法規(guī)頒布

昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

醫(yī)療衛(wèi)生

昌州政辦發(fā)[2008]71號(hào)

新疆維吾爾自治區(qū)昌吉回族自治州人民政府辦公室

2008-5-13[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣市人民政府，昌吉國家農(nóng)業(yè)科技園區(qū)管委會(huì)，烏昌財(cái)政局，州政府各部門、各事業(yè)單位：

州勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》、《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》已經(jīng)十三屆人民政府第三次常務(wù)會(huì)議研究通過，現(xiàn)予轉(zhuǎn)發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

第一條為認(rèn)真貫徹自治區(qū)人民政府《關(guān)于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》（新政發(fā)〔2007〕63號(hào)），加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的管理，及時(shí)、有效為城鎮(zhèn)居民提供行為規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（昌州政發(fā)〔2008〕69號(hào)），結(jié)合我州實(shí)際制定本暫行辦法。

第二條本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)州勞動(dòng)和保障保障局通過公開招標(biāo)確定的，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

第三條審查、確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循的原則：

（一）方便居民就醫(yī)并便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用；

（三）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。

第四條經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)（武警）主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)（武警）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)兵團(tuán)師（局）以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的兵團(tuán)系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向州勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；兒童醫(yī)院，醫(yī)院的分支機(jī)構(gòu)（如分院）應(yīng)以獨(dú)立法人的資格申請(qǐng)定點(diǎn)；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門登記注冊(cè)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格必須具備以下條件：

（一）持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《收費(fèi)許可證》；解放軍、武警部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)持有《中國人民解放軍、武警事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍、武警事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》；

（二）符合縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門制定的區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，分布合理，有與其規(guī)模相應(yīng)的相對(duì)固定的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象；

（三）符合國家和自治區(qū)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門評(píng)價(jià)評(píng)審、校驗(yàn)合格；

（四）嚴(yán)格遵守國家和自治區(qū)有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，依法執(zhí)業(yè)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)價(jià)格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，經(jīng)縣級(jí)以上價(jià)格主管部門監(jiān)督檢查合格；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條經(jīng)公開招標(biāo)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由州勞動(dòng)和社會(huì)保障局向社會(huì)公布，頒發(fā)《居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院資格證書》和定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)牌，有效期為兩年。標(biāo)牌由州勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一定制。

第七條確定的定點(diǎn)醫(yī)院與州勞動(dòng)和社會(huì)保障局簽訂《合同書》，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》?！逗贤瑫泛汀冻擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》有效期均為兩年。

第八條參保居民可在自治州行政區(qū)域內(nèi)的任何一家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“首診”負(fù)責(zé)制和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家衛(wèi)生行政部門制定的住院診療技術(shù)規(guī)范收治參?；颊?，合理使用各項(xiàng)檢查手段，合理用藥。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真審核就診參保人員的保險(xiǎn)卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)參保人員使用未經(jīng)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和自制藥劑，不得擅自改變收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生部門的規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書，按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定申報(bào)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用并使用符合規(guī)定的結(jié)算票據(jù)。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生機(jī)構(gòu)名稱、法人、地址變更的，應(yīng)報(bào)州勞動(dòng)和社會(huì)保障局申核批準(zhǔn)。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格實(shí)行年度考核制度。州勞動(dòng)和社會(huì)保障局可定期或不定期組織有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和管理情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查并進(jìn)行考核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核不合格的，解除《合同書》，中止《服務(wù)協(xié)議》，并取消其定點(diǎn)資格，被取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)不得重新申報(bào)。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定：

（一）有下列行為之一的，由州勞動(dòng)和社會(huì)保障局予以警告、限期整改，并扣除全年預(yù)留保證金的5%―20%。

1．醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)療文件紀(jì)錄不符，醫(yī)務(wù)人員搭車配藥或故意多收醫(yī)療費(fèi)用；

2．參保人員投訴查實(shí)后仍不及時(shí)處理；

3．拒絕為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單；

4．醫(yī)保藥品備藥率（醫(yī)保藥品占醫(yī)院藥品的比列）低于80%；

5．不按時(shí)向甲方提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)材料和數(shù)據(jù)。

（二）有下列行為之一的，給予嚴(yán)重警告，暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格3個(gè)月，并限期整改，扣除全年預(yù)留保證金的20%―50%。

1．不認(rèn)真查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名住院、掛名住院；

2．擅自提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目；

3．將未經(jīng)州勞動(dòng)和社會(huì)保障局審定批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付；

4．因違規(guī)被衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)部門查處；

5．其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

（三）發(fā)生以下行為之一的，一經(jīng)查實(shí)，則終止合同，并取消其定點(diǎn)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，勞動(dòng)保障部門將立案查處，并扣除全年的預(yù)留保證金；

1.偽造住院病歷、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

2．擅自為分支機(jī)構(gòu)和未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算（串通結(jié)算）；

3．以藥易物、將醫(yī)保藥品換成生活用品；

4．使用假冒、偽劣、過期、失效藥品；

5．定點(diǎn)醫(yī)院考核指標(biāo)嚴(yán)重超出承諾范圍，按考核辦法規(guī)定取消定點(diǎn)資格；

6．年度內(nèi)三次被警告或兩次被嚴(yán)重警告；

7．其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生、藥監(jiān)和物價(jià)等有關(guān)政策法規(guī)的行為。

第十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫不予支付，并報(bào)勞動(dòng)保障行政部門查處，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)做出最終裁決。

第十七條本暫行辦法由州勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十八條本暫行辦法從實(shí)施之日起執(zhí)行。

昌吉回族自治州人民政府辦公室

二00八年五月十三日

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