最近，有朋友問我這樣一個問題：

“體檢查出異常，不告訴保險公司，保險公司能查到嗎？”其實這個問題真的非常典型，體檢報告里的一些異常指標(biāo)、門診檢查、用藥記錄……保險公司都能查到？

如果都能查到，是不是都要告訴保險公司呢？這些還真不是小問題，你的無心之過可能給理賠留下巨大隱患。

• 保險公司為什么要調(diào)查？
• 所有理賠都會“被調(diào)查”？
• 保險公司真的啥都能查到？
• 注意這幾點理賠不留隱患！

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保險公司為什么要調(diào)查？

估計很多朋友想不明白：“既然都同意讓我買這份保險了，怎么到了出事理賠的時候又來調(diào)查我？是不是就是不想賠？少賠一點，保險公司就多賺一點？”

買的時候不查，賠的時候查個底朝天，保險公司也太狠了？

其實，這里面不是我們想的這樣，保險公司做“理賠調(diào)查”主要有這么幾個原因：

1）排除“逆選擇”和“道德風(fēng)險”

理賠調(diào)查的目的不是為了簡單“拒賠”，我隨便找了2020年10家保險公司的理賠數(shù)據(jù)：

盡管賠付金額規(guī)模有大有小，但整體獲賠率都在98%以上，而且理賠速度也非常快，不超過2天。

在設(shè)計一款產(chǎn)品的時候，精算師們早就根據(jù)出險概率算好了“理賠成本”，這部分成本最終會分?jǐn)偟轿覀兠總€人的保費里。

所以，要賠出去多少錢保險公司大概心里是“有數(shù)”的，對于這部分既定的成本，保險公司不會惜賠，更不會為了想少賠點故意刁難咱們。

理賠調(diào)查主要是為了排除掉兩類人：不符合投保條件&不符合理賠條件的人。這兩類人原本就不在“預(yù)算成本”內(nèi)，如果放開口子去賠，恐怕這款產(chǎn)品不久就要賠穿，保險公司再有實力也經(jīng)不起這樣折騰……

2）不符合投保條件，為什么投保前不排查？

前面咱們說了理賠調(diào)查，有一個目的是為了排除掉“原本就不符合投保條件的人”，估計大家就納悶了，不符合投保條件，為啥還讓投保呢？投保前怎么不排查？

這就要說到保險里的“最大誠信原則”了。

“最大誠信原則”最早來源英國《1906年海上保險法》：“海上保險合同是建立在最大誠信原則基礎(chǔ)上的契約，如果任何一方不遵守最大誠信原則，他方可以宣告契約無效。”

我國《保險法》也有規(guī)定：“保險活動當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則。”

翻譯一下就是，我們在投保的時候要遵循誠信原則，如實告知相關(guān)信息，如果投保人沒有如實告知，違反了最大誠信原則，那么保險公司是有權(quán)宣告合同無效的，也就是不予理賠。

所以，這也是保險公司不用事前調(diào)查的原因之一，你說你符合投保條件，保險公司就選擇相信你，因為有最大誠信原則的約束在。

而到了真正出險的時候，如果有一些蛛絲馬跡讓保險公司覺得你這個案子有問題，那就要化身福爾摩斯去查了。

而且實事也是騙保事件層出不窮，保險誠信并不樂觀。曾經(jīng)就有業(yè)內(nèi)人士說過，為什么香港一些保險會更便宜？因為他們的誠信成本低很多。

02 /

所有理賠都會“被調(diào)查”？

那是不是所有申請的理賠，保險公司都會去查呢？答案是，并不是！

正常的理賠流程一般有這么4步：相關(guān)資格人報案——提交理賠資料——保險公司審核——出具理賠結(jié)論。

保險公司的“核賠”崗有兩塊：一塊是審核，一塊是查勘。在審核環(huán)節(jié)，如果客戶提供的資料各方面都沒啥問題，也屬于保險責(zé)任，就直接賠付了；如果判斷不屬于保險責(zé)任，就直接拒賠。

而如果被審核人員發(fā)現(xiàn)了一些“蛛絲馬跡”，那就要啟動“調(diào)查”環(huán)節(jié)了，也就是要進(jìn)行查勘。

• 一般有這些情況的理賠案件，都逃不出被調(diào)查的命運：

①理賠金額太大：幾千、幾萬的小額理賠，保險公司沒必要費人力物力去調(diào)查，大額的理賠勢必會慎重；

②短期內(nèi)出險：投保一兩年內(nèi)就出險，或者剛過了等待期就出險，預(yù)謀性太強，保險公司肯定要調(diào)查；

③保險事故存在疑點，需要現(xiàn)場取證：一般常見于意外險、壽險等，比如非正常死亡，有騙保嫌疑；

④提交的理賠資料有偽造嫌疑的：比如資料存在涂改、模糊不清等跡象，又不能補充完整清晰的資料，會被認(rèn)為存在偽造嫌棄，保險公司也會查；

⑤提交的資料里有既往癥、先天性疾病等線索：如果涉及到既往癥和先天性疾病，很多健康險產(chǎn)品是不賠的，那就要調(diào)查清楚；

⑥核賠人員的第六感：這個東西就跟女人的第六感一樣神奇，有時候說不上哪里有問題，但就感覺不對勁，而且往往這種職業(yè)敏感度還很準(zhǔn)。

一旦被確定為要調(diào)查的案子，那么保險公司就會動用各種資源、無所不用其極來找證據(jù)。

這時候就需要保險查勘員出馬了，除了直接能調(diào)取的調(diào)閱醫(yī)療記錄外，還需要去醫(yī)院、體檢機構(gòu)、工作單位、醫(yī)保局等地方核實實際情況；根據(jù)調(diào)查需要還會走訪投/被保人的單位，向單位同事、人力資源部門了解相關(guān)情況，也會面訪保險當(dāng)事人，當(dāng)面詢問一些情況。

如果遇到復(fù)雜的案件，保險公司還會委托第三方調(diào)查機構(gòu)來調(diào)查，他們的調(diào)查能力和調(diào)查手段就更加“恐怖”了，關(guān)鍵時刻甚至?xí)で蠊驳呐浜稀?/span>

總之，不要小看保險公司的“偵查”能力。

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保險公司真的啥都能查到？

說了那么多，保險公司到底會調(diào)查我們哪些情況呢？主要是這些：

可以看到，有些內(nèi)容是比較容易查到的，比如醫(yī)?？ㄓ涗?、理賠記錄，只要留下了記錄，那只要調(diào)取相關(guān)記錄，就一清二楚了。

那你可能好奇，難道這些不屬于個人隱私嗎？保險公司這樣做不違法嗎？還真就是合理合法的，并且還得到了你的“授權(quán)”。

這個授權(quán)一般在《投保須知》里，比如復(fù)星聯(lián)合重疾險產(chǎn)品的授權(quán)內(nèi)容：

“投保人、被保人、受益人的全部信息，包括但不限于投保、承保、理賠、醫(yī)療信息。任何注冊醫(yī)師、醫(yī)院診所、保險公司等都可以提供相關(guān)資料。”

所以，只要保險公司想查，你的任何信息保險公司都可以查，那是不是都能查到呢？咱們一個個來說：

前面咱們說過，一些確定留下記錄的信息，比如醫(yī)保卡使用記錄、異常承保記錄、理賠記錄，是很好查的。

我們重點來看看病歷和體檢報告：

1）病歷

我們的病歷，保險公司能查到嗎？答案是，電子病歷能查到，紙質(zhì)病歷不一定。

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》規(guī)定——原則上醫(yī)院只保管住院病歷，門診病歷由患者自行保管。門診病歷最低保存時間是15年；住院病歷最低保存時間是30年。

不過現(xiàn)在很多城市，不管門診還是住院，都已經(jīng)施行電子病歷了。

2）體檢報告

其實這個是大家最關(guān)心的，體檢報告的記錄到底能不能查到？

如果是在公立醫(yī)院體檢，需提交個人身份證等相關(guān)信息，會留下記錄，是一定能查到的。

而如果是在私立體檢機構(gòu)，答案是不一定！

一般情況下，大部分的保險公司本身就會和私立醫(yī)院或體檢機構(gòu)有合作關(guān)系，所以要想查到一份體檢報告并不難。但如果是私人體檢機構(gòu)，就不一定了。

不過，如果是保險公司有心要查你，那就不好說了。

04 /

注意這幾點，理賠不留隱患

盡管保險公司有權(quán)調(diào)查我們，但調(diào)查也是有“時效”的，并不是可以無休止地查下去，直到查出證據(jù)為止。

《保險法》第二十三條規(guī)定：保險人收到理賠請求后，要在30日內(nèi)作出核定；對屬于保險責(zé)任的，要在達(dá)成賠付協(xié)議10日內(nèi)支付理賠金。

也就是說，無論調(diào)查結(jié)果如何，必須在30天內(nèi)給一個結(jié)論，故意拖著不賠，這種情況是不會出現(xiàn)的。

所以，理賠調(diào)查看似是保險公司掌握主動權(quán)，但其實在某種程度上保險公司處于“弱勢地位”。除了“30日調(diào)查時效”外，保險法里還有一條對消費者極為有利的條款——“兩年不可抗辯”。

簡單來說就是，保險合同成立兩年后，保險公司不能解除合同，即使“不符合理賠要求”也要賠。但“兩年不可抗辯”盡管是保護(hù)消費者的，但也不是無腦護(hù)，大家不要鉆空子。

其實，保險拒賠無非三種情況：

①未如實告知

②帶病投保

③屬于免責(zé)條款

相應(yīng)地，我們只要做好這幾點就完全不用擔(dān)心理賠：

1）一定要做好健康告知

健康告知的原則是“有限告知”。就是說，保險公司問到的情況如實回答，但是沒有問到的情況不用特意交代。

如果身體有些小毛病，或者體檢有些小異常，建議不要自己貿(mào)然去做健康告知，建議尋找專業(yè)人士協(xié)助，萬一留下拒保記錄就麻煩了。

2）醫(yī)?？ú灰饨杷耸褂?/span>

外借醫(yī)?？ńo他人掛號就診、住院、體檢等等，相關(guān)記錄都會被視為醫(yī)保卡持有人的身體情況，到時候就麻煩了。

但如果是醫(yī)保卡余額家庭共濟，那么只要開通了這個功能，并且當(dāng)?shù)卣呤侵С值?，那是不影響?/strong>（共濟的只是余額，記錄還是在使用人名下）。