重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法

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通知

重慶市人力資源和社會(huì)保障局重慶市財(cái)政局重慶市公安局重慶市監(jiān)察局重慶市衛(wèi)生局重慶市物價(jià)局關(guān)于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法的通知

渝人社發(fā)〔2012〕23號(hào)

各區(qū)縣(自治縣)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、公安局、監(jiān)察局、衛(wèi)生局、發(fā)展改革委、食品藥品監(jiān)督管理分局，有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，有關(guān)單位:

根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》(渝辦發(fā)〔2011〕293號(hào))及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市人力社保局、市財(cái)政局、市公安局、市監(jiān)察局、市衛(wèi)生局、市物價(jià)局、市食品藥品監(jiān)督管理局制定了《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

重慶市人力資源和社會(huì)保障局重慶市財(cái)政局重慶市公安局重慶市監(jiān)察局

重慶市衛(wèi)生局重慶市物價(jià)局關(guān) 重慶市食品藥品監(jiān)督管理局

二○一二年二月二十日

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法

總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、就醫(yī)和管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，滿足群眾基本醫(yī)療保障需求，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào))、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕16號(hào))、《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》(重慶市人民政府令第231號(hào))、重慶市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》(渝辦發(fā)〔2011〕293號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條本暫行辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條本暫行辦法適用于本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu))的資格及醫(yī)療服務(wù)、參加醫(yī)療保險(xiǎn)單位(以下簡(jiǎn)稱參保單位)醫(yī)保管理和參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)就醫(yī)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))管理服務(wù)行為的監(jiān)督管理。

第四條本暫行辦法所稱定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)是指本市行政區(qū)域內(nèi)符合本辦法規(guī)定條件，取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資格(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)資格)，并與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保服務(wù)協(xié)議)，為本市參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

第五條中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和藥店的醫(yī)保定點(diǎn)資格審批、服務(wù)考核、協(xié)議管理，以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核、結(jié)算、支付管理等工作，由市人力社保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施。其他定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格審批、服務(wù)考核、協(xié)議管理等工作按照屬地原則由有管轄權(quán)的區(qū)縣(自治縣)人力社保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施。

定點(diǎn)資格管理

第六條市、區(qū)縣(自治縣)人力社保部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、食藥監(jiān)等相關(guān)部門(mén)，按照國(guó)家和我市有關(guān)規(guī)定，遵循以人為本、方便參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥并便于管理的原則審批定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第七條申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)具備以下條件:

(一)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持相應(yīng)證件;

(二)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(衛(wèi)生部令第35號(hào))、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》(國(guó)家食品藥品監(jiān)管局令第26號(hào))等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市價(jià)格主管部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策;

(四)按照重慶市人民政府辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)2011年基本藥物采購(gòu)管理工作的通知》(渝辦發(fā)〔2011〕355號(hào))要求成為藥交所會(huì)員單位，并在藥交所購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保藥品、器械及耗材;

(五)開(kāi)展的主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍;

(六)對(duì)開(kāi)展住院醫(yī)療的，綜合性醫(yī)院批準(zhǔn)床位在50張以上;?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)在30張以上;社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位不限;

(七)具備與全市醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的能力，并有完善的內(nèi)部計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室可適當(dāng)放寬;

(八)無(wú)衛(wèi)生、價(jià)格等相關(guān)部門(mén)的違規(guī)處罰;人力社保行政部門(mén)取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格后滿3年;

(九)工作人員按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn);

(十)其它應(yīng)該具備的條件。

第八條申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店資格應(yīng)具備以下條件:

(一)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，達(dá)到國(guó)家《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)標(biāo)準(zhǔn)，符合零售藥店分級(jí)管理要求;

(二)遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及《藥品流通監(jiān)督管理辦法》(國(guó)家食品藥品監(jiān)管局令第26號(hào))等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保藥品質(zhì)量安全有效和服務(wù)質(zhì)量，配備了必要的管理人員和設(shè)備;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市價(jià)格主管部門(mén)規(guī)定的藥品價(jià)格政策;

(五)具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的能力;

(六)配備2名以上(含2名)藥師，保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗;從業(yè)人員經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)培訓(xùn)合格;

(七)具備與全市醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的能力，并有完善的內(nèi)部計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng);

(八)無(wú)銷售假、劣藥品不良記錄，無(wú)重大藥品質(zhì)量事故;人力社保行政部門(mén)取消定點(diǎn)零售藥店資格后滿3年;

(九)工作人員按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn);

(十)其它應(yīng)該具備的條件。

第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)

愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按本辦法第五條規(guī)定，向相應(yīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提供以下材料:

(一)《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》(申請(qǐng)書(shū)由市人力社保部門(mén)統(tǒng)一格式，申報(bào)單位在網(wǎng)站上自行下載);

(二)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復(fù)印件;

(三)《重慶藥品交易所入市協(xié)議》復(fù)印件;

(四)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單;

(五)上年度業(yè)務(wù)收支情況及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力介紹材料;

(六)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還須提供經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的批文和證明材料;

(七)醫(yī)技人員花名冊(cè)及執(zhí)業(yè)證件復(fù)印件、參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料;

(八)其它要求提供的材料。

第十條定點(diǎn)零售藥店資格申請(qǐng)

愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，可按本辦法第五條規(guī)定，向相應(yīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提供以下材料:

(一)《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(shū)》(申請(qǐng)書(shū)由市人力社保行政部門(mén)統(tǒng)一格式，申報(bào)單位在網(wǎng)站上自行下載);

(二)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》正副本復(fù)印件，《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書(shū)原件及復(fù)印件;

(三)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所證明材料;

(四)《重慶藥品交易所入市協(xié)議》復(fù)印件;

(五)藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱、執(zhí)業(yè)證件復(fù)印件;從業(yè)人員的上崗證、藥品監(jiān)督管理部門(mén)繼續(xù)教育證明材料復(fù)印件;

(六)工作人員參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料;

(七)其它要求提供的材料。

第十一條定點(diǎn)資格審定

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理定點(diǎn)資格申請(qǐng)并初審，以及對(duì)已獲批定點(diǎn)資格的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息登記;人力社保行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織相關(guān)部門(mén)定點(diǎn)資格審批。人力社保行政部門(mén)對(duì)審核合格的，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行公示，公示期為7天;審核不合格的，應(yīng)書(shū)面通知申請(qǐng)方。對(duì)公示無(wú)異議的，由人力社保行政部門(mén)批準(zhǔn)定點(diǎn)資格，頒發(fā)定點(diǎn)資格標(biāo)牌，并正式書(shū)面報(bào)送市人力社保行政部門(mén)在本部門(mén)公共信息網(wǎng)上進(jìn)行公布并備案。

第十二條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，具體辦法另行制定。

第十三條定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)發(fā)生名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務(wù)對(duì)象、機(jī)構(gòu)等級(jí)等情況變更的，應(yīng)當(dāng)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件或證件，及時(shí)到相應(yīng)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息的變更手續(xù)。

第十四條定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生合并、分立等情況變化的，原定點(diǎn)資格自動(dòng)注銷，按本辦法規(guī)定重新申請(qǐng)辦理;被有關(guān)部門(mén)吊銷、注銷營(yíng)(執(zhí))業(yè)資質(zhì)等情形的，其定點(diǎn)資格自動(dòng)注銷。

第十五條定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生本辦法第十四條規(guī)定定點(diǎn)資格注銷情形的，應(yīng)在15日內(nèi)主動(dòng)攜帶相關(guān)資料，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理定點(diǎn)資格注銷手續(xù)并交回定點(diǎn)資格標(biāo)牌，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)同級(jí)人力社保行政部門(mén)備案和回收資格標(biāo)牌。

區(qū)縣(自治縣)人力社保行政部門(mén)應(yīng)在備案和收回資格標(biāo)牌5日內(nèi)，正式書(shū)面報(bào)送市人力社保行政部門(mén)在本部門(mén)公共信息網(wǎng)上進(jìn)行公布并備案。

服務(wù)管理

第十六條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系。協(xié)議應(yīng)有如下內(nèi)容:

(一)協(xié)議雙方法人基本情況;

(二)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍;

(三)醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn);

(四)協(xié)議雙方不能履行服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任;

(五)協(xié)議中止、解除、終止的條件;

(六)協(xié)議有效期限;

(七)應(yīng)當(dāng)約定的其他內(nèi)容。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的服務(wù)范圍為參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理，并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。

第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、全面的向簽訂服務(wù)協(xié)議的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送以下情況和資料:

(一)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)情況(執(zhí)業(yè)醫(yī)師姓名、執(zhí)業(yè)范圍、注冊(cè)地址等信息);

(二)所進(jìn)藥品和器材情況(藥品的規(guī)格、批號(hào)、數(shù)量、廠家、劑型、單價(jià)，器材廠家、型號(hào)、單價(jià)、數(shù)量等信息);

(三)實(shí)時(shí)就醫(yī)處方明細(xì)。

第十九條履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為:

(一)將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付;

(二)利用參保人員醫(yī)保憑證，通過(guò)編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)保基金;

(三)將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者延長(zhǎng)住院時(shí)間、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變?cè)觳v;

(四)將不符合門(mén)診特殊病登記條件的，通過(guò)偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為門(mén)診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)?；?

(五)偽造、變?cè)?、虛開(kāi)、買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓門(mén)診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時(shí)限銷毀票據(jù);

(六)轉(zhuǎn)借POS機(jī)(醫(yī)保費(fèi)用信息化結(jié)算終端)給非定點(diǎn)單位或個(gè)人使用;

(七)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi);

(八)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)，將科室出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員及其他機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)，在內(nèi)部與商業(yè)公司合作開(kāi)展診療活動(dòng);

(九)將未經(jīng)備案的醫(yī)師為參保人員服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用套用備案醫(yī)師名義申報(bào)，騙取醫(yī)?；?

(十)以重慶市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義做廣告;

(十一)違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的行為;

(十二)其他違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和造成醫(yī)?；饟p失的行為。

第二十條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信等級(jí)管理，具體辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條在履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期間，定點(diǎn)零售藥店及其工作人員不得有下列行為:

(一)不按外購(gòu)處方明確的品種、規(guī)格、劑型、劑量出售藥品;

(二)編造、變?cè)焱赓?gòu)處方;

(三)將非醫(yī)保支付的其他物品(生活用品、保健類物品等)替換為醫(yī)保支付的藥品出售;

(四)將未參保人員藥品費(fèi)以參保人員名義申報(bào);

(五)利用參保人員醫(yī)保憑證，編造購(gòu)藥記錄;

(六)對(duì)冒用或盜用醫(yī)?？?社?？?不制止;

(六)偽造、變?cè)臁⑻撻_(kāi)、買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓定點(diǎn)零售藥店專用票據(jù)，不按規(guī)定時(shí)限銷毀票據(jù);

(七)編造、變?cè)炱睋?jù)及藥品費(fèi)明細(xì)等醫(yī)保有關(guān)材料;

(八)藥品的實(shí)際金額與票據(jù)、申報(bào)金額不符，處方日期與票據(jù)日期不符且超過(guò)3天以上(特殊情況須有醫(yī)師說(shuō)明);

(九)將未經(jīng)備案的藥師為參保人員服務(wù)發(fā)生的藥品費(fèi)套用備案藥師名義申報(bào);

(十)以重慶市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店名義做廣告;

(十一)違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的行為;

(十二)其他違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和造成醫(yī)?；饟p失的行為。

第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信履行職責(zé)，不得有下列及其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策和協(xié)議規(guī)定的行為:

(一)編造醫(yī)療文書(shū)或醫(yī)學(xué)證明;

(二)不核實(shí)患者醫(yī)保身份;

(三)不經(jīng)參?；颊呋蚱浼覍偻?，使用非醫(yī)保支付的藥品和檢查、治療項(xiàng)目(急救、搶救除外);

(四)將醫(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品;

(五)將非醫(yī)保支付的病種和診療項(xiàng)目篡改為醫(yī)保支付的項(xiàng)目;

(六)以為參?；颊咧委煘槊_(kāi)具藥品處方或購(gòu)藥憑證，串通參?；颊卟蝗∷幎鴥稉Q現(xiàn)金或有價(jià)證券;

(七)開(kāi)具虛假處方，虛報(bào)基本醫(yī)療有關(guān)材料;

(八)不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施;

(九)分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥;

(十)超過(guò)本人執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)保病人開(kāi)具處方;

(十一)其他造成醫(yī)?；饟p失的行為。

第二十三條參保人員應(yīng)當(dāng)履行誠(chéng)信義務(wù)，自覺(jué)接受監(jiān)督管理，不得有下列行為:

(一)冒用他人醫(yī)保憑證看病購(gòu)藥;

(二)將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用;

(三)隱瞞、編造病史，篡改診療憑證;

(四)參保人員與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)共同采取報(bào)銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇;

(五)違規(guī)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保憑證;

(六)轉(zhuǎn)賣(mài)通過(guò)醫(yī)保資金報(bào)銷的藥品，謀取不正當(dāng)利益，造成醫(yī)?；饟p失;

(七)其他造成醫(yī)?；饟p失的行為。

第二十四條參保單位不得有下列行為協(xié)助他人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金:

(一)虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系或者提供虛假證明材料，獲取醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格的;

(二)虛構(gòu)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的;

(三)以其他方式騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的。

第二十五條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本辦法和我市醫(yī)保經(jīng)辦管理的有關(guān)規(guī)定，全面履行經(jīng)辦職能和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

(一)及時(shí)受理和初審定點(diǎn)資格申請(qǐng)，對(duì)初審合格的，及時(shí)報(bào)人力社保行政部門(mén)組織審批;對(duì)資料不全或其他不具備資格條件等情況的，書(shū)面告知申請(qǐng)方;

(二)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，要按規(guī)定及時(shí)審核、結(jié)算和按時(shí)足額支付;

(三)對(duì)涉及違規(guī)或違反協(xié)議的問(wèn)題，對(duì)其的處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)告知有關(guān)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu);

(四)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn);

(五)主動(dòng)公開(kāi)辦事程序;

(六)建立健全定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、部門(mén)(科室)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)生(藥師)基本信息數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)對(duì)發(fā)生變更情況的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息維護(hù);

(七)保障醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行;

(八)其他應(yīng)做好的管理和服務(wù)工作。

監(jiān)督管理

第二十六條人力社保行政部門(mén)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)查處騙取醫(yī)?；鸸ぷ鳎鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)醫(yī)保診療服務(wù)、參保單位醫(yī)保管理、參保人員醫(yī)保行為的監(jiān)督管理。衛(wèi)生、價(jià)格、公安、監(jiān)察等相關(guān)部門(mén)和單位按照各自職責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的監(jiān)督管理。

(一)市人力社保行政部門(mén)主管本市騙取醫(yī)?；鸬牟樘幑ぷ鳎唧w負(fù)責(zé)查處其直接管理的范圍對(duì)象，以及在本市有重大影響的騙取醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

區(qū)縣(自治縣)人力社保行政部門(mén)負(fù)責(zé)查處本行政區(qū)域內(nèi)管轄的騙取醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

(二)在市人力社保行政部門(mén)指導(dǎo)下，市社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)對(duì)全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)醫(yī)保診療服務(wù)、參保單位醫(yī)保管理、參保人員醫(yī)保行為的監(jiān)督管理工作，指導(dǎo)區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)工作，具體負(fù)責(zé)其直接管理的范圍對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理。

區(qū)縣(自治縣)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管轄范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理相關(guān)工作。

市、區(qū)縣(自治縣)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)審核、日常檢查(含暗訪)、專項(xiàng)檢查、受理舉報(bào)投訴等，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理。

(三)衛(wèi)生部門(mén)主要承擔(dān)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合管理職能，建立健全衛(wèi)生服務(wù)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);藥品監(jiān)督管理部門(mén)主要承擔(dān)定點(diǎn)藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理職能;價(jià)格主管部門(mén)主要承擔(dān)全市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)督和管理職能;公安部門(mén)主要承擔(dān)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法犯罪案件的偵辦職能;監(jiān)察部門(mén)主要承擔(dān)對(duì)各部門(mén)履行職能職責(zé)情況開(kāi)展監(jiān)督檢查和對(duì)相關(guān)人員違紀(jì)違規(guī)行為進(jìn)行查處的職能。

參保人員所在單位、個(gè)人參保人員參保所在地(戶籍所在地或者居住地)的街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府等，應(yīng)當(dāng)協(xié)助人力社保行政部門(mén)及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好查處騙取醫(yī)?；鸸ぷ?。

第二十七條任何單位、個(gè)人均有權(quán)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人員和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為向人力社保行政部門(mén)或公安、監(jiān)察機(jī)關(guān)等舉報(bào)。

受理舉報(bào)的單位應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密;舉報(bào)事項(xiàng)屬實(shí)的，由負(fù)責(zé)查處的人力社保行政部門(mén)按《重慶市人力資源和社會(huì)保障局重慶市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)重慶市舉報(bào)騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金行為獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法的通知》(渝人社發(fā)〔2011〕288號(hào))規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予舉報(bào)人相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

人力社保部門(mén)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。

第二十八條定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)有本辦法第十九條、第二十一條、第二十二條規(guī)定的違規(guī)行為或有違反服務(wù)協(xié)議的問(wèn)題，視其情節(jié)嚴(yán)重程度，按以下辦法處理。

(一)涉嫌違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》(重慶市人民政府令第231號(hào))等有關(guān)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查并按照有關(guān)規(guī)定，提出處理建議意見(jiàn)，報(bào)人力社保行政部門(mén)處理;

(二)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，涉及警告、追回違規(guī)費(fèi)用、暫停結(jié)算等違規(guī)處理，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定處理;涉及中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、中斷醫(yī)保診療服務(wù)資格等違規(guī)處理的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定提出處理建議，報(bào)人力社保行政部門(mén)決定;

(三)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，涉及解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、取消醫(yī)保診療服務(wù)資格等違規(guī)處理的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定提出處理建議，報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)問(wèn)題處理小組(以下簡(jiǎn)稱"處理小組")研究處理意見(jiàn)。人力社保行政部門(mén)根據(jù)處理小組的處理意見(jiàn)研究制定處理決定，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行，相關(guān)部門(mén)按各自職責(zé)和規(guī)定程序配合落實(shí)。處理小組由人力社保行政部門(mén)牽頭，根據(jù)情況會(huì)同公安、監(jiān)察、衛(wèi)生、價(jià)格、食藥監(jiān)等相關(guān)部門(mén)參與組成。

第二十九條參保人員、參保單位分別有本辦法第二十三條、第二十四條規(guī)定的違規(guī)行為的，由其參保所在區(qū)縣(自治縣)社保部門(mén)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》(重慶市人民政府令第231號(hào))的規(guī)定給予行政處罰。同時(shí)，對(duì)違規(guī)的參保人員由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金額，對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用停止其刷卡報(bào)銷，改為全額墊付，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后按政策予以報(bào)銷。

第三十條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法有關(guān)規(guī)定的，由同級(jí)人力社保行政部門(mén)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》(重慶市人民政府令第231號(hào))有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第三十一條對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師(藥師)、參保單位及參保個(gè)人、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策和本辦法規(guī)定情節(jié)嚴(yán)重、涉嫌犯罪的，應(yīng)按規(guī)定移送司法機(jī)關(guān)處理。

第三十二條定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人員、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)有關(guān)行政處理決定有異議的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人員對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)的，可以向人力社保行政部門(mén)等有權(quán)機(jī)關(guān)舉報(bào)。

定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，可以向人力社保行政部門(mén)舉報(bào)處理。

其他

第三十三條區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)納入市級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，原已確定的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)原則上直接作為市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。

第三十四條醫(yī)保服務(wù)協(xié)議分為《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》和《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》兩種，由市社會(huì)保險(xiǎn)局統(tǒng)一制定;定點(diǎn)資格標(biāo)牌分為《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌和《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店》標(biāo)牌兩種，由市人力社保行政部門(mén)統(tǒng)一制作。