買了保險很多人最怕莫過于出險了被保險公司拒賠。很多人想到保險會有理賠糾紛嚇得保險都不敢買了。其實，遇到保險糾紛是比較煩惱的事情。但是現(xiàn)實理賠中，理賠糾紛是時有發(fā)生的事情。遇到理賠糾紛該怎么辦呢？今天我們就通過一個理賠糾紛案例聊聊這個話題。

真實案例

2018年3月，甘肅的葉先生有個朋友做保險業(yè)務(wù)員，當(dāng)時市場上剛好有一款賣的非常好的少兒重疾險，保險業(yè)務(wù)員朋友就推薦葉先生給他的兒子小葉買一份。葉先生的兒子時年3歲，在朋友的推薦下，葉先生給自己的兒子投保了一份少兒重疾險，保額60萬。葉先生通過電子投保的形式填寫了電子投保單，之后保險公司直接從葉先生的銀行卡扣款，一周后，葉先生收到了保險合同。

2018年12月，不幸發(fā)生了，葉先生的兒子小葉由于身體不適去醫(yī)院檢查，后來順便做了一個體檢，體檢醫(yī)生告知葉先生，小孩子的頭型異常，需要做進(jìn)一步檢查。經(jīng)過進(jìn)一步的檢查，醫(yī)生診斷小葉罹患“狹顱癥”。由于當(dāng)?shù)氐闹委煑l件有限，醫(yī)生建議葉先生帶著孩子到廣州某大型醫(yī)院進(jìn)行治療。葉先生和老婆帶著孩子奔赴廣州，經(jīng)過為期20多天的治療，小葉得以出院，根據(jù)廣州醫(yī)生的診斷，小葉屬于“顱縫早閉：矢狀縫早閉”。

葉先生的孩子出院后，葉先生便向保險公司申請了理賠。幾天后，保險公司向葉先生下發(fā)了理賠結(jié)果通知書，拒絕理賠葉先生孩子的重疾險，理由是葉先生孩子的重疾屬于該份重疾險約定的免責(zé)條款規(guī)定的“先天性畸形、變形或染色體異常”。而市面上的重疾險一般都會將“先天性畸形、變形或染色體異常”設(shè)為免責(zé)條款。

按照保險公司的說法，拒賠屬于合理合法的行為。葉先生卻認(rèn)為，自己并不清楚這個免責(zé)條款，保險公司也沒有和他說過。根據(jù)法律要求，保險公司必須對保險合同中的保險責(zé)任、免責(zé)條款對投保人進(jìn)行說明。保險公司認(rèn)為，葉先生的各種簽名可以說明保險公司已經(jīng)對合同進(jìn)行了說明，葉先生認(rèn)為，自己在簽名的時候，都是業(yè)務(wù)員要求在哪里簽字自己就在哪里簽字，并沒有對條款進(jìn)行說明。在投保后的電話回訪中，葉先生也提出了“不清楚合同內(nèi)容”。

最終，雙方鬧上法院，經(jīng)過法院的審理，認(rèn)為葉先生在電話回訪中提出了“不清楚合同內(nèi)容”，保險公司需要作出相關(guān)的解決。而保險公司顯然并沒有。最終，經(jīng)過了一審二審的調(diào)查，法院判決保險公司賠付葉先生60萬的重大疾病保險金60萬。推薦閱讀：投保重疾險時要注意哪些問題？保險理賠的流程是什么？

案例說險

照理說，先天性的、遺傳性的疾病保險公司拒賠是合理合法的。而該案例之所以會產(chǎn)生理賠糾紛，主要在于投保人葉先生認(rèn)為保險公司沒有進(jìn)行免責(zé)條款說明，而保險公司又無法證明自己說明了。

出現(xiàn)理賠糾紛怎么辦？

1、理清責(zé)任

出現(xiàn)理賠糾紛，要先理清是保險公司方面的責(zé)任，銷售人員的責(zé)任，還是自身責(zé)任。首先，要細(xì)讀保險責(zé)任條款與免賠條款，看自己的情況是否屬于正常理賠范疇，其次，看自己是否嚴(yán)格執(zhí)行誠信告知，是否存在嚴(yán)重隱瞞的情形，如果確定不是自身責(zé)任，也沒有受銷售人員誤導(dǎo)，那么可以考慮向保險公司追責(zé)。

2、向保險公司投訴

如果理賠過程中出現(xiàn)理賠專員不友好、不配合燈情況，在溝通無效的情況下可以打客服電話進(jìn)行投訴，投訴后當(dāng)?shù)氐睦碣r部分一般會處理。

3、向銀保監(jiān)會投訴

“信、訪、電、網(wǎng)”四個渠道供你選擇。也就是說，你可以選擇郵寄相關(guān)的投訴材料到當(dāng)?shù)氐谋１O(jiān)局或者保監(jiān)會，一般保監(jiān)會監(jiān)管機構(gòu)的地址可以在官網(wǎng)查到。也可以直接到保監(jiān)會當(dāng)面投訴，或者撥打“12378”電話投訴，還可以通過保監(jiān)局的官網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)上投訴。

4、向法院提起訴訟

如果理賠過程中產(chǎn)生了嚴(yán)重的理賠糾紛，而且雙方各執(zhí)一詞，只能通過法院訴訟由法院來裁決了。

保險理賠如何操作？

1、及時通知保險公司登記報案

保險報案是有時效性的，如果超出了時效，很可能出現(xiàn)理賠困難的情況。所以出險了，務(wù)必盡快通知保險公司。像一般的人身保險最好在出險后十天內(nèi)通知保險公司，而像車險這種的，最好在8小時內(nèi)通知到保險公司。

2、備齊理賠單據(jù)和證件

保險理賠需要備齊理賠單據(jù)和證件，一般通用的理賠材料有：保險單原件；被保險人、受益人的身份證件原件；最近一次所繳保費的發(fā)票；醫(yī)院的診斷證明等；若委托他人辦理索賠手續(xù)的還需填寫委托授權(quán)書。

如果理賠資料不全或者丟失了，很可能賠不了。如果實在不清楚需要哪些理賠材料，可以電話咨詢保險公司的客服或者保險代理人，也可以在保險合同中查找相關(guān)的章節(jié)，按要求準(zhǔn)備材料。

3、保險理賠時配合進(jìn)行調(diào)查

保險公司收到理賠資料后，會著手開始調(diào)查。如果需要你配合的地方，那么應(yīng)該全力配合調(diào)查。

4、等待保險公司核算、打款

如果材料都沒有問題，那么只要等待保險公司核算打款就可以了。保險公司將審核、進(jìn)行理賠計算、確定賠付金額，并通知查收保險金。

一般來說，事故責(zé)任明確、理賠資料齊全的案件，審核周期為：小額快賠類一般為3個工作日，普通類一般為5-7個工作日，重大類一般為20-22個工作日。理賠款一般在結(jié)案后的1-2個工作日可以到賬。

結(jié)語

大家買保險的目的都是為了讓自己和家人多一份保障，在關(guān)鍵時刻可以將風(fēng)險轉(zhuǎn)移出去。所以如果遇到理賠糾紛，一定要努力維護自己的權(quán)益，當(dāng)然要是正當(dāng)權(quán)益。相信如果真的是保險公司方面的問題，一定會有一個圓滿的解決。

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