?說到保險理賠，大家聽到比較多的可能是“這也不賠，那也不賠”，感覺買完保險，申請保險理賠比登天都難！很多人總是說保險理賠難，對此你怎么看呢？今天，我們來從一則男子身患尿毒癥，重疾險理賠被拒賠的保險案例，來和大家聊聊保險理賠那些事。

一、案例詳情

2016年5月，河南的彭某通過朋友購買了一份重大疾病保險，每年繳納保費2750元，總保額50萬元。

兩年后，彭某因身體不適去醫(yī)院接受治療，經(jīng)過兩次住院治療，最終被醫(yī)生診斷為得了尿毒癥，期間連續(xù)透析時間超過90天，治療費用也花了有50多萬。

彭某看著這么高的醫(yī)療費用很是著急，告訴家人之前有購買一份重疾險，讓家人打電話給保險公司申請理賠，在保險公司的要求之下，搜集好了相關(guān)資料，寄了過去，本以為可以很快拿到理賠款，誰知等來了保險公司的拒賠通知，拒賠的理由是：彭某有既往病史，不在保險理賠范圍內(nèi)，因此不能理賠。

后來，彭某因錯過最佳救援時間而去世，彭某家人一紙訴狀將保險公司告上法院。

在法庭上，保險公司辯稱，調(diào)查人員對投保人彭某的醫(yī)療記錄進行調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)彭某在死前患有高血壓和多囊腎。而彭某投保前并沒有如實告知自己之前的既往病史，屬于帶病投保，并且多囊腎屬于遺傳病，不符合重疾險的保障范圍，因此，保險公司不承擔(dān)理賠責(zé)任。

法院審理后認為彭某生前所患高血壓等疾病與尿毒癥無直接關(guān)系，不足以導(dǎo)致尿毒癥，且保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)員未向投保人盡到提示告知義務(wù)，因此免責(zé)條款不成立。最終，法院支持了彭某家人的上訴，保險公司賠付了彭某家屬50萬元的理賠金。

二、案例分析

看完上面的案例，你可能想要問，保險公司為什么不在投保前對被保險人進行體檢，等到理賠的時候才去調(diào)查呢？

近些年隨著人們的風(fēng)險意識逐漸提高，各地區(qū)的保單數(shù)量呈現(xiàn)上升的趨勢，買保險的人一年比一年多，若是每個投保人都要求體檢，無疑會增加保險公司的成本，要知道保險公司是以盈利為目的，為了降低經(jīng)濟成本，投保的時候保險公司并不會每個人都會詳細調(diào)查，而是采用抽查的形式，最主要的還是要求被保險人履行誠信原則進行投保。

也正是因為很多人搞不清楚這一點，忽視了投保前的健康告知的重要性，隨便填寫以為成功購買保險就可以了，導(dǎo)致出險后理賠很困難，說到理賠難，這也是保險公司被詬病的一點，有不少人投保前也是出于這方面的顧慮，在購買前猶豫不決，此時要是聽到某某買了保險被拒了，就更加不敢購買保險了，也開始跟風(fēng)說到保險就是這也不賠，那也不賠，看來大家對保險的誤會還是有些深，小編覺得有必要和大家嘮嗑一下保險理賠的那些事。

三、保險理賠難嗎？

有不少朋友自己沒有買過保險，聽著身邊別人說誰誰買了保險，理賠的時候被拒了，就開始說保險是騙子，誰買誰吃虧，其實保險公司拒賠只是個例，很多時候是因為大家沒弄清楚事情原委，就判定是保險公司刻意刁難。根據(jù)有關(guān)部門顯示出來的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，保險公司大部分獲賠率都達到了97%以上，也就是說，若有100人向保險公司提出理賠申請，至少有97人能夠獲得保險公司的賠償。

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保險理賠難不難，完全取決于我們是否買對了保障，以及理賠流程是否符合規(guī)范。前者要求我們對保險要有基礎(chǔ)的認識，要清楚自己買的是什么保險，具體保什么，有哪些除外責(zé)任需要特別注意；而后者則要求我們必須按照保險公司的要求，在規(guī)定時間內(nèi)報案，向保險公司提交審核材料并配合工作人員調(diào)查。保險理賠完全是按照合同來走的，只要滿足理賠條件，保險公司一般都會快速審核進行理賠，畢竟理賠時效也是消費者評估一個保險公司服務(wù)的重要指標(biāo)。

四、哪些原因會造成理賠困難？

影響保險公司賠付的因素是錯綜復(fù)雜的，但歸納來講，可能是以下幾個因素：

1、未履行如實告知義務(wù)

有些人在投保健康險時，為了降低保費，讓保險公司順利承保，會心存僥幸，隱瞞自己的過往病史，這種行為看似聰明，實則是害了自己。

保險合同的首要原則就是誠信，這個“誠信”不僅僅是要求保險公司對消費者要誠信，也要求消費者在投保時要向保險公司如實告知身體情況。

如果有其中一方違背了誠信的原則，那理賠時自然也無法要求對方給予公正的對待。隱瞞病史保險公司不僅不會賠償，還可能不返還保費，最終消費者得不償失，損害的是自身的利益。

2、等待期內(nèi)發(fā)生保險事故

保險公司之所以設(shè)置等待期也是為了防止有人帶病投保，如果身體有病也可以正常投保最后拿到理賠款的話，對于那些身體健康的人來說是不公平的，保險公司肯定不希望那個此類事情發(fā)生。一般情況下，重大疾病保險的等待期為90-180天，醫(yī)療險的等待期為30天，這樣設(shè)置就是為了防止被保險人帶病投保。

3、造成事故的原因不屬于保險責(zé)任

比如買的是住院醫(yī)療，看了門診卻向保險公司要報銷；買的是重疾險，骨折住院了想要保險公司賠償；抑或是猝死了去理賠意外險等等，以上這些情況明顯事故不屬于責(zé)任范圍，保險公司當(dāng)然不會賠。這種屬于事故原因不屬于保險條款規(guī)定的“保險責(zé)任”范圍，因此保險公司不能理賠。

還有一種原因是事故原因?qū)儆诒ｋU條款中的“除外責(zé)任”。“除外責(zé)任”即保險合同規(guī)定的保險人不負賠償責(zé)任的災(zāi)害事故及其損失范圍，主要是澄清一些可能引起歧義的責(zé)任內(nèi)容，也是為了避免理賠糾紛，出險事故如果是責(zé)任免除條款中已明確列明不賠付的項目，那保險公司也是會拒賠的。

因此消費者在投保前一定要看清保險條款的相關(guān)描述，條款中不清楚的專業(yè)概念、術(shù)語，一定要及時向?qū)I(yè)人員咨詢，盡量減少因為理解不到位而引發(fā)的糾紛，從而更好地維護自身利益。

寫在最后

保險理賠其實并沒有我們想象的那么難，保險公司的理賠是按照合同來走的，只要我們出險的原因在保險合同承保的范圍內(nèi)，大多數(shù)都是可以獲得理賠的。好啦，今天的分享到此結(jié)束，看完覺得有用，歡迎分享給身邊的親朋好友喲。

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