醫(yī)療產(chǎn)業(yè)概況

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是美國最重要的產(chǎn)業(yè)之一，根據(jù)美國衛(wèi)生部預測，2009年美國在醫(yī)療方面的支出達25095億美元，約占美國GDP的17.6%，到2018年，美國在醫(yī)療方面的支出將達到43532億美元，占GDP的20.3%。巨大的醫(yī)療支出牽涉了巨額的利益分配和社會道德問題，而政府支出又在醫(yī)療支出中具有舉足輕重的作用，醫(yī)保改革法案也成為當前美國民眾關注的焦點。[14]

醫(yī)保產(chǎn)業(yè)特點

美國醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)的四個特點

(一)診療程序規(guī)范管理。為標準化醫(yī)療服務，美國醫(yī)學會頒布5位數(shù)的"當前診治專用碼"(CPT CODE)，涵蓋所有治療、診斷、手術過程。該代碼是判斷醫(yī)生診療是否合理和收取費用的基礎。同時，參照世界衛(wèi)生組織國際疾病分類系統(tǒng)，美國衛(wèi)生部為醫(yī)療服務制訂了名為相關診斷類別(DRG)的參照付費體系，用相同的費用支付所有醫(yī)院治療相似病例。[14]

(二)組織架構各自為政。醫(yī)生通常不受雇于醫(yī)院，而通過醫(yī)師團隊組織模式，醫(yī)生醫(yī)院合作組織等方式與醫(yī)院達成協(xié)議。而醫(yī)院內部的圖像診斷、病理化驗、物理治療等專業(yè)診治部門也有由醫(yī)生承包并且獨立收費的情況。各自為政造成整個醫(yī)療過程缺乏協(xié)作，是醫(yī)療費用高的原因之一。[14]

(三)政府定價影響市場。由美國衛(wèi)生部管轄的醫(yī)療保障和醫(yī)療補助服務中心所管理的聯(lián)邦醫(yī)療保障是全美醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的最大單一付費方。美國衛(wèi)生部預測2009年公共資金在醫(yī)療上將開支11905億美元，合計占全國醫(yī)療總支出的47.4%。無論醫(yī)療服務提供者要價多少，政府只按照預定的費率支付醫(yī)療費，而保險公司支付的醫(yī)療費用也參照政府付費體系上下浮動。[14]

(四)保險公司控制治療程序。除了政府外，保險公司承擔著大部分醫(yī)療支出。保險公司從病人和醫(yī)生兩個方面對治療過程進行控制，最終目的是壓縮醫(yī)療費用，獲取利潤。保險公司會給投保人制定初級診治醫(yī)生名單，由他們負責投保人的保健日程疾病治療，只有在名單所列醫(yī)生的介紹下才能尋求專科診療，否則保險公司可能拒付保費。某種程度上，初級診療醫(yī)生就成為保險公司錢庫的看門人。同時，保險公司將審查初級診療醫(yī)生是否將自己所能治療的病人推給?？漆t(yī)生，要求醫(yī)生遵循行醫(yī)指南，甚至為病人指定專門護士協(xié)調慢性病人的就醫(yī)療程。[14]

醫(yī)保產(chǎn)業(yè)問題

醫(yī)療保險產(chǎn)業(yè)所面臨的四個問題

(一)人口老齡化帶來的財政危機。聯(lián)邦醫(yī)保創(chuàng)建于1965年，其財政來源是工資稅，稅率為工資總額的2.9%，由雇主和雇員各承擔一半。主要負擔65歲以上老年人，殘障人士的醫(yī)療費用。以當前稅賦承擔當前醫(yī)療費用。隨著美國社會步入老齡化，勞動人口和退休人口的比例不斷下降，稅源減少，費用增加。聯(lián)邦醫(yī)保(Medicare)和聯(lián)邦醫(yī)助(Medicaid)開支已經(jīng)占2009年聯(lián)邦總預算約22.3%，據(jù)美國衛(wèi)生部預測，2018年美國65歲以上人口將較2003年增長40.6%達到4990萬人，而65歲以下人口僅增長10.6%，公共開支醫(yī)療費用將上升87%。巨大的資金缺口將有可能導致聯(lián)邦醫(yī)保甚至聯(lián)邦財政破產(chǎn)。[14]

(二)第三方付費制度的道德風險。一方面，因為本人不承擔或只承擔少部分醫(yī)療費用，投保人傾向于獲得更多更優(yōu)質的醫(yī)療服務，造成醫(yī)療資源的浪費。另一方面，保險公司采取各種措施控制醫(yī)療費用，阻礙了投保人獲得必要的醫(yī)療服務。的醫(yī)療進步帶來更多治愈疾病的希望，同時也使醫(yī)療費用急劇上升，加深了第三方付費的醫(yī)保制度下投保人和與保險公司的矛盾。因此，奧巴馬醫(yī)療保險改革初期方案中提出建立公營醫(yī)療保險機構，反而導致批評者認為將使得保險公司一方更加強大，使政府控制通過保險公司決定投保人是否有資格得到醫(yī)療服務，控制投保人的健康狀況乃至生死。[14]

(三)監(jiān)管成本巨大。一方面聯(lián)邦政府、州政府和地方政府對美國醫(yī)療保健行業(yè)都進行嚴格的監(jiān)管，而且各級政府監(jiān)管之間協(xié)調不足。僅聯(lián)邦法案授權的監(jiān)管機構就達數(shù)十個，各州還有議會還可以通過州法給本州醫(yī)院和醫(yī)療人員制定不同的要求、標準、認證，州政府還有監(jiān)管保險公司的權力。此外還有如"醫(yī)療組織認證聯(lián)合委員會"、"器官采集機構"、"行業(yè)自審機構"等民間組織監(jiān)管。為了滿足各方面的監(jiān)管要求，美國醫(yī)院需要花費大量人力物力來建立、處理、內部審核和提供各種原始數(shù)據(jù)和文書表格，這些費用全部由醫(yī)院自行解決，直接導致了醫(yī)院的管理成本居高不下。[14]

(四)最貧困的人得不到必要的醫(yī)療服務。根據(jù)美國統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)，2008年美國總人口的15%，約4360萬人沒有醫(yī)療保險。其中，30.7%的拉美裔白人，19.1%非洲裔，17.6%亞裔，10.8%的非拉美裔白人，31.7%的印第安人和阿拉斯加原住民都沒有醫(yī)療保險。同時，由于保險公司和政府醫(yī)保部門強大的議價能力，對同樣的醫(yī)療服務，個人單獨支付醫(yī)療服務價格可能是醫(yī)保部門支付價格的數(shù)倍。雖然美國法律規(guī)定，醫(yī)院必須為急診病人提供治療，但急診醫(yī)療服務僅限于穩(wěn)定危急病情，并不提供慢性病的治療。就造成沒有保險的美國人要么利用醫(yī)院收治急診病人的法律先看病后拒付醫(yī)療費，要么承擔遠遠超過平均價格的醫(yī)療費用的現(xiàn)象。[14]

醫(yī)保改革進程

1912年，美國第26屆總統(tǒng)西奧多·羅斯福在謀求連任的競選中提出了"建立全民醫(yī)保體系"的構想，成為該議題首次露面。[1]

1933至1945年間，美國第32任總統(tǒng)富蘭克林·羅斯福主政期間，再次提起全民醫(yī)保的話題。[1]

1945至1953年間，杜魯門執(zhí)政時期曾試圖繼續(xù)前任的全民醫(yī)保改革構想。[1]

1969至1974年間，美國第37任總統(tǒng)尼克松執(zhí)政，全民醫(yī)保再次被提起。隨著一些政客發(fā)現(xiàn)自己的既得利益會受到改革的影響，便反戈一擊，致使這一計劃以失敗告終。[1]

20世紀90年代，克林頓在主政時期對改革醫(yī)保做出了巨大努力。他于1993年至1994年推出醫(yī)改一攬子計劃，并任命第一夫人希拉里為醫(yī)保改革的負責人。然而這一建立國家醫(yī)保體系的計劃很快遭到富有的健康保險公司和商業(yè)組織組成的強大利益團體反對，同時富有的醫(yī)生和醫(yī)院在各個州的立法會議上也起到了同樣的作用，最終使希拉里的醫(yī)改計劃胎死腹中。[1]

2008年美國大選之際，作為總統(tǒng)競選人的奧巴馬指出，要努力為沒有醫(yī)療保險的民眾提供合適的健康計劃，構建真正的全民醫(yī)保。這一計劃將使政府的權利空前地擴張。[1]

從1945年美國總統(tǒng)杜魯門首次提出全民醫(yī)保方案，到奧巴馬執(zhí)政后力推改革，這中間經(jīng)歷了漫長的60多年，可見美國醫(yī)保改革的艱難。美國是發(fā)達國家中唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家，而醫(yī)療花費卻是世界上最貴的。數(shù)據(jù)顯示，美國政府每年投入的醫(yī)保資金高達2萬億美元，卻有近5000萬人沒有醫(yī)療保險。而參加商業(yè)醫(yī)療保險的美國人經(jīng)常會遇到壟斷的保險業(yè)巨頭通過"霸王條款"拒付保險費用。奧巴馬的醫(yī)保改革方案核心就是為美國人提供"負擔得起"的醫(yī)療保險，針對的主要是中低收入人群，奧巴馬主張擴大醫(yī)保覆蓋范圍，把超過3000萬不享醫(yī)療保險的美國人納入醫(yī)改范疇。[2]

華府力推醫(yī)改

自2009年1月20日上任以來，奧巴馬便開始力推醫(yī)改。由于美國各利益集團意見不一，奧巴馬的醫(yī)改之旅異常艱辛。[13]

2009年3月5日，奧巴馬在白宮舉行醫(yī)療改革會議，在電視直播的講話中說，由于不斷增長的醫(yī)療開支已經(jīng)威脅到美國民眾的生活質量和美國經(jīng)濟的根本基礎，決心在年內啟動全面改革美國醫(yī)療保健系統(tǒng)計劃。[13]

2009年6月15日，據(jù)路透社報道，奧巴馬對醫(yī)生們發(fā)出警告，稱美國醫(yī)療保健體系是顆定時炸彈，敦促他們支持自己的改革，包括很多醫(yī)生持懷疑態(tài)度的公共保險計劃。[3]

2009年6月17日，美國國會參眾兩院開始正式討論醫(yī)改方案。[13]

2009年7月8日，美國政府與美國各醫(yī)院代表就醫(yī)改達成重要協(xié)議。根據(jù)協(xié)議，醫(yī)院將在未來數(shù)年放棄總額為1550億美元的政府撥款和補貼，以充抵醫(yī)改方案部分開支。同時，醫(yī)院也將能從醫(yī)療改革方案中得到一些實惠。

2009年8月14日，奧巴馬赴西部蒙大拿州向民眾解疑釋惑，卻忍不住遷怒美國媒體，指責他們對民眾抗議醫(yī)改活動給予了太多關注。 [4]

2009年9月9日，奧巴馬在國會兩院聯(lián)席會議上闡述醫(yī)改三大目標:給已有保險者提供更好保障;給沒有保險者提供可行選擇;緩解醫(yī)保給家庭、企業(yè)和政府帶來的開支增長。[13]

2009年9月10日，奧巴馬在華盛頓白宮行政樓與美國護士協(xié)會代表會見時再次力促推進醫(yī)療保健體系改革，擴大醫(yī)保覆蓋范圍。[5]

2009年9月12日，成千上萬名美國民眾聚集在首都華盛頓國家廣場，舉行大規(guī)模游行示威，抗議總統(tǒng)奧巴馬提出的醫(yī)療保健改革計劃以及其他一些政策，要求民主黨控制下的國會致力于有效控制政府開支。這次示威者的隊伍主要由美國"茶黨"成員組成。組織成員9月早些時候從加利福尼亞州出發(fā)，在全國30多個城市舉行集會，反對政府"高支出、高稅收和干涉美國家庭和企業(yè)" 。他們最后一站來到首都華盛頓，和其他一些保守派組織一同舉行這次規(guī)模最大的反對奧巴馬醫(yī)保改革集會。[6]

2009年10月13日，參議院財政委員會通過醫(yī)改法案。這是國會5個版本法案中立場較為折中的一個，基本符合奧巴馬設立的醫(yī)改原則。[13] [7]

2009年10月29日，美國眾議院議長佩洛西(民主黨)在華盛頓國會山召開新聞發(fā)布會，宣布推出統(tǒng)一版本的醫(yī)療改革議案，其中包括備受爭議的設立公共保險機構的內容。[13]

2009年11月7日，眾議院以220票贊成、215票反對的表決結果通過醫(yī)療改革法案。該法案的核心是創(chuàng)建一個聯(lián)邦監(jiān)管的醫(yī)療保險市場，而政府將成立公共保險機構出售醫(yī)療保險。[13]

2009年12月19日，美國民主黨人為醫(yī)療改革議案爭取到第60名聯(lián)邦參議員支持，即議案獲國會參議院通過所需最低票數(shù)。民主黨人希望趕在圣誕節(jié)前促成通過參議院版醫(yī)改案;不少共和黨人誓言要繼續(xù)阻撓。[8]

2009年12月24日清晨，參議院投票通過醫(yī)改法案。法案的核心是創(chuàng)建一個聯(lián)邦監(jiān)管的醫(yī)療保險市場，而政府將成立公共保險機構出售醫(yī)療保險。法案首次明文規(guī)定，幾乎所有美國人都應在2014年前擁有醫(yī)療保險。由于無法得到參議院民主黨議員的一致認同，法案原來版本中最受關注的"國營醫(yī)保"內容被刪除。此后，兩院開始就法案形成一致文本進行磋商。但終因分歧嚴重，法案統(tǒng)一文本進程陷入僵局。[13]

2010年2月22日，奧巴馬親自出馬，推出首份詳細的白宮版醫(yī)改方案。該方案以參議院版本法案為基礎，同時采納了共和黨人的部分建議，但仍未獲得共和黨議員的認同。[13]

2010年2月25日，奧巴馬主持召開兩黨醫(yī)改峰會，圍繞控制醫(yī)療成本、改革醫(yī)療保險市場、削減政府預算赤字、擴大醫(yī)保覆蓋面展開磋商，但兩黨未能達成妥協(xié)。[13]

2010年3月3日，奧巴馬公布經(jīng)過修改的最終版本醫(yī)改方案，并呼吁國會在未來數(shù)周內就醫(yī)改法案安排表決。[13]

2010年3月12日和18日，為督導眾議院醫(yī)改法案投票進程，奧巴馬兩度推遲訪問澳大利亞和印度尼西亞。[13]

2010年3月15日，奧巴馬造訪俄亥俄州斯特朗斯維爾，并發(fā)表演講，為推動醫(yī)療保險改革做最后一搏。他呼吁國會民主黨人"拿出勇氣"，盡快通過醫(yī)保法案。[9]

2010年3月18日，美國國會預算局公布最終版本醫(yī)改法案的預算評估結果， 為眾議院就法案投票創(chuàng)造了條件。[13]

同日，美國國會眾議院民主黨領導人公布最終版本的醫(yī)療保險改革法案。最終版本的醫(yī)改法案包含兩部分內容，分別為參議院2009年12月通過的醫(yī)改法案和民主黨人旨在修正參議院法案部分內容的"預算協(xié)調"法案。[13] 根據(jù)預計，法案在生效后第一個10年內將耗資9400億美元，同時有望使美國政府預算赤字減少1380億美元。[10]

2010年3月21日，眾議院以219票對212票批準了總額9400億美元、美國數(shù)十年來最大規(guī)模的醫(yī)療保險改革議案，全部共和黨議員和34名民主黨議員投了反對票。隨后眾議院以220票對211票批準了一項對參議院法案進行調整的附加議案"預算協(xié)調"，預計該議案將于本周提交參議院審議，完成醫(yī)改立法"兩步走"中的第二步。隨后美國總統(tǒng)奧巴馬在美國首都華盛頓白宮就國會眾議院投票通過醫(yī)療改革法案發(fā)表講話。至此，最終版本醫(yī)改法案已在眾議院獲得通過。[11] 這標志著奧巴馬執(zhí)政以來全力推動的醫(yī)療保險改革取得重大進展，為美國實現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋鋪平了道路。[13]

美國國會預算辦公室稱，這一法案將使3200萬原先沒有醫(yī)療保險的美國人享受到醫(yī)療保險，從而使幾乎所有美國人都享受到醫(yī)療保險，到2019年覆蓋面上達到95%，2010年為83%。國會預算辦公室還估計，聯(lián)邦預算赤字將因此在10年內減少1430億美元。[12]

2010年3月23日，美國總統(tǒng)奧巴馬在白宮簽署了醫(yī)療保險改革法案。美國民主黨人努力多年的全面醫(yī)改目標終將實現(xiàn)。[13]

法案主要內容

三大政策目標及重要改革措施

美國當前醫(yī)保改革方案有三大政策目標，一是保護保險服務的消費者，二是給無保險的人提供醫(yī)療保險，三是降低醫(yī)療保險成本。披露的重要改革措施包括:

(一)規(guī)定統(tǒng)一的健康保險標準。法案將授權政府成立專門機構制定標準的細節(jié)，如不準歧視已生病的人，提供免費的常規(guī)體檢，以及保險必須涵蓋一定的醫(yī)療服務等。這個標準將幫助消費者不再為現(xiàn)有紛繁復雜的保險條款而苦惱，等到生病時才發(fā)現(xiàn)隱藏在保險條款中的種種限制。[14]

(二)擴大醫(yī)療保險范圍。包括使聯(lián)邦醫(yī)助(Medicaid)覆蓋65歲以下，收入在貧困線1.5倍以下的人口;對收入在貧困線4倍以下的人提供補助以購買醫(yī)療保險;要求所有個人和一定規(guī)模的企業(yè)購買和提供醫(yī)療保險，否則將受罰款。美國會預算辦公室測算，該法案的實行將會在2019年減少3600萬未保險人口，使非老年人口參保率達到94%。[14]

(三)建立"公共選擇"(Public Opinion)保險計劃作為政府示范和推行改革政策的工具。該計劃由聯(lián)邦政府提供20億美元的啟動資金，在運行后十年之內償還政府，法案特別規(guī)定，在"公共選擇"計劃資不抵債時，聯(lián)邦政府不得向它注資。同時通過貸款和撥款扶植非營利性的保險組織(CO-OP)，以增加保險市場的競爭。同時，取消了目前保險公司免受反壟斷限制的特殊地位。[14]

(四)創(chuàng)建新保險市場(Health Insurance Exchange)。該市場對所有保險計劃所涵蓋的范圍和投保者自付款都有限制，法案規(guī)定了基本、增強、優(yōu)質和超優(yōu)質計劃四種保險服務類別，使保險公司只能在保費和服務質量上相互競爭。法案還將授權建立"健康選擇署"(Health Choice Administration)來就市場規(guī)范制定更詳細的規(guī)則。新保險市場的運營經(jīng)費來自不參加保險的個人和企業(yè)罰款，以及政府的財政撥款。[14]

法案重點內容

2010年3月23日，香港文匯報刊登《醫(yī)療改革方案重點內容》(綜合外電消息/路透社)，內容如下:

(1)新例嚴禁保險公司:拒絕承?？蛻粲谕侗Ｇ耙汛娴募膊?拒絕病人投保;保險業(yè)者需把80%-85%的保險費用于醫(yī)療。[15]

(2)不提供"公營保險":經(jīng)過1年的爭論，民主黨終讓步，取消建議引入公營保險機構與私人保險業(yè)競爭。[15]

(3)新保險市場:將于全國創(chuàng)立"保險交易"市場，讓小型公司和沒有雇主提供醫(yī)療保險的美國人購買保險。[15]

(4)要求及補助:要求絕大多數(shù)美國人在2016年前必須購買保險，否則被罰繳交相等于收入2.5%的罰款;員工人數(shù)逾50人的公司需向雇員提供醫(yī)療保險，否則面臨每名員工2,000美元(約1.55萬港元)的罰款;入息高于聯(lián)邦貧困線水平不足400%的個別人士，將可獲補貼在"保險交易"市場購買保險;2009年的貧困線:4口之家每年入息2.2萬美元(約17萬港元)以下;個人收入低于1.08萬美元(約8.38萬港元)。[15]

(5)長者藥物優(yōu)惠:未獲聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃(Medicare)處方藥物保障的長者，買藥將獲折扣優(yōu)惠。[15]

(6)醫(yī)改融資:于2018年向高成本的醫(yī)療保險計劃征收40%消費稅;建議向聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)計劃中，年薪20萬美元(約155萬港元)或以上的個別人士，及年薪25萬美元(約194萬港元)或以上的夫婦，增加薪俸稅，由現(xiàn)有的1.45%，上調至2.35%。[15]

法案核心要點

法案關鍵分歧

2009年12月21日，美國《基督教科學箴言報》發(fā)表文章，題目是"美國參眾兩院醫(yī)改法案的三大分歧"，文章摘要如下。[18]

從核心來看，參眾兩院的醫(yī)療改革法案基本相同，但這兩個法案在細節(jié)方面還是有很大出入。而且，出入之大會令整合這兩個法案成為兩院談判代表面臨的難題。以下是整合面臨的三大難題:

• 第一，財政分歧。眾議院改革方案的最大財政支持來自對美國富人的征稅。[17] 該法案計劃對年收入超過100萬美元的家庭和年收入超過50萬美元的個人加收5.4%的稅。相反，參議院把對高額醫(yī)療保險計劃征稅作為財政來源，同時對保險公司和醫(yī)療器械生產(chǎn)商的附加費也是來源的一部分。[18]
• 第二，公眾選擇。眾議院的法案允許公眾選擇與醫(yī)生和醫(yī)院協(xié)商支付比例的政府經(jīng)營保險計劃。[17] 參議院的法案并沒有給公眾其它選擇，但表示兩家私營公司將在政府機構監(jiān)督下實施保險計劃，至少其中一個計劃應該是在非盈利基礎上經(jīng)營。[18]
• 第三，墮胎問題。根據(jù)眾議院醫(yī)保計劃，人們可選擇是否將墮胎包含進去。但除非是強奸、胎兒或孕婦生命受到威脅，聯(lián)邦資金不能用于墮胎。[17] 在參議院的法案中也允許公眾選擇是否包含墮胎費用，但必須另外購買。[17]

而據(jù)2009年12月24日，據(jù)美國《時代》雜志網(wǎng)站報道，美國參議院在平安夜通過了民主黨提出的醫(yī)改法案，醫(yī)改的曠日持久爭論走到最后階段。參議院中的民主黨和白宮會慶祝這一歷史性成就，但奧巴馬是否能在新年之前簽署醫(yī)改法令依然存在很多阻礙，參眾兩院必須解決五大關鍵分歧:

1. 公眾選擇權

在最后一分鐘，參議院終于通過了民主黨提出的醫(yī)改法案，參議院多數(shù)黨領袖哈里-里德終于完成了政府主導的新醫(yī)保計劃，政府直接對仍然無力負擔醫(yī)療保險的最貧困人口提供保險支持，也就是所謂的"公共選擇"。但此計劃還十分脆弱，覆蓋面也只有數(shù)百萬人，但它畢竟是一次突破。另一方面，眾議院也在自己的法案中保留有"公共選擇"，眾議院許多民主黨議員努力推動通過這個法案，因為它能夠通過競爭降低保險成本。[18]

眾議院版本計劃將由政府為沒有醫(yī)保的人群提供廉價保險產(chǎn)品，公眾可以選擇與醫(yī)生和醫(yī)院協(xié)商支付比例的政府經(jīng)營保險計劃。而參議院為了爭取民主黨溫和派的支持，沒有涉及政府直接參與保險業(yè)務的內容，而是主張創(chuàng)建非營利性的私營保險公司，在政府機構監(jiān)督下實施保險計劃。[18]

2.誰為醫(yī)改買單

參眾兩院都有在今后十年減少赤字1000億美元的計劃，但他們完成這個目標的手段卻不同。眾議院版本是通過對年收入過百萬美元的家庭和收入超過50萬美元的個人征收5.4%的收入附加稅，可以籌集4610億美元資金。而參議院則提出對家庭收入超過25萬美元或者個人收入20萬美元以上的人提高醫(yī)療保險工資稅。這個所謂的"凱迪拉克計劃"將在十年內籌資1490億美元，只有年齡超過55歲、高風險職業(yè)者或者醫(yī)療成本最高的州的美國人除外。[18]

參眾兩院還會通過處罰不買醫(yī)療保險的美國人和削減醫(yī)療保險開支的方法，增加收入。此外，兩院都同意對醫(yī)療器械制造商征稅，參議院法案甚至還呼吁對制藥和健康保險行業(yè)征收高額費用。眾議院計劃對高收入者征稅，不會影響中產(chǎn)階級。但是參議院的"凱迪拉克計劃"更具備應對醫(yī)療成本增加的風險，這是眾議院法案不能達到的。[18]

3.墮胎分歧

參眾兩院醫(yī)改方案中就墮胎問題已經(jīng)達成兩項共識，即不應該使用聯(lián)邦資金為墮胎買單，女性不應該失去墮胎服務的權力。但同樣雙方存在分歧，如何分離墮胎的公共和私人資金，墮胎覆蓋面應該限制在什么程度之內。[18]

眾議院法案中對墮胎做出更嚴格限制，禁止任何保險計劃覆蓋墮胎或者為墮胎者提供任何補助，除非另外追加保險。而參議院法案則給予各州選擇權。[18]

對于民主黨領導人來說，兩個版本的調整可以歸結為數(shù)字游戲。兩院中墮胎贊成派政治家不愿意接受參院法案中的墮胎方案。他們表示，如果眾議院方案受到更大限制，他們將反對醫(yī)改。同時，墮胎反對派警告說，如果參議院版本出現(xiàn)在大會委員會上，他們也將強烈反對。[18]

4.醫(yī)療保險

兩院醫(yī)改法案最大的分歧就在于醫(yī)療保險上。因為政府的老年人醫(yī)療保險計劃不僅占聯(lián)邦預算很大一部分(約為4500億美元)，還因為它影響著私人醫(yī)療保險市場。兩項法案均計劃通過逐漸減少向醫(yī)院及家庭護理機構支付的費用以及推行私人管理的醫(yī)療保險優(yōu)勢計劃，以降低醫(yī)改成本。[18]

但是奧巴馬和一些經(jīng)濟學家認為，參議院法案的醫(yī)療成本方面含有一些潛在"改變游戲因素"。參院版本建議組建獨立支付顧問委員會，當通貨膨脹超過一定程度時，這個委員會有權降低醫(yī)療保險支出。眾議院法案中沒有類似提議，因為立法者想保留醫(yī)療保險支付的監(jiān)控能力。當然兩院還在醫(yī)療保險方面存在許多其他分歧。比如眾議院版本要求美國衛(wèi)生和福利部與制藥公司直接協(xié)商藥品價格，而參議院不贊同。[18]

5.醫(yī)療補助

兩院法案都改變和擴大了醫(yī)療補助項目的使命，醫(yī)療補助項目是聯(lián)邦政府和各州政府共同管理的。這個補助項目只針對那些收入偏低的老年人、殘疾人以及孕婦。而兩院法案都將讓醫(yī)療補助成為一套體系，只要是低收入者就具備接受補助資格。許多醫(yī)療專家說，這是擴大醫(yī)療保險最有效和最劃算的方式。[18]

可是，參眾兩院法案中對如何擴大醫(yī)療補助項目存在分歧。簡單來說，眾議院希望讓更多人接受醫(yī)療補助，那些四口之間收入在3.3萬美元之下的家庭就具備接受補助資格。而參議院則要求四口之家年收入在2.93萬美元之下的家庭才能接受補助。此外，眾議院法案在幫助各州支付新醫(yī)療補助計劃方面，也比參院版本更慷慨。很多州長抱怨無力支付額外負擔，內布拉斯加州民主黨參議員本-納爾遜要求華盛頓支付所有醫(yī)療補助后，才對此法案投了關鍵贊成票。[18]

國會修正醫(yī)改

2010年3月23日

據(jù)臺灣省中央通訊社報道，美國聯(lián)邦眾議院21日通過醫(yī)療改革法案，但同時通過厚達153頁的醫(yī)改修正案;本周起將接棒審查修正案的參議院，預料自25日起將出現(xiàn)冗長的表決大戰(zhàn)，最快也要27日才能結束。[19]

2011年1月18日

美國又有6個州加入到反對該法案的陣營，這意味著已有一半以上(26個)的美國州將對這項法案發(fā)起挑戰(zhàn)。佛羅里達州首席檢察官邦迪(Pam Bondi)表示，這6個州的首席檢察官均為共和黨籍，18日加入到包括佛羅里達州在內20個州的法律行動中。這26個州聲稱，奧巴馬醫(yī)改法案違法了憲法，侵犯了公民的權利，強迫美國人在2014年前購買醫(yī)療保險，否則將面臨被處罰的命運。不過，這26個州的檢查官說，他們不想挑戰(zhàn)這項醫(yī)改法令，只是希望將其撤銷。與此同時，白宮取消了對廢除醫(yī)改法案進行投票表決的原計劃，稱共和黨的行動無關大局。民主黨在參議院占據(jù)多數(shù)席位，他們將阻止醫(yī)改法案在參議院被廢除。[20]

2011年1月19日晚

晚(當?shù)貢r間)，共和黨占優(yōu)勢的美國眾議院以245票對189票，通過了廢除美國總統(tǒng)奧巴馬醫(yī)改法的議案。報道指出，通過眾議院對醫(yī)改法案的廢除，共和黨兌現(xiàn)了2010年中期選舉時對選民所做的承諾，也為下一階段"廢除與取代"醫(yī)改法案掃清了道路。據(jù)悉，已有3名民主黨眾議員倒戈，投票支持共和黨提出的廢除醫(yī)改法的議案。作為共和黨人奪得眾議院多數(shù)席位后的第一仗，眾議院對廢除醫(yī)改法案的投票原定于12日舉行。但是在民主黨籍女眾議員加布里埃爾·吉福茲遭槍擊事件發(fā)生后，此次投票表決被延遲舉行。

2011年1月31日

美國司法部女發(fā)言人特蕾西·施馬勒當日說，設在佛羅里達州的聯(lián)邦地區(qū)法院法官羅杰·文森裁定，醫(yī)改法中強制美國人2014年起購買醫(yī)療保險違憲即裁定醫(yī)療保險改革法無效。貝拉克·奧巴馬政府就此提起上訴并由第十一巡回上訴法院受理。奧巴馬政府認為，醫(yī)改法符合憲法，在等待上訴過程中，正考慮要求上級法院延緩法院裁決。[21]

2011年2月2日

美國國會參議院投票否決了全盤廢除醫(yī)改法案的議案，但同意剔除醫(yī)改法案中一項關于稅收申報的條款。參議院當天就廢除醫(yī)改法案議案舉行程序性投票，最終以47票贊成、51票反對的結果否決了這一議案。此前，共和黨占據(jù)多數(shù)的眾議院已投票通過這一議案。參議院雖未能全盤廢除醫(yī)改法案，但以壓倒性多數(shù)同意將其中一項稅收申報條款從法案中剔除。根據(jù)該條款，企業(yè)在一年內從同一供應商采購商品或服務總額超過600美元時需向稅務部門申報。這一條款引起美國企業(yè)界的強烈不滿，美國總統(tǒng)奧巴馬在上月發(fā)表的國情咨文中也表示支持取消這一條款。鑒于民主黨在參議院占據(jù)多數(shù)，共和黨人全盤廢除醫(yī)改法案的努力在該院"流產(chǎn)"早在預料之中。盡管如此，共和黨仍想方設法利用參議院議事規(guī)則促成此次全院投票。新國會上任以來，共和黨一直把廢除醫(yī)改法案作為優(yōu)先要務之一。除立法途徑外，共和黨還謀求通過司法途徑廢除醫(yī)改法案。佛羅里達州一家聯(lián)邦法院裁定醫(yī)改法案違反憲法。這是繼弗吉尼亞州一家聯(lián)邦法院裁定醫(yī)改法案關鍵條款違憲后，該法案再次遭受重大法律挫折。[22]

2011年2月18日

美國國會眾議院以239票對187票的表決結果，通過一項反對給奧巴馬醫(yī)療改革撥款的修正案。這表明民主黨和共和黨在預算和醫(yī)改問題上的交鋒日益激烈。這項針對美國政府2011財年后7個月預算案的修正案，由共和黨眾議員丹尼·雷伯格提出。根據(jù)美國立法程序，國會議員針對議案提出的修正案如果獲得通過，修正案的內容將被加進議案當中。美國2011財年始于2010年10月1日，2011年9月30日結束。由于共和黨的阻撓，奧巴馬政府2011財年預算案至今未在國會獲得通過，只有一個維持政府運轉到2011年3月初的臨時預算決議。眼下，民主、共和兩黨正就本財年剩余約7個月時間的預算方案展開激烈爭論。[23]

共和黨眾議員雷伯格18日發(fā)表聲明稱，當天的投票結果，是反對奧巴馬醫(yī)療改革的最新進展。奧巴馬醫(yī)療改革破壞了美國的醫(yī)療體系，并影響了創(chuàng)造就業(yè)。民主黨重量級眾議員桑德·萊文表示，這一投票結果表明共和黨并不想在預算和醫(yī)改問題上尋求合作，而是要挑起爭斗。雷伯格修正案的通過，意味著正在國會辯論的本財年剩余月份的預算案，將加入禁止給奧巴馬醫(yī)改計劃撥款的內容。美國眾議院將對這一預算案進行投票，如果未獲通過，奧巴馬政府3月初將因為缺少預算經(jīng)費而"關張"。奧巴馬政府的醫(yī)療保險改革自啟動以來便爭議不斷，新一屆國會開始運作后，共和黨憑借在國會力量的加強，對醫(yī)改發(fā)起新一輪攻擊。分析人士指出，考慮到參議院仍掌控在民主黨手中，而奧巴馬擁有法案否決權，共和黨全盤推翻醫(yī)改的可能性不大。[23]

2011年4月5日

美國國會參議院投票通過法案，取消醫(yī)療保險改革法案中一項條款。由于眾議院此前已通過同一法案，這一條款成為醫(yī)改中首個遭取消的條款。白宮已對這一修正表示支持。參議院當天以87票對12票的投票結果取消了這一涉及企業(yè)稅務申報制度的條款。根據(jù)這一條款，凡在600美元以上的醫(yī)保花銷，企業(yè)都必須向國內收入署申報。這一條款增加了企業(yè)的報稅負擔，受到企業(yè)界抨擊。眾議院此前已經(jīng)以314票對112票的投票結果通過了取消該條款的法案。投票當天，參議院少數(shù)黨(共和黨)領袖米奇·麥康奈爾說，他希望這只是取消醫(yī)改的一個開始。白宮方面發(fā)表聲明說，美國總統(tǒng)奧巴馬很高興國會對醫(yī)改作出修正，減輕了小企業(yè)的報稅工作負擔，他愿意與兩黨合作，改進醫(yī)改法案。預計奧巴馬將簽署這一法案。[24]

2012年3月1日

美國參議院投票否決一項將對總統(tǒng)奧巴馬醫(yī)療保險改革計劃作出修改的修正案。如果通過，這一修正案將允許雇主因宗教或道德理由，拒絕為雇員提供部分醫(yī)保。[25]

這一修正案由來自密蘇里州的共和黨參議員羅伊·布倫特提出。參議院當天以51票對48票的投票結果將其否決。這一議案的支持者主要是共和黨人，但有3名民主黨議員投了贊成票。一名共和黨議員則投了反對票。修正案最初是希望將宗教組織為雇員提供的醫(yī)療保險服務中的避孕服務免去，但民主黨方面認為，這一修正案的語言過于模糊與寬泛，可能被用來讓雇主拒絕為雇員提供與避孕無關的各種醫(yī)療服務，其中包括癌癥治療、預防性治療等。隨著美國共和黨總統(tǒng)預選的升溫，關于醫(yī)保服務中的避孕服務等社會問題的爭論開始變得激烈。共和黨方面利用醫(yī)保改革中要求雇主為雇員在醫(yī)保中提供避孕服務的條款大做文章，稱這侵犯了一些宗教的信仰自由，但不少女性健康組織、人權組織和醫(yī)療組織對此提出了異議，認為這是兩個問題。[25]

2012年3月26日

美國聯(lián)邦最高法院就奧巴馬政府醫(yī)療保險改革法案舉行首日聽證。由于這一法案在美國社會、政治、法律層面都將產(chǎn)生深遠影響，因而備受各界關注。

美國高法將就醫(yī)改法案舉行為期三天的聽證會，控辯雙方將就四個主要議題進行口頭辯論，其中最核心、也最有爭議的議題是醫(yī)改法案中的"強制醫(yī)保"條款是否違憲。作為醫(yī)改法案的核心內容之一，該條款要求絕大多數(shù)美國公民必須購買醫(yī)療保險，否則將被處以罰款。這一措施旨在吸納更多民眾，特別是健康人群投保，降低整體保險賠付風險，從而有效降低保險費率。反對者認為強制醫(yī)保條款超越了憲法賦予國會管理經(jīng)濟的權力范圍，因而違反憲法。不過，26日的聽證會并未直奔主題。聽證會首先就法院是否有權就"強制醫(yī)保"條款的合法性進行判決展開辯論。這主要是由于美國法律規(guī)定，一項稅法只有在開始實施之后，納稅人或有關方面才可通過法律程序尋求廢除該法。一些人認為，"強制醫(yī)保"條款中對拒絕購買醫(yī)保者的罰款可視作稅收，而該條款2014年才會生效，在此之前法院無權就其合法性作出裁決。27日的聽證會將圍繞"強制醫(yī)保"條款是否違憲進行討論，28日則將就醫(yī)改法案是否可以在剔除"強制醫(yī)保"條款后獨立存在以及醫(yī)改法案中有關要求各州擴大MEDICAID(美國針對低收入者的醫(yī)療保險計劃)覆蓋面的條款是否違憲進行聽證。反對者認為這一條款將加重州財政負擔，是聯(lián)邦政府對各州權力的侵犯。[26]

2012年6月28日

路透社報道稱，美國最高法院該日支持總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)保法案，使奧巴馬及其民主黨同僚在大選年中取得一重大勝利;民主黨聲稱這是1960年代美國笨拙的醫(yī)保體系上路以來最重大的改革。最高法院以5:4的票數(shù)決議保留醫(yī)保法案中的"個人責任"(individual mandate)條款，要求多數(shù)美國民眾在2014年之前取得醫(yī)療保險，否則就得支付稅金。最高法院同時也保留了法案中有關窮人醫(yī)保計劃的條款，但略做修改。[27] 美國《僑報》稱，國會眾議員趙美心當天高度評價這一裁決是美國健保改革的分水嶺。

2013年7月11日

路透社稱，位于弗吉尼亞州里士滿的聯(lián)邦第四巡回駁回了一所基督教大學LIBERTY UNIVERSITY對奧巴馬醫(yī)改法提出的挑戰(zhàn)。該大學稱，奧巴馬醫(yī)改法給大型雇主施加了違反憲法而且代價高昂的負擔，并侵犯了宗教自由。[28]

2013年8月4日

路透社稱，國會眾議院預算委員會主席保羅·瑞安(Paul Ryan)說，他不同意把關閉政府的威脅作為試圖廢除奧巴馬醫(yī)改法的手段。[29]

2013年9月5日

路透社稱，美國聯(lián)邦財政部發(fā)布新規(guī)定，旨在放寬政府對企業(yè)和保險業(yè)者報告雇員醫(yī)療保險資訊的有關要求，以遵守奧巴馬總統(tǒng)具有里程碑意義的醫(yī)改法。[30]

2013年9月24日

美國總統(tǒng)巴拉克·奧巴馬聯(lián)手前總統(tǒng)比爾·克林頓， 共同推銷其所倡導的醫(yī)療改革法案。[31]

2013年9月25日

聯(lián)邦政府官員說，根據(jù)醫(yī)改法成立的健保交易所將于下周正式運營，并接受健保申請，一份中檔健康保險計劃平均每月只需支付328美元，且大多數(shù)人將有資格申請到政府補貼，保險費用將進一步降低。[32]

同日，據(jù)俄羅斯"消息島"新聞網(wǎng)消息，美國德克薩斯州共和黨議員克魯茲在美國國會上發(fā)言指出，美國從2010年開始實施的醫(yī)療保健體系改革并未奏效，不應再從國家預算中撥款對該項目進行資助。42歲的克魯茲從當?shù)貢r間24日14時41分(北京時間2時41分)開始發(fā)言，并表明會演講到不能繼續(xù)為止，以反對美國總統(tǒng)奧巴馬所進行的醫(yī)療保健體系改革，最終發(fā)言時長達21小時19分。[33]

2013年9月27日

據(jù)美國時代網(wǎng)站報道，美國共和黨前總統(tǒng)參選人羅姆尼表示，雖然反對奧巴馬醫(yī)改法案是共和黨的一大政治目標，但他不贊成共和黨借美國政府關門一事來阻撓該法案。

據(jù)雅虎新聞稱，當日民主黨控制的參議院通過一項臨時預算法案，擬在11月15日之前繼續(xù)為政府正常運行提供融資，但未添加眾議院共和黨提出的"奧巴馬醫(yī)改撤資"的條款內容。而留給眾議院的時間只有三天了，在最后期限到來前他們必須采取措施避免政府關門。

2013年9月28日

晚，共和黨主導的國會眾議院與民主黨控制的白宮之間矛盾升級，焦點在于總統(tǒng)奧巴馬主導的醫(yī)改法案上。共和黨表示，除非醫(yī)改推遲一年實施，否則他們不會再繼續(xù)撥款支持政府運轉。奧巴馬則強硬地回應說，他將否決任何類似的決議。

2013年9月29日

據(jù)cnn美國東部時間報道，由共和黨人主導的美國眾議院無視白宮和參議院威脅，表決同意將有關推遲一年實施奧巴馬醫(yī)改法案的修正條例加入政府撥款法案中。據(jù)報道，投票于美國東部時間29日凌晨進行，最終的投票結果為232:192，眾議院決定推遲實施奧巴馬醫(yī)改法案。

報道稱，這一決定加深美國政府關門危機的可能。因為該修正案通過后，將提交一份臨時預算草案給參議院。屆時，民主黨將再一次反對推遲實施奧巴馬醫(yī)改法案的修正案。若雙方遲遲不能達成協(xié)議，美國政府將在2013年10月1日關門。據(jù)一位不愿透露姓名的參議院民主黨消息人士透露，在美國東部時間30日之前，參議院都沒有召開會議的計劃。也就是說，留給兩黨解決問題，阻止政府關門的時間只剩下一天。[34]

2013年10月1日

盡管當日美國聯(lián)邦政府被迫關閉，但根據(jù)奧巴馬醫(yī)改法案設立的醫(yī)保市場如期開放。美國總統(tǒng)奧巴馬當天也發(fā)表演講為醫(yī)改法案辯護，并表示仍然不會拿醫(yī)改法案和共和黨談判。[35]

昆尼皮亞克大學同日公布的一份全國范圍民意調查顯示，72%的美國民眾反對國會共和黨以政府關門作為籌碼打壓奧巴馬總統(tǒng)標志性政治成就的醫(yī)改法，受訪者同時也反對國會共和黨不肯提高美國聯(lián)邦政府債務上限的立場。

各地媒體社評

2010年3月23日，新華網(wǎng)刊出國際時評《美國醫(yī)改"闖關"的啟示》一文，內容摘要如下:

美國醫(yī)保體系長期以來遭人詬病。一方面，世界上幾乎所有發(fā)達國家都建立了全民醫(yī)保制度，世界第一強國美國卻是例外，至今仍有4600萬人被排除在醫(yī)保體系之外，其醫(yī)保體制的普惠性和公平性遭到質疑。另一方面，從醫(yī)療支出、醫(yī)療技術、醫(yī)護素質和服務水平來看，美國的醫(yī)療保健資源和水平都世界領先，然而其優(yōu)勢資源并未轉化為醫(yī)療系統(tǒng)的高效率和公民的健康。世界衛(wèi)生組織的調查顯示，在被調查的191個國家中，美國國民總體健康水平排名72位，醫(yī)療籌資分配的公平性排名55位。[36]

美國多年來難以實現(xiàn)醫(yī)保"全覆蓋"的一個重要原因，就是其以商業(yè)保險為主的醫(yī)保體系設計。商業(yè)醫(yī)保首先強調風險控制和贏利，這就導致保險公司在選擇客戶群體和設計保費時考慮了過多的商業(yè)因素，這種完全以市場選擇為主的體制勢必會導致一部分弱勢人群被排除在醫(yī)保之外。這些人中，一部分是新移民、小業(yè)主或小企業(yè)工人等，收入穩(wěn)定性較低，商業(yè)醫(yī)保價格往往使其難以承受。還有一部分是健康不佳或帶有既往病史的人群，在市場環(huán)境下商業(yè)醫(yī)保定價更高，因此他們也選擇不購買醫(yī)保。一旦疾病襲來，很多家庭變得一貧如洗。同時，這種制度下形成的利益集團也使政策調整舉步維艱。而奧巴馬的醫(yī)改正是要以政府強勢介入的方式，實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)的"全覆蓋"。[36]

23日，香港文匯報刊出社評《美國醫(yī)改新一頁 經(jīng)驗值得港借鏡》。社評說，美國醫(yī)療改革涉及盤根錯節(jié)的政經(jīng)關系，但奧巴馬最終頂住壓力，成功通過法例，以扭轉醫(yī)療體系投入多而保障不足的弊端。美國經(jīng)驗對香港醫(yī)療融資有啟發(fā)，尤其是在規(guī)管保險機構及保費方面更有可資借鏡之處。[37]

25日，香港大公報刊出署名文章《奧巴馬慶醫(yī)改"勝利"為時尚早》。文章稱，隨著奧巴馬在文件上鄭重簽名，醫(yī)改方案終于成為法律。說"勝利"，似不為過，但展望未來，醫(yī)改實施道路上仍荊棘密布、障礙重重，奧巴馬離最終的"勝利"依然遙遠。一場民主、共和兩黨圍繞醫(yī)改所進行的沒有硝煙的大戰(zhàn)才剛剛拉開帷幕。[38]

25日，美國精英保險公司總裁布奇·茲瑪在芝加哥接受新華社記者專訪時指出，盡管美國總統(tǒng)奧巴馬剛剛簽署的醫(yī)療保險改革法案有積極的部分，但這個對醫(yī)療保險系統(tǒng)的整體改革是美國根本承擔不起的，它將給美國帶來很多問題。[39]

相關專業(yè)詞匯

2010年3月24日，中國日報(China Daily)刊登《美國醫(yī)保改革相關詞匯》(Terms about health care reform)一文，相關詞匯整理如下[40] :

(1)health care reform 醫(yī)療保險改革

(2)health insurance 醫(yī)療保險

(3)health coverage 醫(yī)保覆蓋面

(4)premium 保費

(5)deductible 自付扣除金

(6)uninsured 沒有醫(yī)療保險的人

(7)under-insured 醫(yī)保不足的人

(8)indemnity plan/fee-for-service 定額理賠制度(美國最初實行的醫(yī)療制度)

(9)managed care 管理式醫(yī)療

(10)government-funded plans 由政府支持的醫(yī)保項目

(11)Employer-Provided Insurance 由雇主為雇員提供的保險

(12)fomulary (保險)處方藥物表

(13)Medicare 醫(yī)療保險制(針對65歲以上老人的老年醫(yī)保)

(14)Medicaid 醫(yī)療援助制(以窮人和傷殘者為對象的醫(yī)療補助制度)

(15)Medigap 差額醫(yī)療保險(填補聯(lián)邦醫(yī)療保險之不足)

(16)pre-existing conditions (投保前已存在的疾病)

(17)comprehensive coverage 全險<