石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

來源：360百科

發(fā)布日期

石家莊市人民政府文件石政發(fā)〔2017〕2號

石家莊市人民政府關于印發(fā)石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知

各縣(市)、區(qū)人民政府，高新區(qū)、正定新區(qū)、循環(huán)化工園區(qū)和綜合保稅區(qū)管委會，市政府有關部門:

《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

石家莊市人民政府

2017年1月10日

石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

實施辦法內(nèi)容

第一章總則

第一條根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《河北省人民政府辦公廳關于印發(fā)河北省2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務的通知》(冀政辦字〔2016〕97號)等文件精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條按照市級統(tǒng)籌、市區(qū)(包括正定縣，下同)與縣(市)分級管理、風險調劑的原則，在保障范圍統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、網(wǎng)絡信息系統(tǒng)統(tǒng)一的基礎上，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工基本醫(yī)保)、國家公務員醫(yī)療補助、大病保險、意外傷害保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險。

第三條職工基本醫(yī)保堅持以下原則:

(一)實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合;

(二)用人單位與個人繳費相結合;

(三)籌資標準和保障水平與全市經(jīng)濟發(fā)展程度相適應;

(四)立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧;

(五)重點保障住院，兼顧門診醫(yī)療;

(六)以收定支、收支平衡、略有結余。

第二章實施范圍及對象

第四條本轄區(qū)國家機關、企事業(yè)單位、社會團體、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入職工基本醫(yī)保實施范圍。代辦靈活就業(yè)人員基本醫(yī)保的各級人才交流服務中心、失業(yè)保險經(jīng)辦機構、職業(yè)介紹服務中心，以及經(jīng)人社部門批準成立的其它職業(yè)介紹機構(含勞務派遣機構)，視為用人單位，列入職工基本醫(yī)保實施范圍。

第五條本實施辦法適用于下列保障對象:

(一)本轄區(qū)與用人單位存在勞動關系的在職職工，退休和退職人員;

(二)取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)保的外來經(jīng)商、務工人員;

(三)個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員;

(四)靈活就業(yè)人員;

(五)在我市就業(yè)的外國人。

第六條靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)戶籍(或居住證)的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活形式就業(yè)等人員。

第三章醫(yī)療保險登記

第七條新建用人單位應于取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立30日內(nèi),憑相關材料到同級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下簡稱經(jīng)辦機構)辦理單位和職工的醫(yī)保登記。

用人單位的基本醫(yī)保登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內(nèi)，到經(jīng)辦機構辦理變更或注銷基本醫(yī)保登記。

工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向經(jīng)辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關應當及時向經(jīng)辦機構通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第八條市區(qū)的靈活就業(yè)人員，應由代辦機構向經(jīng)辦機構申請辦理基本醫(yī)保登記?？h(市)的靈活就業(yè)人員可參照執(zhí)行。

第九條用人單位新增在職職工，職工退休、死亡、調入或調出本市，應使用網(wǎng)報服務平臺，及時辦理參保人員增減和終止醫(yī)保關系手續(xù)。

第十條常駐外地職工及異地安置退休人員辦理基本醫(yī)保登記時，應同時辦理常駐外地或異地安置就醫(yī)登記備案。

第四章基本醫(yī)療保險基金的籌集

第十一條基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基本醫(yī)?；?由下列項目構成:

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(以下簡稱基本醫(yī)保費);

(二)職工繳納的基本醫(yī)保費;

(三)基本醫(yī)保費的滯納金;

(四)基本醫(yī)?；鸬睦?

(五)財政補貼;

(六)依法納入基本醫(yī)保基金的其它資金。

第十二條職工基本醫(yī)保費，用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納;在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。靈活就業(yè)人員按繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)保費。

市區(qū)在崗職工年度工資總額，高于上年度全市在崗職工平均工資的，按本人上年度實際工資總額作為繳費基數(shù);低于全市上年度在崗職工平均工資的，按全市上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù);靈活就業(yè)人員以全市上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)。

縣(市)在崗職工年度工資總額，高于上年度全市在崗職工平均工資70%的，按本人上年度實際工資總額作為繳費基數(shù);低于上年度全市在崗職工平均工資70%的，按上年度全市在崗職工平均工資的70%作為繳費基數(shù);靈活就業(yè)人員以上年度全市在崗職工平均工資的70%作為繳費基數(shù)。

第十三條隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平的變化，市人力資源和社會保障部門可根據(jù)基本醫(yī)?；鸬氖罩闆r，會同市財政部門提出調整基本醫(yī)保繳費基數(shù)及費率的方案，報請市政府批準后實施。

第十四條職工工資總額按國家統(tǒng)計局列入工資總額統(tǒng)計的項目執(zhí)行，依據(jù)《勞動和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心關于規(guī)范社會保險繳費基數(shù)有關問題的通知》(勞社險中心函〔2006〕60號)的規(guī)定確定。

第十五條基本醫(yī)保費實行預繳費制度，參保職工從繳納基本醫(yī)保費的下月起享受醫(yī)保待遇。

第十六條參保職工繳納基本醫(yī)保費的年限(以下簡稱繳費年限)包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指石家莊市基本醫(yī)保制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。實際繳費年限是指石家莊市基本醫(yī)保制度實施后在我市實際參保繳費年限。

第十七條本市市區(qū)2000年6月30日以前參加工作的職工，于2005年7月1日后參加基本醫(yī)保的,從2000年7月1日起按補繳時的繳費基數(shù)和比例補繳基本醫(yī)保費，補繳后2000年6月30日以前符合國家規(guī)定的工齡視同繳費年限。否則，2000年6月30日以前的工齡不視同繳費年限。各縣(市)、區(qū)的視同繳費年限，為當?shù)鼗踞t(yī)保制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。

第十八條符合參保條件的職工應及時參保。本市職工最低繳納基本醫(yī)保費的年限(以下簡稱最低繳費年限)為女滿25年，男滿30年，最低實際繳費10年。

第十九條參加基本醫(yī)保的個人，達到法定退休年齡時,累計繳費年限和在本市的實際繳費年限達到規(guī)定的，其參保身份變更為退休后，不再繳納基本醫(yī)保費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)保待遇。未達到最低繳費年限和最低實際繳費年限的，按當時的繳費基數(shù)和費率一次性繳足。

第二十條個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，基本醫(yī)保關系轉入我市的，其調出地人社部門認定的繳費年限累計計算，作為視同繳費年限;到法定退休年齡時，最低繳費年限和最低實際繳費年限達到我市規(guī)定的，可享受退休人員的醫(yī)保待遇。距法定退休年齡不足10年的，按參保時的繳費基數(shù)及費率，一次性補繳在我市實際繳費年限不足10年的差額部分。

第二十一條用人單位未按時足額繳納醫(yī)保費的，按《中華人民共和國社會保險法》等有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條用人單位破產(chǎn)時，應按有關規(guī)定清償欠繳的基本醫(yī)保費。同時，一次性為在職職工繳足1年和為達不到最低繳費年限和實際繳費年限的退休人員一次性繳足差額。用人單位因撤銷、解散而終止的，參照本條規(guī)定執(zhí)行。破產(chǎn)或關閉單位退休人員的醫(yī)保事務，由單位或主管部門解決。

第二十三條用人單位合并或分立，變更名稱、法定代表人、主要負責人或投資人，實行租賃、承包經(jīng)營等事項的，承繼其權利和義務的用人單位，必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)保責任，繼續(xù)繳納基本醫(yī)保費，補繳欠繳的基本醫(yī)保費及滯納金，負責管理醫(yī)保事務。

第二十四條用人單位及職工、靈活就業(yè)人員應按規(guī)定及時參保繳費;不按時參保的，應按參保時的繳費基數(shù)和費率補繳基本醫(yī)保費。補繳段期間，不予補劃個人賬戶，醫(yī)療費不予報銷。

中斷醫(yī)保關系后，恢復參保時，應補繳停止參保期間所欠繳的基本醫(yī)保費(就讀全日制大專及以上大學期間、出國留學期間、復員軍人等待分配期除外)。參保后欠繳基本醫(yī)保費在6個月及以內(nèi)的，補繳欠費后，欠費期間的醫(yī)療費報銷，按規(guī)定補劃個人賬戶;欠費時間超過6個月的，補繳欠費后，給予補劃個人賬戶，欠費期間的醫(yī)療費不予報銷。

第五章個人賬戶的建立和使用

第二十五條經(jīng)辦機構為參加基本醫(yī)保的職工建立個人賬戶,個人賬戶由下列項目構成:

(一)本人按繳費基數(shù)的2%繳納的基本醫(yī)保費;

(二)按規(guī)定比例劃入個人賬戶的由用人單位繳納的基本醫(yī)保費;

(三)個人賬戶的利息。

第二十六條在職職工的個人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費中按本人基本醫(yī)保繳費基數(shù)的下列比例劃入:

(一)35周歲以下的為0.5%;

(二)35周歲及以上至45周歲以下的為1%;

(三)45周歲及以上的為2%。

第二十七條退休人員的個人賬戶，按本人月基本養(yǎng)老金(養(yǎng)老保險統(tǒng)籌口徑)的6%劃入。

市區(qū)個人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金(以人社局統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準，下同)的，以本人實際基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數(shù);低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數(shù)。

縣(市)個人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%的，以本人實際基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數(shù);低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%作為個人賬戶計入基數(shù)。

第二十八條上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金執(zhí)行時間為次年7月1日。

第二十九條預批退休人員的個人賬戶，以預批的養(yǎng)老金為基數(shù)，按規(guī)定比例劃入;辦理正式退休手續(xù)后，按規(guī)定予以補劃個人賬戶差額。不預批的，造成多繳納基本醫(yī)療費或少劃入個人賬戶金額，由用人單位負責。

第三十條退休人員基本養(yǎng)老金調整后，用人單位應及時向同級經(jīng)辦機構申報變更個人賬戶劃入基數(shù)，按規(guī)定補劃個人賬戶差額;用人單位不及時申報造成跨年度的，不予補劃個人賬戶差額，責任由用人單位承擔。

第三十一條個人賬戶用于支付職工本人的下列費用:

(一)在協(xié)議醫(yī)療機構門診、住院就醫(yī)需個人自付的醫(yī)療費;

(二)在協(xié)議零售藥店購藥的費用;

(三)大病保險費;

(四)國家、省規(guī)定的其他費用。

第三十二條用人單位和職工預繳基本醫(yī)保費的，由同級經(jīng)辦機構按規(guī)定標準為其一次性劃入個人賬戶。

第三十三條個人賬戶通過社會保障卡支付，使用計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)管理。社會保障卡由本人使用，應妥善保管。社會保障卡丟失的，應及時掛失;掛失前個人賬戶支付的費用由本人承擔責任。

第三十四條常駐外地在職職工、異地安置退休人員和基本醫(yī)保關系終止人員的個人賬戶資金，一次性撥付至用人單位，由用人單位負責支付給本人，不得截留和挪用。具備條件的，可直接支付給本人。

第三十五條退休人員死亡后，基本醫(yī)保關系自行終止;用人單位應及時為其辦理注銷社會保障卡和個人賬戶清戶結算手續(xù)，個人賬戶余額一次性撥至用人單位;由用人單位負責支付給其合法繼承人，不得截留和挪用。

因所在用人單位未及時申報辦理終止基本醫(yī)保關系，造成個人賬戶多劃入的部分，各級經(jīng)辦機構在辦理個人賬戶清戶結算時予以扣回，無法扣回的由所在單位負責追回。

第三十六條個人賬戶當年歸集的醫(yī)療保險基金按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，利息并入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

第六章基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的建立和支付

第三十七條用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)保費，扣除個人賬戶、意外傷害保險費等部分后，其余作為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，由同級經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理使用。

第三十八條基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍:

(一)普通病門診醫(yī)療費;

(二)慢性病病種門診醫(yī)療費;

(三)危重搶救病種的門診醫(yī)療費;

(四)特殊病病種的門診醫(yī)療費;

(五)甲類傳染病的門診醫(yī)療費;

(六)白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術的門診醫(yī)療費;

(七)丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費;

(八)特殊規(guī)定藥品門診醫(yī)療費;

(九)住院醫(yī)療費;

(十)按規(guī)定由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的其它費用。

第三十九條基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費，按病種類別分別管理。

(一)市區(qū)普通病的起付標準分別為:一級及以下醫(yī)療機構700元;二級醫(yī)療機構1000元;三級醫(yī)療機構1500元?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為:一級及以下醫(yī)療機構80%;二級醫(yī)療機構70%;三級醫(yī)療機構60%。年度限額在職職工為1500元，退休人員為2500元。各縣(市)可參考執(zhí)行。

(二)統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費的起付線為200元，支付比例分別為:一級及以下醫(yī)療機構90%;二級醫(yī)療機構85%;三級醫(yī)療機構80%?；加袃煞N及以上慢性病的，起付線不累加，年度支付限額累加，年度累計支付限額為5000元。

特殊病種門診醫(yī)療費不設起付線，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例90%。

危重搶救病種、丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費的起付標準、支付比例，按參保地住院費的支付辦法執(zhí)行，丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費月支付限額為4000元。

慢性病病種、特殊病病種、危重搶救病種和丙型肝炎抗病毒治療的具體管理辦法由市人社部門制定。

(三)白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術醫(yī)療費。符合白內(nèi)障復明工程救治條件的，在經(jīng)辦機構簽署協(xié)議的白內(nèi)障復明工程定點醫(yī)療機構進行門診單眼白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術的，每例限額支付500元;不符合救治條件的，在協(xié)議醫(yī)療機構就診的，統(tǒng)籌基金每例限額支付2000元。

(四)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付職工甲類傳染病(鼠疫、霍亂)的醫(yī)療費按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

(五)特殊規(guī)定藥品門診醫(yī)療費按照河北省人力資源和社會保障廳的規(guī)定執(zhí)行。

第四十條基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費，按以下辦法管理:

(一)參保在職職工在市域內(nèi)縣(市)醫(yī)療機構住院，醫(yī)療費的起付線和支付比例為:一級及以下醫(yī)療機構每次起付線為200元，支付比例為92%;二級醫(yī)療機構每次起付線為300元，支付比例為90%。

藁城區(qū)、鹿泉區(qū)、欒城區(qū)、礦區(qū)和正定縣域內(nèi)醫(yī)療機構住院，參照此條支付辦法執(zhí)行。

(二)參保在職職工在市區(qū)一級醫(yī)療機構就醫(yī)，每次起付線為200元，支付比例為90%;二級醫(yī)療機構每次起付線為700元，支付比例為85%;市屬三級醫(yī)療機構每次起付線為900元，支付比例為83%;省屬三級醫(yī)療機構每次起付線為1200元，支付比例為80%。經(jīng)備案轉往省內(nèi)其他地市市區(qū)就診，參照此支付辦法執(zhí)行。

(三)經(jīng)參保地經(jīng)辦機構備案，在職職工轉省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的，每次起付線為1500元，支付比例為76%。

(四)退休人員起付標準在在職職工基礎上降低100元，支付比例比在職職工提高3個百分點。

(五)未評定級別的醫(yī)療機構，起付線、支付比例參照基本標準相同的醫(yī)療機構確定。

(六)按醫(yī)保結算年度計算(醫(yī)保結算年度是指上年的12月26日至當年的12月25日)，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的限額為25萬元。限額需要調整時，由市人社部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十一條職工采用《河北省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》規(guī)定的支付部分費用診療項目的醫(yī)療費個人先自付10%(腎透析除外)。

使用《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類目錄藥品的醫(yī)療費個人先自付5%。

使用單價在1000元及以下的河北省規(guī)定另收費的一次性物品(丙類除外)，個人先自付5%;使用單價在1000元以上的河北省規(guī)定另收費的一次性物品(丙類除外)，個人先自付20%，其余部分由個人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例分擔，有支付限額的，實行限價支付，超出部分個人自付。

第四十二條常駐外地在職職工和異地安置退休人員的醫(yī)療費，按本辦法規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費的起付標準、支付比例、用藥范圍等執(zhí)行。

第四十三條參保職工自付醫(yī)療費和超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額部分的醫(yī)療費，享受公務員醫(yī)療補助的，按《石家莊市市區(qū)國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法》(附件1)的規(guī)定執(zhí)行;不享受國家公務員醫(yī)療補助的，按《石家莊市城鎮(zhèn)職工大病保險實施辦法》(附件2)的規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條參保職工意外傷害病種的醫(yī)療費，按《石家莊市城鎮(zhèn)職工意外傷害保險暫行辦法》(附件3)的規(guī)定執(zhí)行。

第七章醫(yī)療服務與就醫(yī)管理

第四十五條職工基本醫(yī)保實行醫(yī)藥機構協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。經(jīng)辦機構與醫(yī)藥機構按照屬地管理原則實行協(xié)議管理。

第四十六條醫(yī)藥機構應向所在地經(jīng)辦機構提出承辦職工基本醫(yī)保服務申請，經(jīng)辦機構應將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協(xié)議管理，簽訂協(xié)議后報當?shù)蒯t(yī)保行政部門備案。

經(jīng)辦機構與醫(yī)藥機構之間應簽訂醫(yī)藥服務協(xié)議，明確雙方的權利、責任和義務，違反服務協(xié)議規(guī)定的，由違約方承擔相應責任。

第四十七條協(xié)議醫(yī)藥機構應當成立相應的管理機構，建立和健全內(nèi)部醫(yī)保服務管理制度，配備專(兼)職管理人員，做好醫(yī)保服務管理工作。

第四十八條協(xié)議醫(yī)藥機構提供醫(yī)療服務，應當認真核對患者身份和社會保障卡信息;嚴格執(zhí)行職工醫(yī)保政策，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費;嚴格執(zhí)行分級診療規(guī)定，做好上下轉診工作。

第四十九條經(jīng)辦機構應建立協(xié)議醫(yī)療機構及其醫(yī)師信息、醫(yī)療服務監(jiān)管系統(tǒng)，實行智能化、精細化管理，對協(xié)議醫(yī)療機構及其醫(yī)師提供的醫(yī)療服務進行審核、監(jiān)管。

第五十條協(xié)議醫(yī)療機構收治因意外傷害住院的職工，首診醫(yī)師要如實填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，3個工作日內(nèi)報意外傷害保險承辦機構備案。在本市以外因意外傷害住院的，由本人或親屬于5個工作日內(nèi)報意外傷害保險承辦機構備案。

第五十一條參保職工憑社會保障卡及相關證件到協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，并主動出示證件，協(xié)議醫(yī)療機構應認真核驗。

第五十二條參保職工普通病和慢性病病種門診就醫(yī)，可選擇一家或兩家門診(包括普通病和慢性病)協(xié)議醫(yī)療機構，作為本人的門診定點醫(yī)療機構。選擇兩家定點醫(yī)療機構的，其中必須至少選擇一家一級及以下醫(yī)療機構。所選門診定點醫(yī)療機構，醫(yī)保年度內(nèi)不予變更。非本人門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。由本人一家定點醫(yī)療機構轉往另一家定點醫(yī)療機構就診時，執(zhí)行就醫(yī)醫(yī)療機構的起付標準。

第五十三條縣(市)參保職工轉往參保地以外協(xié)議醫(yī)療機構，原則上由參保地經(jīng)辦機構規(guī)定的最高級別協(xié)議醫(yī)療機構出具手續(xù)，報參保地經(jīng)辦機構備案。轉往省外就醫(yī)的醫(yī)療機構，限定在三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構。

第五十四條市區(qū)參保職工轉往市域外就醫(yī)，應由三級協(xié)議醫(yī)療機構出具手續(xù)，報參保地經(jīng)辦機構備案，轉往醫(yī)院原則上限定為三級醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構。

第五十五條參保職工多次轉外住院治療應一次一備案。年度內(nèi)患同種疾病轉外就醫(yī)需多次住院的，可持第一次轉院相關資料到參保地經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)。

第五十六條通過所在用人單位參加基本醫(yī)保的常駐外地在職職工和異地安置退休人員，由用人單位到同級經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)信息登記備案手續(xù)。對靈活就業(yè)人員不予辦理常駐外地就醫(yī)備案手續(xù)，已退休的除外。

第五十七條職工使用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金就醫(yī)，所用藥品要符合《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，所采用診療項目要符合《河北省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》，所使用的醫(yī)療服務設施和收費標準要符合《河北省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》。

第八章醫(yī)療費的結算及報銷

第五十八條參保職工在參保地協(xié)議醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)藥費，應個人負擔的部分，由個人直接與協(xié)議醫(yī)藥機構結算;應醫(yī)?；鹭摀牟糠?，由經(jīng)辦機構與協(xié)議醫(yī)藥機構結算。

第五十九條參保職工在本市非參保地協(xié)議醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費，應個人負擔的部分，由個人直接與協(xié)議醫(yī)療機構結算;應醫(yī)?；鹭摀牟糠?，由協(xié)議醫(yī)療機構記賬。記賬的醫(yī)療費，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責結算，市級經(jīng)辦機構組織清算。

第六十條參保職工在市外開通異地就醫(yī)直接結算的協(xié)議醫(yī)藥機構就醫(yī)，按照國家、省有關規(guī)定結算醫(yī)療費。

第六十一條經(jīng)辦機構按照付費總額控制的要求，采用均值結算、病種結算、床日費用結算、人頭結算等復合式結算辦法，定時與協(xié)議醫(yī)療機構結算醫(yī)療費，具體結算辦法由同級經(jīng)辦機構制定，報市級經(jīng)辦機構備案。

第六十二條參保職工跨年度住院的，按出院結算日期確定本次住院所在年度。

第六十三條參保職工出院結算時，協(xié)議醫(yī)療機構應讓患者或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細并簽字。否則，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｈ缬袪幾h，報同級經(jīng)辦機構處理。

第六十四條協(xié)議醫(yī)藥機構應及時將職工就醫(yī)購藥的相關信息通過醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡及時上傳至經(jīng)辦機構，經(jīng)辦機構按結算辦法的規(guī)定將應由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付的醫(yī)療費按95%撥付，其余5%留作基本醫(yī)保醫(yī)療服務和藥事服務合同保證金，視考核情況再予撥付。

第六十五條參保職工在市外未實行異地就醫(yī)直接結算的協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，先由個人全額墊付醫(yī)療費;在診治終結后第二年度前六個月內(nèi)，通過所在單位，憑相關資料向參保地經(jīng)辦機構申請報銷。

第六十六條參保職工個人墊付醫(yī)療費的，應按規(guī)定向同級經(jīng)辦機構申請報銷醫(yī)療費。核準報銷的醫(yī)療費，由經(jīng)辦機構通過銀行轉賬方式撥至用人單位，由用人單位負責及時支付給本人，不得截留或挪用。具備條件的，可直接撥付給本人。

第六十七條職工醫(yī)保實行信息化、網(wǎng)絡化管理，建立市級統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫和覆蓋全市協(xié)議醫(yī)藥機構的計算機網(wǎng)絡，使用社會保障卡即時結算醫(yī)藥費;協(xié)議醫(yī)藥機構要完善醫(yī)療服務計算機網(wǎng)絡及信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)在全市范圍使用社會保障卡就醫(yī)購藥。

第六十八條用人單位及職工欠繳基本醫(yī)保費時，同級經(jīng)辦機構應及時將欠費職工列入止付名單，向各級協(xié)議醫(yī)藥機構傳輸信息;其有繳費義務職工的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付，但協(xié)議醫(yī)療機構仍應為其建立門診或住院登記、病歷、醫(yī)療消費明細等計算機信息，履行基本醫(yī)保的有關手續(xù)。

第九章基金管理

第六十九條職工醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度、基金預決算管理制度和內(nèi)控制度?；踞t(yī)?；鸺{入財政專戶，實行"收支兩條線"管理。基本醫(yī)?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對基金的管理建立內(nèi)控制度。

第七十條有條件的地區(qū)通過銀行網(wǎng)點代收的靈活就業(yè)人員個人繳納的醫(yī)保費，在規(guī)定時限由銀行轉入同級基本醫(yī)?；鹗杖霊?。

第十章部門職責

第七十一條人力資源和社會保障部門負責職工基本醫(yī)保政策、規(guī)定的制訂及貫徹落實;負責職工基本醫(yī)保政策和規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查和考核。

第七十二條經(jīng)辦機構負責職工基本醫(yī)保參保登記，基金的籌集、支付和管理等經(jīng)辦工作。

市級經(jīng)辦機構負責對各縣(市、區(qū))經(jīng)辦工作的指導、培訓、評估和稽查。

第七十三條財政部門負責職工醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督，負責向經(jīng)辦機構劃撥基本醫(yī)保醫(yī)療費結算資金。

審計部門按計劃對全市職工醫(yī)?；饘嵤徲?。

衛(wèi)生計生部門負責加強各級醫(yī)療機構建設，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，合理制定分級診療規(guī)范、流程等其他工作。

發(fā)改、公安、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責范圍，做好有關工作。

第七十四條銀行和其他金融機構應配合經(jīng)辦機構查詢用人單位存款賬戶;按照縣級以上有關行政部門作出的劃撥社會保險費的決定及時劃撥社會保險費。

第七十五條協(xié)議醫(yī)藥機構按照政策規(guī)定承辦醫(yī)藥服務、及時上傳就醫(yī)信息、配合經(jīng)辦機構監(jiān)督檢查等工作。

第十一章監(jiān)督和考核

第七十六條財政、審計部門按照各自職責，對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

第七十七條各級人社部門，要會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督等有關部門加強對協(xié)議醫(yī)藥機構醫(yī)療服務、藥事服務情況的監(jiān)督檢查，對違反定點協(xié)議有關規(guī)定的，責令限期改正，通報批評，情節(jié)嚴重的，終止協(xié)議。

第七十八條經(jīng)辦機構負責對參加職工基本醫(yī)保的用人單位及職工、協(xié)議醫(yī)藥機構執(zhí)行基本醫(yī)保政策、規(guī)定的情況進行檢查和考核。

第七十九條經(jīng)辦機構應及時向人社局、財政局報告基本醫(yī)保基金的收支情況，并定期向社會公布，接受監(jiān)督。用人單位每年應向職工代表大會通報或在單位住所的顯著位置公布職工基本醫(yī)保費的繳納情況，接受職工監(jiān)督。

第十二章獎懲

第八十條對認真執(zhí)行職工基本醫(yī)保政策規(guī)定，且醫(yī)保工作成績突出的用人單位、協(xié)議醫(yī)藥機構、各級經(jīng)辦機構工作人員，由同級基本醫(yī)保行政管理部門予以表彰、獎勵。

第八十一條醫(yī)保經(jīng)辦機構、協(xié)議醫(yī)藥機構、參保個人、用人單位等違反《中華人民共和國社會保險法》、《河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法》(河北省人民政府令〔2015〕第12號)，按照有關規(guī)定處理。

第十三章附則

第八十二條離休人員、建國前參加革命工作老工人、一至六級傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，按參保地原支付渠道及支付辦法執(zhí)行。

第八十三條具有支付限額的診療項目、特殊規(guī)定藥品、病種、一次性物品，超過限額部分醫(yī)療費，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、大病保險和意外傷害保險、公務員醫(yī)療補助均不予支付。

第八十四條具備經(jīng)濟承受能力的企業(yè)，可以為本企業(yè)職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險適用范圍、基金的籌集、管理及使用辦法按《石家莊市城鎮(zhèn)職工企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》(附件4)執(zhí)行。

第八十五條因突發(fā)性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由同級政府協(xié)調解決。

第八十六條本實施辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋，自2017年1月1日起實施,有效期至2021年12月31日。

附件:

1石家莊市市區(qū)國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法

2石家莊市城鎮(zhèn)職工大病保險實施辦法

3石家莊市城鎮(zhèn)職工意外傷害保險暫行辦法

4石家莊市城鎮(zhèn)職工企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法

附件一

石家莊市市區(qū)國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法

第一章總則

第一條根據(jù)《國務院辦公廳轉發(fā)勞動保障部財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見的通知》(國辦發(fā)〔2000〕37號)，結合本市實際，制定本辦法。

第二條國家公務員醫(yī)療補助(以下簡稱醫(yī)療補助)水平要與本市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政負擔能力相適應。

第三條醫(yī)療補助基金專款專用、獨立核算，按照收支平衡的原則合理使用。

第二章實施范圍

第四條市區(qū)國家公務員及參照(依照)公務員管理的單位職工和退休職工。

第五條醫(yī)療保險制度改革前享受公費醫(yī)療待遇的事業(yè)單位在職公務員和退休人員，參照本辦法實行醫(yī)療補助。具體單位由市人力資源和社會保障局、財政局共同審核。

第六條不屬于本辦法第四條、第五條規(guī)定范圍的企事業(yè)單位中的中科院院士、省管優(yōu)秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲或世界冠軍的運動員，不駐會的人大副主任和政協(xié)副主席，列入國家公務員補助實施范圍。

第七條經(jīng)有關部門批準的按本辦法規(guī)定繳費的其他單位在職職工和退休職工。

第三章醫(yī)療補助基金的籌集

第八條醫(yī)療補助基金的籌資標準為上年度在崗在職公務員工資總額的6.5%。

第九條屬于財政負擔的醫(yī)療補助資金，由財政部門及時撥付給經(jīng)辦機構;其他單位的醫(yī)療補助經(jīng)費，由單位按月向同級經(jīng)辦機構繳納。

第四章醫(yī)療補助基金的使用

第十條醫(yī)療補助基金用于享受醫(yī)療補助對象的下列補助項目:

(一)個人賬戶的補助;

(二)普通病門診醫(yī)療費的補助;

(三)在職公務員慢性病病種門診醫(yī)療費和退休人員門診醫(yī)療費的補助;

(四)基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)住院醫(yī)療費，危重搶救病種、丙型肝炎抗病毒治療、特殊病病種門診醫(yī)療費超過起付標準后的補助;

(五)超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額后的住院醫(yī)療費及危重搶救病種、普通病種、慢性病病種、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術、丙型肝炎抗病毒治療、特殊病病種門診醫(yī)療費的補助;

(六)基本醫(yī)保住院醫(yī)療費起付標準的補助;

(七)住院使用單價在1000元以上的一次性物品(丙類除外)需個人先自付的醫(yī)療費;

(八)基本醫(yī)保自付部分醫(yī)療費的補助。

第十一條未在參保地經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費不屬于公務員補助基金支付范圍。

第十二條醫(yī)療補助基金用于個人賬戶補助，在職公務員以本人上年度工資總額為基數(shù)，按2%的比例劃入本人個人賬戶;退休人員以本人上年度退休金為基數(shù)，按1%的比例劃入本人個人賬戶。

第十三條在職公務員普通病門診醫(yī)療費，超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額后，醫(yī)療補助基金支付比例為90%，個人支付10%，支付限額為每年每人1000元。

第十四條在職公務員患慢性病，經(jīng)市級經(jīng)辦機構認定后，其門診醫(yī)療費由醫(yī)療補助基金支付。慢性病醫(yī)療費的起付標準為200元;超過起付標準后，醫(yī)療補助基金支付90%，支付限額為每年每人1萬元。

第十五條退休人員門診醫(yī)療費起付標準分別為:一級及以下醫(yī)療機構700元;二級醫(yī)療機構900元;市屬三級醫(yī)療機構1000元;三級醫(yī)療機構1300元。超過起標準后，醫(yī)療補助基金支付90%，個人支付10%。

第十六條在職公務員患普通病和慢性病病種、退休人員門診就醫(yī)，由參保人員自主選擇兩家或一家(包括普通病和慢性病)協(xié)議醫(yī)療機構作為本人的門診定點醫(yī)療機構。選擇兩家定點醫(yī)療機構的，其中一家必須為一級及以下醫(yī)療機構，醫(yī)保年度內(nèi)不予變更。非本人門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療補助基金不予支付。

第十七條醫(yī)療補助基金用于職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付首次住院醫(yī)療費起付標準(大于200元)的補助，為每年每人200元。

第十八條醫(yī)療補助基金用于職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付第十條第四款所列項目醫(yī)療費起付標準以上部分的個人負擔比例補助，為5個百分點，但個人負擔比例不得低于4%。

第十九條醫(yī)療補助基金用于住院使用單價在1000元以上的一次性物品(丙類除外)先由個人自付比例的補助，為10個百分點。

第二十條醫(yī)療補助基金用于享受公務員補助人員基本醫(yī)保自付部分醫(yī)療費和超過基本醫(yī)保基金支付限額后的補助。2017年個人自付醫(yī)療費的年度起付標準2萬元，以后年度視公務員補助基金收支情況適時調整;補助比例為起付線以上至1萬元(不含起付線)部分補助50%，1萬元以上至2萬元部分補助60%，2萬元以上至3萬元部分補助70%，3萬元以上至4萬元部分補助80%，4萬元至最高補助限額補助95%。

第二十一條每個結算年度醫(yī)療補助基金支付醫(yī)療費的支付限額為40萬元。

第二十二條協(xié)議醫(yī)療機構為參保職工使用醫(yī)療補助基金支付醫(yī)療費，所用藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施和收費標準同職工基本醫(yī)保。

第五章管理和監(jiān)督

第二十三條享受醫(yī)療補助參保人員的門診醫(yī)療費，應個人負擔的，由本人支付;應醫(yī)療補助基金負擔的，使用社會保障卡由協(xié)議醫(yī)療機構記帳結算。但退休人員門診醫(yī)療費超過醫(yī)療補助基金支付2萬元之后，由個人墊付現(xiàn)金，于次年一至四月份到市級經(jīng)辦機構審核報銷。

第二十四條經(jīng)辦機構與協(xié)議醫(yī)療機構結算醫(yī)療費，參照職工基本醫(yī)保醫(yī)療費結算辦法執(zhí)行。

第二十五條經(jīng)辦機構要嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度，并建立健全各項內(nèi)部管理制度和審計制度。

第二十六條財政部門要制定醫(yī)療補助基金管理制度，實行財政專戶管理，監(jiān)督檢查分配和使用;審計部門要加強審計，確保醫(yī)療補助基金收支平衡。

第二十七條享受公務員醫(yī)療補助的一至六級傷殘軍人自付醫(yī)療費，由公務員補助基金支付。

第二十八條各縣(市)可參照本辦法執(zhí)行。

附件二

石家莊市城鎮(zhèn)職工大病保險實施辦法

第一條為進一步提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平，減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生，根據(jù)國家、省醫(yī)改政策，結合我市實際，制定本實施辦法。

第二條未享受公務員醫(yī)療補助的參保城鎮(zhèn)職工均屬于城鎮(zhèn)職工大病保險(以下簡稱大病保險)的保障對象。

第三條職工基本醫(yī)保支付職工住院、門診診療(特殊病病種、危重搶救病病種、丙肝門診抗病毒治療)費用后，自付醫(yī)療費用數(shù)額超過大病保險起付標準部分的合規(guī)醫(yī)療費納入大病保險保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費指實際發(fā)生的、合理的，且符合基本醫(yī)保支付范圍需個人負擔的醫(yī)療費。

第四條大病保險由政府主導，實行市級統(tǒng)籌，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦，商業(yè)保險公司承辦。統(tǒng)一大病保險待遇水平、診療管理、業(yè)務經(jīng)辦程序。

第五條大病保險費從職工個人賬戶中提取，每年計提標準由各級人社、財政部門商承辦大病保險的商業(yè)保險公司(以下簡稱承辦機構)提出，報當?shù)卣畬彾ā?/p>

征繳和提取大病保險費工作，由同級經(jīng)辦機構負責，各級經(jīng)辦機構應及時足額征繳和提取。

第六條大病保險基金，堅持"收支平衡、保本微利"的原則，合理控制承辦機構盈利率。超出承辦合同約定盈利水平的結余款項，應返還經(jīng)辦機構，結轉下年度使用。大病保險基金因政策調整所致虧損，由各級人社、財政部門與承辦機構本著平等協(xié)商、惠民務實的原則提出解決方案，報各級政府審定。其他原因造成的虧損，由承辦機構負擔。

第七條大病保險賠付保障對象個人自付醫(yī)療費的年度起付標準，參考市統(tǒng)計局公布的上年度當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入水平的70%確定，2017年暫定為2萬元。在一個結算年度內(nèi)，職工大病保險賠付最高限額為40萬元。

第八條大病保險醫(yī)療費結算年度與職工基本醫(yī)保相同。按醫(yī)療費結算年度計算，保障對象個人自付醫(yī)療費數(shù)額在起付標準及以下的，大病保險基金不予賠付，超過起付標準部分，按自付醫(yī)療費用額度分段確定賠付比例。起付標準以上至1萬元(不含起付線)部分賠付50%;1萬元以上至2萬元部分賠付60%;2萬元以上至3萬元部分賠付70%;3萬元以上至4萬元部分賠付80%;4萬元以上至最高支付限額部分賠付90%。

第九條大病保險的就醫(yī)管理，按照石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保及其配套文件規(guī)定執(zhí)行。

第十條保障對象大病保險的醫(yī)療費，應由個人負擔的，本人與醫(yī)療機構直接結算;應由大病保險基金負擔的，醫(yī)療機構記賬結算。保障對象個人墊付大病保險的醫(yī)療費，及時到承辦機構審核報銷。

第十一條各承辦機構審核大病保險醫(yī)療費后，按規(guī)定時間向各級經(jīng)辦機構撥付，其中大病保險住院記賬的醫(yī)療費支出，由各級經(jīng)辦機構與同級醫(yī)療機構按結算辦法統(tǒng)一代為結算。年終，各級經(jīng)辦機構與承辦機構按合同約定清算。

第十二條承辦機構應與經(jīng)辦機構簽訂大病保險承辦合同，明確雙方的權利、義務、責任。承辦機構不得利用經(jīng)辦大病保險之便推銷或者變相推銷其它商業(yè)保險產(chǎn)品。否則，應承擔違約責任，直至終止承辦合同。

第十三條承辦機構應承擔支持大病保險信息管理的計算機網(wǎng)絡、應用軟件、通信等有關費用，嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令第14號)實施大病保險信息管理。要明確交換信息的使用范圍，對因管理大病保險獲取的個人權益記錄信息承擔保密責任，不得將個人權益記錄信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。

第十四條財政、審計部門按照有關規(guī)定，對承辦機構使用、管理大病保險基金情況進行監(jiān)管和審計。

人力資源和社會保障部門應按照職工醫(yī)保政策和大病保險考核辦法、承辦合同，對承辦機構進行監(jiān)督考核。

承辦機構應與人力資源和社會保障部門密切配合，加強對大病保險醫(yī)療服務和醫(yī)療費的監(jiān)控。

第十五條保障對象、經(jīng)辦機構、承辦機構之間發(fā)生有關大病保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。

附件三

石家莊市城鎮(zhèn)職工意外傷害保險暫行辦法

第一條為保障本市參保職工意外傷害醫(yī)療，根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》，制定本辦法。

第二條意外傷害保險是指參加基本醫(yī)保的城鎮(zhèn)職工作為被保險人，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下簡稱經(jīng)辦機構)作為投保人，向作為保險人的商業(yè)保險公司投保團體意外傷害醫(yī)療保險(以下簡稱意外傷害保險)，被保險人因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由保險人按規(guī)定賠付。

第三條意外傷害是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括:車禍、中毒、銳(鈍)器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊(注射疫苗除外)、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災、輻射、爆炸等情形。

第四條意外傷害保險的保險期間為一年，保險年度按醫(yī)療保險年度計算(上年12月26日至當年12月25日)。意外傷害保險費由投保人與保險人協(xié)商后，報人社部門和財政部門審定，由投保人從用人單位繳納的基本醫(yī)保費中提取向保險人繳納。

第五條被保險人因意外傷害(含意外傷害的后續(xù)治療)住院，應按規(guī)定備案。在本市行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，未及時備案造成損失的，由協(xié)議醫(yī)療機構承擔。

第六條被保險人因意外傷害在基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構住院，或外地安置和常駐外地人員在異地醫(yī)療機構住院，經(jīng)保險人認定，符合意外傷害保險支付范圍的醫(yī)療費，按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的相關規(guī)定賠付。被保險人因違法、故意、從事高風險運動而造成的意外傷害除外。被保險人因意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費依法應由第三方賠付的除外。

應當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由保險人按《社會保險基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令第15號令)的相關規(guī)定執(zhí)行。

第七條在一個保險年度內(nèi)，被保險人由基本醫(yī)療保險和意外傷害保險支付醫(yī)療費兩項合計的年度限額，執(zhí)行基本醫(yī)療保險的年度支付限額，其中屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險支付范圍的，由保險人支付。超過基本醫(yī)保年度支付限額部分，享受國家公務員醫(yī)療補助的人員由公務員醫(yī)療補助基金賠付，不享受國家公務員醫(yī)療補助人員由保險人按大病保險的支付辦法賠付。

第八條保險人、投保人、被保險人發(fā)生有關意外傷害保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。