?在國(guó)內(nèi)投保商業(yè)險(xiǎn)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)合同條款上會(huì)對(duì)醫(yī)院有限制，若是發(fā)生理賠后，就診的醫(yī)院與合同規(guī)定的不同，最終醫(yī)療結(jié)果保險(xiǎn)公司不認(rèn)可，往往會(huì)產(chǎn)生拒賠，很多理賠糾紛也是基于此原因。

一、為何要對(duì)醫(yī)院做出限制？

從保險(xiǎn)公司的角度出發(fā)，人身保險(xiǎn)是給付性質(zhì)的，一旦發(fā)生理賠，保險(xiǎn)公司要承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)公司每天面臨的理賠不是1-2個(gè)而是千千萬萬個(gè)，保險(xiǎn)公司收到出險(xiǎn)電話后，需要審核信息的真實(shí)性，審核的過程也是非常復(fù)雜的。同樣，保險(xiǎn)作為一款金融產(chǎn)品也要受到保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管，銀保監(jiān)會(huì)為了規(guī)范化管理，避免金融風(fēng)險(xiǎn)，定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)施是保險(xiǎn)公司建立的完善管理體系的一部分。

從被保險(xiǎn)人的角度來看，保險(xiǎn)公司對(duì)就診的醫(yī)院做出一些規(guī)定，可以減少投保人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)也能控制住醫(yī)療費(fèi)用。在商業(yè)保險(xiǎn)合同中，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院也是有要求的，每家保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院限制規(guī)定會(huì)有些許的差別，具體情況需要以醫(yī)院為準(zhǔn)。

目前我國(guó)根據(jù)醫(yī)院的綜合能力，對(duì)醫(yī)院資質(zhì)進(jìn)行評(píng)定，總共分為三級(jí)十等，據(jù)《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)院經(jīng)過資質(zhì)評(píng)定后，分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院。

一級(jí)醫(yī)院是初級(jí)醫(yī)院，直接向社區(qū)提供綜合服務(wù)，是初級(jí)保健機(jī)構(gòu)。其主要功能是直接處理常見病，協(xié)助上級(jí)醫(yī)院做好服務(wù)工作，做好疑難雜病和重癥病人的轉(zhuǎn)診工作，實(shí)現(xiàn)合理分流。

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二級(jí)醫(yī)院是地區(qū)醫(yī)院，接受一級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，可以在一級(jí)醫(yī)院中發(fā)揮指導(dǎo)作用，可以承擔(dān)一些科研和簡(jiǎn)單的教學(xué)培訓(xùn)工作。

三級(jí)醫(yī)院是跨地區(qū)、省、市以及向全國(guó)范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院，它們集醫(yī)療、科研、教學(xué)于一體，提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)?？傊ｋU(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院進(jìn)行限制管理和實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院理賠，有利于保險(xiǎn)公司規(guī)范化管理，對(duì)理賠規(guī)則制定有很大的幫助。

寫在最后

消費(fèi)者在投保商業(yè)保險(xiǎn)的時(shí)候，一定要留意保險(xiǎn)公司對(duì)于就診的醫(yī)院有沒有限制，這樣做是為了防止日后因?yàn)榫驮\的不符合理賠的要求，從而產(chǎn)生一些不必要的糾紛。

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