基本簡介

商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護保險。疾病保險指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險；收入保障保險指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險；長期看護保險指以因意外傷害、疾病失去自理能力導致需要看護為給付保險金條件的保險。

主要種類

1.按投保人的數(shù)量分類：個人健康保險和團體健康保險
2.按投保時間長短分類：短期健康保險和長期健康保險
3.按保險責任分類：疾病保險，醫(yī)療保險，失能收入保險和護理保險

4.按給付方式分類：費用型保險（就是補償醫(yī)療費用）、津貼型保險（就是定額給付）和提供服務產(chǎn)品（保險人直接參與了醫(yī)療服務的提供，可依據(jù)被保險人的需求而提供相應的服務）

主要特點

1.對個人和家庭。對大多數(shù)人來講，疾病是再所難免的。健康保險可以補償因此帶來的負擔

2.對企業(yè)和單位。商業(yè)健康保險已經(jīng)日益成為企業(yè)員工福利體系的一部分，不失為一種激勵機制

3.對國家和社會。會為國民的健康做出貢獻

商業(yè)健康保險在國內(nèi)還是大部分和壽險混合經(jīng)營，在國外健康保險和壽險是單獨經(jīng)營的。目前國內(nèi)已經(jīng)有四家專業(yè)健康保險公司，分別為：中國人民健康保險公司，平安健康，瑞福德和昆侖健康保險公司，健康保險單獨經(jīng)營是發(fā)展趨勢

相關(guān)內(nèi)容

社會醫(yī)療保險是國家為使公民在年老、患病、失業(yè)、工傷、生育等喪失勞動能力的情況下能夠獲得補償和幫助所建立的保障制度。它強制投保，保費由個人、企業(yè)、政府三方面合理負擔。其目的是為了確保勞動者的基本生活，維護社會穩(wěn)定。商業(yè)健康保險主要形式是保險公司根據(jù)合同約定，當被保險人死亡、傷殘、疾病或達到約定的年齡、期限時承擔給付保險金的責任。是由投保人自愿投保，個人向保險公司支付保險費。社會醫(yī)療保險具有覆蓋面廣、對投保人群不設限制，保費相對低廉，賠付門檻較低等優(yōu)點。但也存在一些不足之處。首先，社會醫(yī)療保險保障水平較低。社會醫(yī)療保險支付的標準是以保障被保險人基本生活為前提，這對于追求高品質(zhì)生活的投保人來說，遠遠不夠。其次，社會醫(yī)療保險種類、功能單一，以“社會公平”為原則，無法滿足社會各階層的不同要求。而商業(yè)健康保險通過設計不同的費率、不同的產(chǎn)品，給客戶提供了更多的選擇?？偠灾鐣t(yī)療保險重在保障，商業(yè)健康保險重在賠償，兩者各行其道，相輔相成。

區(qū)別：表現(xiàn)在七個方面

1、提供服務的范圍不同

2、實施方式不同

3、保險費率計算方法不同

4、給付方式不同

5、經(jīng)營目的不同

6、保險費來源不同

7、保險金給付原則不同

費率計算

決定健康保險費率的因素主要包括：疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)時間、利息率、費用率、失效率、死亡率等。其他因素如展業(yè)方式、承保習慣、理賠原則及其公司的主要目標等也會影響健康保險費率。醫(yī)院管理和醫(yī)療方法、經(jīng)濟發(fā)展、地理環(huán)境等條件的變化則同樣給我們對將來賠款的預測帶來影響，但這些因素不容易被完整的、準確的預測。

1. 統(tǒng)一費率原則

2. 階梯費率原則

3. 逐年變動費率原則

4. 均衡保險費原則

以上各種方法雖有各自的優(yōu)勢，但它們都必須同時考慮風險的估測、費用支付、利潤和其他被動安全系數(shù)等問題。

對于不能達到標準條款規(guī)定的身體健康要求但可以有條件承保的被保險人，可以按照次標準體保單來承保，在制訂費率時往往采用的方法有：

(1)減少保單收益支付期

(2)減少保單收益

(3)提高等待期

(4)規(guī)定除外責任或者進行限制保障等[1]

注意事項

注意一，比例給付條款。

比例給付條款也稱為共保條款。比例給付條款規(guī)定，對醫(yī)療費用中超過免賠額部分的，采用保險人與被保險人共同分攤的比例賠償辦法。一般而言，被保險人自己需要承擔的自付比例為20％－30％，其余部分由保險公司承擔。這樣的規(guī)定，是為了控制被保險人在接受治療時的醫(yī)療費用總額。

注意二，免賠額條款。

免賠額條款是健康保險合同的常用條款，也是健康保險合同區(qū)別于其他人身保險合同的重要特征之一。該條款的基本內(nèi)容是，當約定的保險事故發(fā)生后，在保險公司給付保險金之前，被保險人須自己先支付一部分醫(yī)療費用，即保險人只負責對其醫(yī)療費用中超過免賠額的部分進行補償。

注意三，等待期條款。

等待期條款即觀察期條款，健康保險合同基本上都設定了這項條款。該條款規(guī)定，在保險單生效后的一段時間內(nèi)，如果被保險人因疾病而發(fā)生醫(yī)療費用支出或?qū)е率杖霚p少，保險人不負責賠償。一般情況下，一年短期健康險的等待期為31天，長期健康險的等待期為90-180天。

注意四，給付限額條款。

給付限額條款針對被保險人的醫(yī)療費用規(guī)定了費用或服務量的最高限額，限額以內(nèi)由保險人承擔，限額以外的部分需要由被保險人自己承擔。

注意五，體檢條款。

體檢條款要求被保險人在提出索賠后，保險人有權(quán)要求被保險人接受由保險人指定的醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)的體檢，以便保險人確認索賠的有效性和具體賠付金額。

注意六，受益人條款。

受益人條款規(guī)定，一般情況下健康保險合同的受益人為被保險人本身，如果被保險人死亡，其保險金將作為被保險人的遺產(chǎn)，由其法定繼承人繼承，這一點與人身保險下的其他保險不同。