來源

遵府辦發(fā)〔2007〕152號

遵義市人民政府辦公室關于印發(fā)《遵義市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》的通知

各縣、自治縣、區(qū)(市)人民政府，市人民政府各工作部門:

《遵義市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二〇〇七年九月十八日

內(nèi)容簡介

根據(jù)省政府第145次省長辦公會通過的《遵義市人民政府關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》，制定本《實施細則》(以下簡稱《細則》)。

第一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。全市統(tǒng)一政策規(guī)定，實行屬地管理，以縣、區(qū)(市)為單位獨立核算。

統(tǒng)一建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調劑金制度(具體辦法另行制定).

第二條 參保范圍和參保對象

凡在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校、特教學校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

少年兒童:指參保登記繳費時0至18周歲的城鎮(zhèn)居民。

低保對象:指經(jīng)縣級民政部門認定的享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的城鎮(zhèn)居民。

喪失勞動能力的重度殘疾人:指經(jīng)縣級殘疾人聯(lián)合會認定的城鎮(zhèn)居民。

低收入家庭60周歲以上的老年人:指經(jīng)民政部門認定的無退休費、無法定贍養(yǎng)人或雖有贍養(yǎng)人但無力承擔贍養(yǎng)義務、家庭人均月收入低于當?shù)芈毠ぷ畹凸べY標準的60周歲以上的城鎮(zhèn)居民。

第三條 參保程序

符合參保條件的城鎮(zhèn)居民持《戶口簿》、1寸近期免冠照片1張，以家庭為單位到戶籍所在鎮(zhèn)(鄉(xiāng))或街道勞動保障事務所辦理參保手續(xù)。家庭成員發(fā)生增減變化的，應在1個月內(nèi)到勞動保障事務所辦理變更手續(xù)。

符合參保條件的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校、特教學校學生)，由學校填報《遵義市城鎮(zhèn)在校學生參加基本醫(yī)療保險信息登記表》(需同時提供電子表格)，以學校為單位到所屬鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、街道勞動保障事務所辦理參保手續(xù)或到縣、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機構辦理參保和繳費手續(xù)。

在辦理參保手續(xù)時，低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人需提供民政部門出具的相關證明材料;喪失勞動能力的重度殘疾人需提供殘疾人聯(lián)合會出具的相關證明材料。

2007年10月1日至2008年12月31日參保繳費的，當月繳費，次月享受待遇。2009年1月1日后新參保繳費的人員，設置6個月的等待期，等待期滿后享受相應的待遇。參保后脫保的，續(xù)保時需補繳脫保期間的個人繳費部分費用，并設置6個月的等待期，等待期滿后方可享受相應的待遇。

第四條 籌資標準

學生、少年兒童每人每年按80元籌集，家庭繳納40元，政府補助40元。其中屬于重度殘疾的學生、少年兒童，家庭繳納30元，政府補助50元;屬于低保對象的學生、少年兒童，家庭繳納5元，政府補助75元。

其他城鎮(zhèn)居民按每人每年200元籌集，家庭繳納160元，政府補助40元。其中屬于喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，家庭繳納100元，政府補助100元;屬于低保對象的居民，家庭繳納10元，政府補助190元。

第五條 鎮(zhèn)(鄉(xiāng))或街道勞動保障事務所人員在3人以上的，要建立健全財務管理制度，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征收和兌付。勞動保障事務所人員在3人以下的，其醫(yī)療保險費由同級財政所代收，并按月劃轉到縣、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機構在指定銀行開設的收入過渡戶。

參保居民應繳的醫(yī)療保險費，按年度繳納。首次參保時，一次性繳清當年剩余月數(shù)的費用，從參保當年起，每年第四季度內(nèi)一次性繳清次年的費用。

以學校為單位參保的學生應繳的醫(yī)療保險費，由學校代收代繳。

各級政府補助的資金由財政部門按時足額劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

城鎮(zhèn)居民參保繳費后，其繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

第六條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。各類企事業(yè)單位的職工和國家機關工作人員不能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，轉入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，2007年10月1日以后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限，可以計算為參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，轉入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限不能計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的就醫(yī)管理參照國家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務設施標準》以及我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。我市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務機構。

第八條 參保城鎮(zhèn)居民因病需要住院的，應持《遵義市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和IC卡，到定點醫(yī)療機構住院治療。在不同等級的定點醫(yī)院住院，參保居民需自付不同數(shù)額的起付標準金:三級醫(yī)院450元，二級醫(yī)院300元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構為80元。起付標準金以上的住院費用，在遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)院發(fā)生的，由醫(yī)療保險基金支付45%;在3417醫(yī)院、各縣、區(qū)(市)人民醫(yī)院、中醫(yī)院以及按《貴州省醫(yī)療服務價格》縣級指導價收費的各類定點醫(yī)療機構發(fā)生的，由醫(yī)療保險基金支付55%。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構以及按《遵義市鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療服務價格》標準收費的各類定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院、留院觀察費用，由醫(yī)療保險基金支付65%。按國家和省基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務設施標準》規(guī)定的醫(yī)療保險基金不予支付的費用，由居民自付。

參保居民在定點醫(yī)療機構辦理出院手續(xù)時，按規(guī)定應由居民自付的費用，由居民與定點醫(yī)療機構結清;按規(guī)定應由醫(yī)療保險基金支付的費用，由社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，連續(xù)繳費滿5年后，住院治療報銷比例增加3%;連續(xù)繳費滿10年后，報銷比例增加10%;連續(xù)繳費滿20年后，報銷比例增加20%。

參保居民患惡性腫瘤、肺結核、精神病、腎功能衰竭或腎移植術后、骨髓移植術后、冠心病植入支架術后、心臟換瓣術后的，憑縣和縣級以上定點醫(yī)院出具的相關疾病診斷資料、疾病證明書、治療方案到所屬社保經(jīng)辦機構審核備案。

惡性腫瘤在門診作放療的診療費、化療的化療藥品費和因放療、化療引起的白細胞減少所需的升白細胞藥品費;肺結核在門診化療的抗癆藥品費、精神病在門診治療的抗精神病藥品費;腎功能衰竭在門診作血液透析、腹膜透析的醫(yī)藥費和因腎性貧血所需的促紅細胞生長素藥品費，比照住院待遇審核報銷。

腎移植術后、骨髓移植術后在門診發(fā)生的抗排斥反應藥品費用，冠心病植入支架術后、心臟換瓣術后在門診發(fā)生的抗凝藥品費用，由醫(yī)療保險基金報銷50%。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的最高支付限額為每人每年4.5萬元。

第九條 參保居民因病情需要到縣、區(qū)(市)外就醫(yī)的，需經(jīng)縣、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機構批準。長期居住在異地的居民，參保時應填報《遵義市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地居住定點醫(yī)療機構選擇表》，因病應到所選擇的定點醫(yī)療機構治療。外出探親、務工等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應在入院后3天內(nèi)(法定假日順延)向縣、區(qū)(市)社保經(jīng)辦機構申報備案。

參保居民經(jīng)批準轉市外就醫(yī)、異地居住的居民在所選擇的定點醫(yī)療機構就醫(yī)以及在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救所發(fā)生的醫(yī)療費，先由本人墊付，就醫(yī)終結后，憑住院病歷復印件、醫(yī)囑復印件、住院費用明細清單、發(fā)票、出院小結，到所屬社保經(jīng)辦機構比照我市不同等級醫(yī)院報銷比例的規(guī)定審核報銷。未經(jīng)批準在市外就醫(yī)和在非選擇的醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，社保經(jīng)辦機構不予報銷。

第十條 定點醫(yī)療機構應認真執(zhí)行國家和省有關政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查，合理用藥，合理治療，保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的合理使用。

第十一條 定點醫(yī)院收治參保城鎮(zhèn)居民住院，要認真核對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證和IC卡，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕掛名住院或冒名住院等現(xiàn)象。

定點醫(yī)院應尊重患者或其家屬的知情權，在使用自費藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應事先征得患者或其親屬同意，縣級以上醫(yī)療機構應主動提供每日醫(yī)療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

第十二條 定點醫(yī)療機構應向社會公布診療服務項目和收費標準，接受參保人員和有關部門的監(jiān)督檢查。

第十三條 勞動保障行政部門和社保經(jīng)辦機構有權審驗定點醫(yī)療機構診治參?；颊叩奶幏?、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關材料，定點醫(yī)療機構應當積極配合。對定點醫(yī)療機構超出規(guī)定的診療、服務或藥品費用，社保經(jīng)辦機構不予支付。

第十四條 下列費用醫(yī)療保險基金不予支付:

1.在國外或港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用;

2.妊娠生產(chǎn)和計劃生育(避孕結育手術)發(fā)生的醫(yī)療費用;

3.在其它保險和其它賠付責任范圍內(nèi)應支付的醫(yī)療費用;

4.因吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用;

5.未繳費期間或脫保期間發(fā)生的醫(yī)療費用;

6.國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其它費用。

第十五條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險應當履行以下義務:

1.按時足額繳納醫(yī)療保險費;

2.配合定點醫(yī)療機構治療，按規(guī)定結算應由本人支付的醫(yī)療費用;

3.不得將醫(yī)療保險證、IC卡轉借他人使用;

4.遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定和有關部門制定的各項管理制度。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(含利息收入)實行收支兩條線，納入社會保險基金財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。

第十七條 社保經(jīng)辦機構應建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部管理制度，實行基金超支預警報告制度。財政和勞動保障行政部門要加強基金收支管理，并接受同級監(jiān)察機關、審計機關的監(jiān)督檢查。

第十八條 建立對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價、藥監(jiān)等部門，對定點醫(yī)療機構執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及履行定點服務協(xié)議的情況進行考核，根據(jù)考核結果予以獎勵或處罰。

第十九條 參保城鎮(zhèn)居民提供或偽造虛假證明、材料或票據(jù)的，取消參保資格，追回所支付的全部費用;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十條 因發(fā)生嚴重自然災害、突發(fā)性流行性疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，由政府撥付?？罱鉀Q。

第二十一條 本《細則》由遵義市勞動和社會保障局負責解釋