帶藥限于社會醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)、屬治療本人疾病所需的藥物，一般不超過7日量。

（四）用藥管理的其他規(guī)定：

1、治療中使用社會醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品，其費(fèi)用社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；

2、住院治療時需要使用目錄外藥品，要征得參保人或其家屬同意簽名，未征得參保人或其家屬同意的，所發(fā)生的藥費(fèi)從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付款中扣回，并返還參保人；

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市藥品價格管理的有關(guān)規(guī)定；

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需自配制劑的，應(yīng)報(bào)市社保機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)核準(zhǔn)后才能列入社會醫(yī)療保險(xiǎn)記帳范圍。