赤水市醫(yī)療保險(xiǎn)辦事指南及主要業(yè)務(wù)辦理程序

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內(nèi)容

轄區(qū)內(nèi)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、申報(bào)費(fèi)用審核、結(jié)算等具體業(yè)務(wù)。一、參保登記辦事指南。

1、參保單位書(shū)面申請(qǐng);

2、參保單位向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《赤水市醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位登記表》和《參保人員基礎(chǔ)信息采集表》;

3、將《赤水市醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位登記表》和《參保人員基礎(chǔ)信息采集表》和參保登記所需的各種證件資料(機(jī)關(guān)、事業(yè)單位須報(bào)證件資料包括:國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書(shū)、批準(zhǔn)成立證件、退休人員退休審批件等原件及復(fù)印件;企業(yè)單位須報(bào)證件資料包括:國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書(shū)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件、地稅登記證件、退休人員退休審批件等原件及復(fù)印件)報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批

4、經(jīng)審核符合條件后，準(zhǔn)予參保登記，完善繳費(fèi)等相關(guān)手續(xù)后。

5、次月到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》及醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

二、辦理住院手續(xù)及結(jié)算程序

參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)，須持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡及醫(yī)保手冊(cè)，并向醫(yī)院預(yù)交一定比例的費(fèi)用。憑醫(yī)院開(kāi)取《赤水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員入院申報(bào)表》到社保局登記備案(一般病人于入院當(dāng)日申報(bào)，急診患者可于入院后三日內(nèi)補(bǔ)辦)。就醫(yī)終結(jié)后患者按赤水市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定支付相應(yīng)的自付費(fèi)用，其余費(fèi)用由社保局同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，患者不用到社保局進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。

三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理程序

(一)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)的條件

符合下列情況之一者，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)

1、因診斷困難，經(jīng)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診后仍無(wú)法確診者;

2、市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法治療的疾病;

3、法定傳染病、截癱、晚期癌癥患者原則上不能轉(zhuǎn)省外治療。

(二)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分兩種情況，即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外治療兩種。

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診只限遵義市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外治療原則上只限瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、重慶第三軍醫(yī)大附屬醫(yī)院、瀘州精神病院、合江榕山精神病醫(yī)院。

(三)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)的程序

參保人員因病需轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，須經(jīng)本人申請(qǐng)，由赤水市人民醫(yī)院簽署轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)書(shū);由主治醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)外就醫(yī)理由;經(jīng)科室主任簽署意見(jiàn)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核并加蓋公章，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診(急診患者可以在三日內(nèi)補(bǔ)辦)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)的費(fèi)用先由患者墊付，就醫(yī)終結(jié)后，患者持費(fèi)用醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)、赤水市轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)書(shū)及醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。

四、異地安置就醫(yī)手續(xù)辦理程序

退休異地安置及居住和在職長(zhǎng)期駐外三個(gè)月以上的參保人員，可辦理異地安置就醫(yī)手續(xù)。

1、填寫(xiě)《赤水市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)審批登記表》(一式三份);

2、在當(dāng)?shù)剡x擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的定點(diǎn)醫(yī)院，并到所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章認(rèn)可;

3、將已填好的登記表報(bào)市社保局醫(yī)保待遇審理處審批備案;

4、異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更一年辦理一次，辦理時(shí)間為每年12月份。

5、異地就醫(yī)不設(shè)定點(diǎn)藥店及門(mén)診。參保人員只能在選定的3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，患者住院時(shí)，應(yīng)電話申報(bào)。就醫(yī)終結(jié)后患者持費(fèi)用醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)、《赤水市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)審批登記表》復(fù)印件及《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。

四、零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)管理

(一)零星報(bào)銷(xiāo)范圍包括哪些?

1、辦理了異地就醫(yī)手續(xù)的人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

2、按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

3、因定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)故障發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

4、因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

5、因公在國(guó)內(nèi)進(jìn)修、探親、出差、講學(xué)、學(xué)習(xí)、考察期間在異地醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(二)零星報(bào)銷(xiāo)需提供哪些報(bào)銷(xiāo)憑證?

1、住院醫(yī)療費(fèi)用:出院小結(jié)、疾病證明書(shū)、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、住院結(jié)算票據(jù)原件和復(fù)印件。

2、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用:門(mén)診病歷、疾病證明書(shū)、費(fèi)用清單、結(jié)算票據(jù)原件和復(fù)印件。

3、以下情況需另提供的相關(guān)資料:

1)按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需提供《赤水市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)登記表》;