習(xí)水縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
內(nèi)容
第三條 老紅軍、離休人員及二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇暫不變,醫(yī)療費(fèi)用按原開支渠道解決。由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理
第二章 管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)
第四條 縣醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門的主要職責(zé)是:
(一)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的落實(shí)和執(zhí)行情況;
(二)會(huì)同有關(guān)部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督;
(三)會(huì)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;
(四)協(xié)調(diào)處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的爭議;
(五)依照法律、法規(guī),認(rèn)真履行職工醫(yī)療保險(xiǎn)和有關(guān)保障監(jiān)察職責(zé)。
第五條 縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé):
(一)貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、制度,并擬定具體實(shí)施意見,經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施;
(二)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用;
(三)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算;
(四)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店資格的確認(rèn),并與合格者簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議;
(五)處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢;
(六)配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;
(七)審核用人單位的工資總額和職工構(gòu)成情況,核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額和參保人數(shù);
(八)做好其他相應(yīng)的配套服務(wù)工作。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店,必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu),配備專(兼)職工作人員,其主要職責(zé)是:
(一)認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度;
(二)領(lǐng)導(dǎo)、組織本單位職工貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定,制定本單位的管理制度;
(三)監(jiān)督、檢查本單位職工執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定、制度的情況;
(四)接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢,協(xié)調(diào)處理醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)爭議;
(五)承辦參保職工的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù);
(六)定期向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)信息和報(bào)表;
(七)接受縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。
第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工個(gè)人共同繳納,用人單位繳費(fèi)以本單位在職職工上年度工資總額的5%繳納,在職職工個(gè)人繳費(fèi)以本人上年度工資總額的2%繳納,由用人單位從工資中代扣代繳;退休人員不繳費(fèi)。機(jī)關(guān)、全額預(yù)算的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由財(cái)政在預(yù)算中安排。差額預(yù)算事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和單位共同承擔(dān)。
第八條 用人單位的繳費(fèi)基數(shù)每年核定一次,中途增減參保人數(shù)的,每月25日前申報(bào),從下月起相應(yīng)增減繳費(fèi)基數(shù)。職工調(diào)離時(shí),原用人單位應(yīng)同時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù),調(diào)到縣外并注銷醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡,其個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。
新參加工作或調(diào)入的職工,用人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理登記手續(xù),按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
退休人員從領(lǐng)取退休金之月起,享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
下崗職工進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心期間,個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。
第九條 實(shí)行工效掛鉤、計(jì)件、內(nèi)部承包或其他形式造成工資不固定或無法準(zhǔn)確核定工資基數(shù)的用人單位以遵義市上年度社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù),按比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)核定用人單位的參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額、養(yǎng)老金總數(shù)。用人單位應(yīng)于每月10前將下月應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)存入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的收入戶。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金
第十一條 建立職工個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第十二條 個(gè)人帳戶的構(gòu)成:
(一)在職職工按本人年工資總額的2%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),全部計(jì)入個(gè)人帳戶;退休人員個(gè)人不繳費(fèi),從單位繳費(fèi)中按本人退休金的2%劃入個(gè)人帳戶。
(二)用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),45歲以下的,按12%劃入個(gè)人帳戶;45歲及其以上的,按16%劃入個(gè)人帳戶;退休人中按20%劃入個(gè)人帳戶。
(三)參保人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)后,于下季度起按上述比例重新計(jì)算個(gè)人帳戶。
第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每季度第一個(gè)月為參保人員結(jié)轉(zhuǎn)個(gè)人帳戶本金和利息,同時(shí)劃入本季度個(gè)人帳戶資金。
職工死亡時(shí),其個(gè)人帳戶和IC卡注銷,結(jié)余資金劃入繼承人個(gè)人帳戶;繼承人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的,結(jié)余資金可一次性發(fā)給繼承人;沒有繼承人的,結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。
第十四條 個(gè)人帳戶的支付范圍:
(一) 在定點(diǎn)醫(yī)療門診就診的醫(yī)療費(fèi);
(二) 在定點(diǎn)藥店購藥的藥品費(fèi);
(三)在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi);
(四)其他應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)。
第十五條 統(tǒng)籌基金的建立:
(一)用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后,其余部分建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,列入財(cái)政專戶管理,??顚S谩?/p>
(二)按本實(shí)施細(xì)則收取的滯納金和其他收入納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第十六條 統(tǒng)籌基金的支付范圍:
(一)按有關(guān)規(guī)定支付的部分住院醫(yī)療費(fèi)和門診特殊檢查治療費(fèi);
(二)其他應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)。
第十七條 統(tǒng)籌基金不支付的范圍:
(一)未列入醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的藥品費(fèi);
(二)未列入醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的醫(yī)療費(fèi);
(三)未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購藥的費(fèi)用;
(四)未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)工傷醫(yī)療費(fèi);
(六)單位或個(gè)人未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)所發(fā)生醫(yī)療費(fèi);
(七)因吸毒、斗毆等違法犯罪發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);
(八)在其他保險(xiǎn)和其他賠付責(zé)任范圍內(nèi)支付的醫(yī)療費(fèi);
(九)其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
第十八條 參保人員住院治療,醫(yī)院可根據(jù)病情預(yù)收一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)。就醫(yī)終了后,參保人員用個(gè)人帳戶資金或現(xiàn)金同醫(yī)院結(jié)算個(gè)人自付部分費(fèi)用,其余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同醫(yī)院結(jié)算。
第十九條 參保人員住院治療,實(shí)行首診醫(yī)院負(fù)責(zé)制。因病情需要轉(zhuǎn)院治療的,由醫(yī)院提出建議,患者申請(qǐng), 經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后,方可轉(zhuǎn)院治療。
確因病情危急,經(jīng)本人同意,原就醫(yī)醫(yī)院可直接將病員轉(zhuǎn)院就醫(yī),但須于7日內(nèi)按規(guī)定補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。
第二十條 經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)縣外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人墊付,就醫(yī)終了后持有效票據(jù)到縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《習(xí)水縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法(試行)》審核報(bào)銷。
第二十一條 參保人中每次住院或轉(zhuǎn)院治療,都要按《習(xí)水縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法(試行)》的有關(guān)規(guī)定重新計(jì)算個(gè)人自付費(fèi)用。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)
第二十二條 本縣內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu))和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu),均可向縣醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門承辦醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù),經(jīng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門審批后,頒發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格證書,取得資格證書后方可從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格實(shí)行年審制度。
第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與取得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
第二十四條 承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和供應(yīng)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)教育,搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù),保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量,堅(jiān)持因病施治,科學(xué)用藥,合理檢查,有效治療,并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄,接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。
第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國家、省、市、縣有關(guān)部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第二十六條 成立醫(yī)療保險(xiǎn)專家鑒定小組,對(duì)醫(yī)、患、保三方發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量爭議進(jìn)行鑒定。
第二十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng),同醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。
第六章 罰 則
第二十八條 根據(jù)國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第二十三條的規(guī)定,繳費(fèi)單位未按本試行辦法辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記或未按本實(shí)施細(xì)則申報(bào)應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的,由勞動(dòng)保障行政管理部門責(zé)令限期改正,情節(jié)嚴(yán)重的,可對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下罰款。
第二十九條 用人單位未按本實(shí)施細(xì)則繳納代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由勞動(dòng)保障行政管理部門責(zé)令限期繳納,逾期不繳納的,除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外,從欠繳之日起,按日加收2‰的滯納金。拒不執(zhí)行的將依法進(jìn)行處理。
第三十條 用人單位偽造、變?cè)臁⒐室鈿缬嘘P(guān)帳冊(cè)、材料,或不設(shè)帳冊(cè),致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的,除依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰外,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),待核實(shí)繳費(fèi)數(shù)額后按規(guī)定結(jié)算;勞動(dòng)保障行政管理部門可對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下罰款。
第三十一條 參保人員有下列情形之一的,追回經(jīng)濟(jì)損失,并按有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任:
(一)將本人的IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的;
(二)偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證,虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的,追回經(jīng)濟(jì)損失;情節(jié)嚴(yán)重的,取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格:
(一)將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的;
(二)將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的;
(三)不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的;
(四)銷售假藥和劣質(zhì)藥品的。
第三十三條 定點(diǎn)藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的,除追回經(jīng)濟(jì)損失外,處以經(jīng)濟(jì)損失的100%以上的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格:
(一)不按處方劑量配藥的;
(二)將處方用藥換成醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以外的藥品、生活用品的;
(三)不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價(jià)和批零差價(jià)的;
(四)銷售假藥和劣質(zhì)藥品的。
第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的,由勞動(dòng)保障行政管理部門追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的,按規(guī)定給予行政處分。
第三十五條 當(dāng)事人對(duì)處罰不服的,可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議,也不提起行政訴訟,又不執(zhí)行處罰決定的,由作出行政處罰決定的部門向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
備注
本實(shí)施辦法由縣醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門負(fù)責(zé)解釋。[1]