法規(guī)頒布

湘西自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險首診醫(yī)療機構和就醫(yī)及費用結算管理暫行規(guī)定

醫(yī)療衛(wèi)生

州政辦發(fā)[2008]2號

湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府

2008-5-4[1]

法規(guī)內(nèi)容

第一章　總則

第一條　為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，增強城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險能力，加強和規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理，合理控制醫(yī)療費用。根據(jù)《湘西自治州人民政府關于印發(fā)〈湘西自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》（州政發(fā)〔2008〕2號，以下簡稱《暫行辦法》），特制定本暫行規(guī)定。

第二章　首診醫(yī)療機構

第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險首診醫(yī)療機構（以下簡稱首診醫(yī)療機構）是指通過勞動保障部門定點（定點的資格條件暫按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的有關規(guī)定執(zhí)行），與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議，參保人自愿選擇，能為城鎮(zhèn)居民參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條　首診醫(yī)療機構應為參保人員提供以下服務：

（一）提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，免費進行健康咨詢和教育，建立健康檔案；

（二）對參保人員就診、住院、出院隨訪和轉診就醫(yī)等進行全程管理，合理控制醫(yī)療服務成本。首診醫(yī)療機構不得無故限制參保人轉診；

（三）首診醫(yī)療機構應對自愿選擇其的參保家庭和參保人在就醫(yī)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用、轉診醫(yī)療的住院醫(yī)療費用和因急診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用以及長駐外地參保人的住院醫(yī)療費用進行審核結算和建檔管理；

（四）首診醫(yī)療機構對參保的居民子女因無他方責任的意外傷害事故進行醫(yī)療救治服務，對居民子女因無他方責任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡的事故進行核實，并對所發(fā)生的費用按《暫行辦法》的規(guī)定進行審核結算和建檔管理；

（五）首診醫(yī)療機構對符合特殊病種標準的參保人提供醫(yī)療診治，并對所發(fā)生的費用按《暫行辦法》的規(guī)定進行審核結算和建檔管理；

（六）首診醫(yī)療機構對符合計劃生育政策規(guī)定的參保人的生育行為提供醫(yī)療和服務，并按《暫行辦法》規(guī)定給予補助和建檔管理；

（七）首診醫(yī)療機構對參保人的醫(yī)療情況進行公示。

第四條　參保人辦理參保手續(xù)時，以家庭為單位，自愿選擇一家定點醫(yī)療機構作為首診醫(yī)療機構。首診醫(yī)療機構與參保人及家庭簽定服務協(xié)議，明確雙方的權益與義務。

定點醫(yī)療機構不得以任何理由拒絕參保家庭和參保人的首診選擇。

參保人選擇首診醫(yī)療機構后，在一個年度內(nèi)不得以任何理由進行更改。次年續(xù)保繳費時，可重新選擇。

第三章　就診與轉診

第五條　參保人因病就診住院，原則上應在首診醫(yī)療機構進行診治，入院時須出具《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，身份確認后，進入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人住院管理。

出院時，就診醫(yī)院對參保人的住院醫(yī)療費用發(fā)生情況在其《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》上進行登記。

第六條　首診醫(yī)療機構對需住院治療的參保人，應嚴格入院和出院標準，及時辦理住院手續(xù)。因病情原因和限于技術或者設備條件，對不能診治的參保病人，首診醫(yī)療機構應按規(guī)定及時辦理轉診手續(xù)，也可轉往專科醫(yī)院進行治療。

第七條　急診、搶救危重病人因病情特殊可直接到就近的醫(yī)療機構就診，但需在3個工作日內(nèi)由家屬或就診醫(yī)療機構的兼管人員憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和相關資料到首診醫(yī)療機構補辦轉診登記手續(xù)，首診醫(yī)療機構應及時對其情況進行核實，按規(guī)定辦理轉診手續(xù)，并建檔備查。

第八條　參保人符合計劃生育政策規(guī)定的生育，原則上在首診醫(yī)療機構生產(chǎn)；需在首診醫(yī)療機構外生產(chǎn)的，應在生產(chǎn)前按規(guī)定到首診醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù)。

第九條　凡未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)的參保人，所發(fā)生的醫(yī)療費用均不予報銷。

第十條　經(jīng)評定符合特殊病種診斷的參保人，由所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批給首診醫(yī)療機構，首診醫(yī)療機構根據(jù)病情進行就醫(yī)服務，并建檔管理。

第十一條　首診醫(yī)療機構應加強對轉診住院人員的管理，合理控制醫(yī)療費用。

第四章　醫(yī)療費用結算

第十二條　參保人在首診醫(yī)療機構就醫(yī)的住院醫(yī)療費用由首診醫(yī)療機構直接結算，其中自付部分由個人交納，包括起付標準內(nèi)費用、醫(yī)保政策規(guī)定不予支付的費用和政策內(nèi)比例自付費用，其余費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按《暫行辦法》的規(guī)定，由首診醫(yī)療機構從預算費用中列支。

第十三條　參保人轉診的住院醫(yī)療費用，先由參保人個人墊付結帳，再到首診醫(yī)療機構按《暫行辦法》第十八條的規(guī)定結算。

參保人轉診到州外醫(yī)療機構就診住院的醫(yī)療費用，首診醫(yī)療機構按《暫行辦法》第十八條報銷后，再按85%的比例結算。

第十四條　經(jīng)首診醫(yī)療機構核實，因急診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機構所發(fā)生的住院醫(yī)療費用和長駐外地參保人的住院醫(yī)療費用，按《暫行辦法》的規(guī)定辦理。

第十五條　居民子女因無他方責任的意外傷害事故發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用，以及居民子女因無他方責任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡的一次性補償金，由首診醫(yī)療機構核實，報所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后，由首診醫(yī)療機構從預算費用中支付。

第十六條　符合特殊病種條件的參保人的醫(yī)療原則上應在首診醫(yī)療機構中進行，醫(yī)療診治費用按《暫行辦法》的規(guī)定結算，從首診醫(yī)療機構預算費用中列支。

?？萍膊⌒璧綄？漆t(yī)院進行住院治療的，由首診醫(yī)療機構審批同意，費用從首診醫(yī)療機構預算費用中列支。

第十七條　符合計劃生育政策規(guī)定生育的參保人，在申報生育補助時，需提供《戶口簿》、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、《準生證》等相關手續(xù)，首診醫(yī)療機構按《暫行辦法》規(guī)定給予補助。

第十八條　起付標準一年只計算一次，按當年首次住院醫(yī)院級別定為當年度的起付標準級別，首次住院時起付標準未扣足時，再次住院時繼續(xù)補扣，至扣足為止，然后再按就診醫(yī)療機構的報銷比例計算費用。

第十九條　最高報銷額度是按住院醫(yī)療費用發(fā)生額剔除政策規(guī)定由個人自費部分后剩下的費用額度（不包括起付標準和報銷比例的自付部分）。居民子女因無他方責任的意外傷害事故發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用額度和特殊病種所支付的醫(yī)療費用額度計入當年的總額度之中。

第二十條　跨年度住院病人結算時依自然年度為準，以具體辦理出院手續(xù)的時間核定為年度時間。

第五章　統(tǒng)籌基金預算與使用

第二十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行總額預算制度，堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)約”的原則，以自然年度為一個結算單位。

（一）根據(jù)《暫行辦法》第二十六條規(guī)定，在當年基金收入總額中，按3%提取風險儲備金，上繳州級風險儲備金財政專戶。

州級風險儲備金的使用根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理的相關規(guī)定執(zhí)行。

（二）按當年基金收入總額的10%提取縣市經(jīng)辦機構的調(diào)節(jié)金，存入經(jīng)辦機構的專項財政帳戶。對首診醫(yī)療機構考核后違規(guī)的扣罰金額也計入調(diào)節(jié)金中。

經(jīng)辦機構的調(diào)節(jié)金主要用于縣市基金支付的統(tǒng)籌平衡，包括對首診醫(yī)療機構費用不足部分的適當補助和對首診醫(yī)療機構考核情況的獎評。

（三）提取儲備金和調(diào)節(jié)金后余下部分，全部預算給首診醫(yī)療機構，根據(jù)參保人選擇首診醫(yī)療機構的情況、就醫(yī)情況和醫(yī)療服務質(zhì)量檢查考核情況原則上按季度核撥。

第二十二條　首診醫(yī)療機構預算費用主要用于以下開支，不得以任何形式騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。

（一）參保人在首診醫(yī)療機構就醫(yī)的住院醫(yī)療費用；

（二）首診醫(yī)療機構審批同意轉診就醫(yī)的住院醫(yī)療費用；

（三）到?？漆t(yī)院進行住院治療的?？萍膊∷l(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）首診醫(yī)療機構核實，因急診、搶救危重病人在其他醫(yī)療機構所發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（五）長駐外地參保人的住院醫(yī)療費用；

（六）參保的居民子女因無他方責任的意外傷害事故發(fā)生的急、門診醫(yī)療費用；

（七）參保的居民子女因無他方責任的意外傷害事故未經(jīng)醫(yī)院搶救造成死亡事故的一次性補償金；

（八）在首診醫(yī)療機構診治特殊病種的醫(yī)療費用，以及經(jīng)首診醫(yī)療機構審批同意，轉往專科醫(yī)院治療特殊病種的醫(yī)療補助；

（九）符合計劃生育政策規(guī)定的生育費用；

（十）因政策規(guī)定的報銷待遇獎勵、參保家庭和參保人健康咨詢和建立健康檔案等其他費用。

第六章　首診醫(yī)療機構預算費用的管理和結算

第二十三條　首診醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關政策，準確無誤的與參保人結算有關費用，簽字確認并建檔備查。

第二十四條　首診醫(yī)療機構支付給參保人可報銷的醫(yī)療費用，在首診醫(yī)療機構全年的預算費用中列支。

首診醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的結算實行“按月申報、按季結算”的辦法，首診醫(yī)療機構應當將當月醫(yī)療費用發(fā)生情況向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每季度根據(jù)年初醫(yī)療費用預算情況與醫(yī)療費用發(fā)生情況給予支付。實際結算費用原則上不得超過年初的預算額度。

首診醫(yī)療機構因違反法規(guī)政策所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予結算。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理，執(zhí)行醫(yī)療保證金制。將當年預算的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額的10%作為醫(yī)療服務質(zhì)量保證金。保證金根據(jù)首診醫(yī)療機構醫(yī)療服務質(zhì)量總體考評情況，于次年的首季給予兌付。

第二十五條　一個結算年度內(nèi)，首診醫(yī)療機構發(fā)生的應報銷費用超出年初預算，其超出部分原則上不予支付，費用由首診醫(yī)療機構承擔；若首診醫(yī)療機構的預算費用在年終結算后還有結余，其結余部分全額撥付給首診醫(yī)療機構。

首診醫(yī)療機構不得以預算費用超支或增加預算費用結余為由拒絕收治參保病人，或拒絕為參保病人結算報銷費用。

首診醫(yī)療機構預算費用要合理應用，滿足參保人的基本醫(yī)療需求，醫(yī)療預算費用的結余要控制在合理的范圍內(nèi)。凡首診醫(yī)療機構醫(yī)療預算費用結余大于當年預算費用20%的，需按醫(yī)療費用預算額的2%提取調(diào)控管理費，回饋參保家庭和參保人，用于參保人醫(yī)療就診時的特殊情況以及健康檢查、疾病預防等活動。

第七章　附則

第二十六條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與首診醫(yī)療機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議，明確醫(yī)療服務范圍、醫(yī)療費用預算指標、預算指標執(zhí)行情況、考核內(nèi)容、獎懲措施以及結算程序等內(nèi)容，并加強對首診醫(yī)療機構的管理，確保醫(yī)療服務協(xié)議執(zhí)行到位。

第二十七條　除城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策中有明確規(guī)定的外，其他未明確的政策部分參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條　本規(guī)定從下文之日起執(zhí)行。

第二十九條　本規(guī)定由州勞動保障局負責解釋。

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