?最近小編在網(wǎng)上看到了一個理賠案例，一男子為了省錢沒有去離家很近的三甲醫(yī)院就醫(yī)，而是跑到了離家很遠的二甲醫(yī)院就醫(yī)，誰知申請理賠時保險公司以未在指定醫(yī)院就診拒賠了，未在指定醫(yī)院就診保險會賠嗎？保險公司為什么要對醫(yī)院進行限制？感興趣的朋友一起來看看！

一、案例詳情

30歲的何某在2018年2月份的時候前往銀行向家人匯款時，被業(yè)務(wù)員推銷購買了一份人身意外險，附加了保額為1萬元的意外醫(yī)療險。

投保5個月后，何某意外受傷，受傷時附近有一家三甲醫(yī)院，何某考慮到費用問題去了離家稍微遠一點的二甲醫(yī)院就醫(yī)，住院期間總花費3萬元。

出院后，何某想起自己購買的意外險附加有意外醫(yī)療險，于是向保險公司申請理賠，然而在理賠申請發(fā)出后，卻收到了保險公司的拒賠通知。拒賠理由是何某就診的醫(yī)院不在保險的保障范圍內(nèi)。雙方經(jīng)過多次溝通無果，何某遂將保險公司告上法院。

二、案例分析

庭審中，保險公司辯稱，何某所購買的保險合同中，對醫(yī)療機構(gòu)的范圍有明確約定，而何某就診的醫(yī)院并不在約定范圍內(nèi)，因此不能理賠。《保險法》有規(guī)定，被保險人未在合同約定的醫(yī)院就診的話，保險公司有權(quán)利拒絕賠付，人民法院應(yīng)予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。

何某在意外受傷后，沒有選擇離家很近的三甲醫(yī)院就診，而是選擇離家有3個小時距離的二甲醫(yī)院就醫(yī)，可見當(dāng)時的情況并不屬于緊急情況，因此保險公司請求法院參照相關(guān)法律法規(guī)來辦理案例，支持拒賠。令保險公司意外的是，法院最終給出的判決結(jié)果是，保險公司必須賠付何某1萬元的理賠款。

保險公司拒賠的理賠明明很合理，為什么最后還是要賠付？

原來是因為何某購買保險的地點在銀行，由于業(yè)務(wù)員在辦理的過程中比較著急，漏掉了最重要的一項，何某并未在保單上簽字署名，僅繳納了保費，法院認為保單上沒有簽字說明保險人并未向何某明確說明合同免責(zé)條款的內(nèi)容，未盡如實告知義務(wù)，該免責(zé)條款喪失效力。

很多人在購買保險的時候，不會認真查看保險合同，認為只要投保后發(fā)生的任何醫(yī)療費用，都能通過保險來理賠。實際上，在保險合同中，對于患者就醫(yī)的范圍是有明確規(guī)定的，大部分醫(yī)療險對醫(yī)院限制為二級或二級以的公立醫(yī)院，我們經(jīng)常去的那種康復(fù)中心、診所都不在醫(yī)療險的理賠范圍內(nèi)。

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三、未在指定醫(yī)院就診，保險會賠嗎？

一般情況下，商業(yè)保險也有指定的就診醫(yī)院，如果被保險人未在指定醫(yī)院就診，是直接不予理賠的。

案例中，何某就是因為選擇的醫(yī)院不在合同約定范圍內(nèi)，因此與保險公司產(chǎn)生了理賠糾紛，雖然何某為了節(jié)省就醫(yī)成本選擇了離家比較遠的醫(yī)院看病，但保險理賠完全是按照合同來的，合同規(guī)定哪些醫(yī)院可以理賠，哪些醫(yī)院不能理賠，要想拿到理賠款需要在保險指定的醫(yī)院就診。

說到指定的就診醫(yī)院，國家衛(wèi)生管理部門把醫(yī)院分為三個等級，其中一、二級醫(yī)院又分為甲、乙、丙三等，三級醫(yī)院分為特、甲、乙、丙四等。一級醫(yī)院是基層醫(yī)院和保健中心，直接向社區(qū)群眾提供預(yù)防、治療、保健和康復(fù)服務(wù)。二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并承擔(dān)某些教學(xué)和科研任務(wù)。三級醫(yī)院屬于級別比較高一點的醫(yī)院，向多個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、執(zhí)行高等教育和科研任務(wù)。

很多大型醫(yī)院會在顯眼的地方標出自己屬于哪個等級，消費者進入醫(yī)院第一眼就能看到。如果不知道自己所在的醫(yī)院是什么等級，可以提前打電話進行詢問，以免因為就診醫(yī)院不符合要求，導(dǎo)致理賠被拒。

有些朋友會擔(dān)心，自己買的保險產(chǎn)品不同，對醫(yī)療機構(gòu)的要求不一樣，此時應(yīng)該怎么辦？買了保險一定要看投保須知、保障內(nèi)容、免責(zé)條款，保險合同中對于就診的醫(yī)院能不能賠，都會寫得清清楚楚。只要是國家規(guī)定的額二級或二級以上醫(yī)院保險都是可以賠付的，但康復(fù)醫(yī)院、精神、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒等醫(yī)療機構(gòu)一般都不在理賠范圍以內(nèi)。

一般來說，保險產(chǎn)品的適用條款和投保須知，可以在保險公司的官方網(wǎng)站或第三方平臺上找到，可以看到保單對指定醫(yī)療機構(gòu)的要求。如果你覺得太麻煩，可以致電保險客服進行詢問。此外，我們還需要注意一些特殊的醫(yī)療機構(gòu)限制條款，比如是否除外某些地區(qū)、某些特定醫(yī)院。

四、保險公司為什么要對醫(yī)院進行限制？

保險公司這樣做的主要原因是確保被保險人獲得合理的醫(yī)療服務(wù)，并有效控制醫(yī)療費用風(fēng)險。保監(jiān)會規(guī)定，保險公司在確定保險產(chǎn)品定點醫(yī)院時，應(yīng)當(dāng)遵循方便投保人、合理管理醫(yī)療費用的原則，做好對投保人和被保險人的宣傳和解釋工作，引導(dǎo)其合理利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費用。

簡而言之，就是選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、管理先進、成本合理的醫(yī)院作為承包服務(wù)機構(gòu)，形成定點醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)療資源能夠得到最大化的利用。另外級別高一點的醫(yī)院，老百姓比較認可信譽相對來說也比較好，也能讓保險公司獲得良好的外界認可。

寫在最后

案例中的何某雖然遭到了保險公司的拒賠，好在法院查出了事情的真相，使得案件有一個好的結(jié)尾，雖然何某拿到手的錢不多，但也說明了法院很大程度上都會向著消費者，維護消費者的合法權(quán)益。

最后小編再次啰嗦一下，投保前建議先看清楚合同約定，了解商業(yè)保險的指定醫(yī)院范圍，是否對醫(yī)院的等級、醫(yī)院的性質(zhì)（公立還是私立）有要求，這樣才能更好地享受醫(yī)療服務(wù)，減少理賠糾紛的發(fā)生。

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