通知

中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)《保險小額理賠服務(wù)指引(試行)》的通知

保監(jiān)消?！?015〕201號

各保監(jiān)局、中國保險行業(yè)協(xié)會、中國保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司、各保險公司:

為深入貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》和《中國保監(jiān)會關(guān)于加強保險消費者權(quán)益保護工作的意見》，提高保險理賠服務(wù)水平，促進保險理賠服務(wù)簡單、方便、快捷、透明，切實保護保險消費者合法權(quán)益，我會制定了《保險小額理賠服務(wù)指引(試行)》(以下簡稱《指引》)?，F(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項通知如下:

一、高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)

加強和改進保險小額理賠服務(wù)是深入治理"理賠難"的重要舉措，各單位要充分認識做好此項工作的重要意義。各保險公司要高度重視保險小額理賠服務(wù)工作，將其納入日常重點工作，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，加大資源投入，統(tǒng)籌推進，不斷改善保險小額理賠服務(wù)。各保監(jiān)局要加強理賠服務(wù)督導(dǎo)，適時督促檢查轄內(nèi)保險機構(gòu)的執(zhí)行情況，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，促進保險小額理賠服務(wù)水平提升，切實保護消費者合法權(quán)益。

二、明確責(zé)任，確保落實

各保險公司要認真對照《指引》，研究制定具體落實方案，明確責(zé)任部門和工作任務(wù)，落實責(zé)任。中國保險行業(yè)協(xié)會要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進行業(yè)加強小額理賠服務(wù)能力建設(shè)，提升理賠服務(wù)質(zhì)量和水平。中國保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司要不斷完善信息平臺建設(shè)，協(xié)助做好保險小額理賠服務(wù)監(jiān)測和信息披露工作。各保監(jiān)局要督促轄內(nèi)的保險機構(gòu)認真貫徹落實《指引》的相關(guān)要求，并適時披露轄內(nèi)各保險公司小額理賠服務(wù)監(jiān)測指標數(shù)據(jù)。

三、立足長遠，注重實效

加強和改進保險小額理賠服務(wù)是一項長期系統(tǒng)性工作。各單位貫徹落實《指引》時要立足長遠，提前謀篇布局。要結(jié)合工作實際，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式，豐富服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)標準，形成持續(xù)改進理賠服務(wù)質(zhì)量的良性循環(huán)和長效機制。在《指引》試行過程中，各單位如有問題和建議，請及時反饋我會保險消費者權(quán)益保護局。[1]

中國保監(jiān)會

2015年10月24日

指引

保險小額理賠服務(wù)指引(試行)

第一條 為貫徹落實《中國保監(jiān)會關(guān)于加強保險消費者權(quán)益保護工作的意見》，提高保險理賠服務(wù)水平，促進保險理賠工作標準化、透明化和信息化，提升保險業(yè)社會信譽和保險消費者滿意度，特制定本指引。

第二條 本指引所稱保險小額理賠是指消費者索賠金額較小、事實清晰、責(zé)任明確的機動車輛保險(以下簡稱車險)和個人醫(yī)療保險理賠。

車險小額理賠是指發(fā)生事故僅涉及車輛損失(不涉及人傷、物損)，事實清晰、責(zé)任明確，且索賠金額在5000元以下的車險理賠。

個人醫(yī)療保險小額理賠是指索賠金額在3000元以下，事實清晰、責(zé)任明確，且無需調(diào)查的費用補償型、定額給付型個人醫(yī)療保險理賠。

第三條 保險公司應(yīng)建立全天候接報案服務(wù)制度，確保"365天×24小時"報案渠道暢通，并在營業(yè)網(wǎng)點和互聯(lián)網(wǎng)向社會公示統(tǒng)一報案電話，提示和引導(dǎo)消費者出險后及時報案。

第四條 對車險理賠，保險公司接到報案時應(yīng)準確記錄報案信息，提醒報案人需注意的事項，告知報案受理結(jié)果，及時進行查勘調(diào)度，并將報案號、理賠人員聯(lián)系方式通過電話、短信、即時通訊工具等方式告知報案人。已建立交通事故快賠處理機制的地區(qū)，應(yīng)引導(dǎo)報案人按照當?shù)乜熨r處理模式處理。保險公司理賠查勘人員接到調(diào)度指令后，應(yīng)及時聯(lián)系報案人，告知理賠查勘人員的姓名和聯(lián)系方式、核對報案信息、確認查勘地點，并向報案人告知索賠事項。

第五條 對于個人醫(yī)療保險理賠，保險公司接到報案后應(yīng)在1個工作日內(nèi)以電話、短信、即時通訊工具等方式告知消費者索賠事項。

第六條 對于身患殘疾、臥病在床等有特殊困難不便到理賠服務(wù)窗口提交索賠申請材料的消費者，保險公司應(yīng)推行上門受理等便捷服務(wù)。

第七條 保險公司應(yīng)在符合風(fēng)險管控及監(jiān)管要求的前提下，最大限度簡化保險小額理賠索賠資料，除索賠申請類、身份證明類、責(zé)任認定及金額確定證明類和支付信息類材料外，一般不應(yīng)再要求消費者提供其他資料。

第八條 在風(fēng)險可控的前提下，保險公司應(yīng)逐步推行索賠單證電子化，減少紙質(zhì)單證使用。

第九條 對于車險小額理賠，按以下要求簡化索賠單證:

(一)合并索賠單證。保險公司應(yīng)將索賠申請、委托授權(quán)、轉(zhuǎn)賬授權(quán)、查勘記錄、損失確認和索賠告知等內(nèi)容整合到機動車輛保險小額理賠申請書中，推行"多合一"單證。

(二)簡化證件證明。對于單方事故，消費者僅需出示"三證一卡"(行駛證、駕駛證、被保險人有效身份證明、收款人銀行卡或賬戶)，由保險公司進行原件驗真后拍照留存;對于非單方事故，消費者還需提供責(zé)任認定及金額確定證明類材料。鼓勵保險公司創(chuàng)新證件、證明信息采集途徑和方式。

(三)減免維修發(fā)票。車輛損失金額2000元以下的，保險公司根據(jù)與消費者確認的損失結(jié)果，可減免汽車維修發(fā)票直接賠付給消費者(代領(lǐng)賠款的除外)。超出2000元的，保險公司可要求消費者提交發(fā)票或發(fā)票原件照片。消費者如到保險公司合作的維修企業(yè)維修車輛的，可由保險公司與維修企業(yè)直接交接發(fā)票，消費者不再提供。

(四)減免氣象證明。發(fā)生大面積氣象災(zāi)害，保險公司理賠時應(yīng)以氣象部門公布的氣象報告為準，不應(yīng)要求消費者提供氣象證明。

第十條 個人醫(yī)療保險小額理賠，按以下要求簡化索賠單證:

(一)合并索賠單證。保險公司應(yīng)將索賠申請、委托授權(quán)、轉(zhuǎn)賬授權(quán)等內(nèi)容整合到理賠申請書中，推行"多合一"單證。

(二)減免索賠單證。保險公司不應(yīng)要求消費者在索賠時重復(fù)提供已留存并可查詢驗證的資料，包括保單正本、保費收據(jù)等。

(三)減免意外事故證明。個人醫(yī)療保險小額理賠中，除有公安機關(guān)等第三方介入的情況外，保險公司一般不應(yīng)要求消費者提供意外事故證明。

第十一條 保險公司應(yīng)多措并舉加快理賠時效。保險小額理賠自消費者提交索賠申請、交齊索賠資料之日起5個自然日內(nèi)結(jié)案率不低于80%;保險公司的平均索賠支付周期不應(yīng)超過5個自然日。

第十二條 保險公司應(yīng)準確記錄和保存與消費者信息交互服務(wù)觸點的時間和內(nèi)容，并將接報案、立案、索賠資料接收齊全、結(jié)案支付等理賠節(jié)點信息和結(jié)果通過適當方式主動告知消費者。

第十三條 保險公司應(yīng)做到理賠全流程透明管理，建立健全理賠信息便捷查詢通道，確保消費者通過營業(yè)網(wǎng)點、電話、互聯(lián)網(wǎng)等渠道查詢包括理賠進度、節(jié)點時間、理算過程、理賠結(jié)果等關(guān)鍵信息。

第十四條 保險公司應(yīng)依據(jù)不同險種類型的理算特點，將賠款金額、免賠額、賠付比例等理賠結(jié)果信息告知消費者。

第十五條 保險公司應(yīng)加快推進理賠系統(tǒng)智能化建設(shè)，根據(jù)理賠風(fēng)險級別，逐步提高保險小額理賠自動化處理比例，減少人工處理環(huán)節(jié)，提升理賠處理效率。

第十六條 保險公司應(yīng)當建立健全營業(yè)網(wǎng)點、電話、互聯(lián)網(wǎng)等多樣化服務(wù)渠道，主動前伸服務(wù)觸點，以滿足不同類型消費者服務(wù)需求。

第十七條 保險公司應(yīng)加大資源投入，加強服務(wù)創(chuàng)新，加快新技術(shù)應(yīng)用，大力推進O2O服務(wù)模式，完善線上報案、受理、單證提交、審核反饋等功能，加強線上線下協(xié)同，實現(xiàn)快速服務(wù)響應(yīng)，提升消費者服務(wù)體驗。

第十八條 保險公司應(yīng)建立保險小額理賠服務(wù)監(jiān)測指標體系，主要指標為保險小額理賠五日結(jié)案率、保險小額理賠平均索賠支付周期、保險小額理賠獲賠率等。保險公司應(yīng)加強對上述服務(wù)指標的動態(tài)監(jiān)測，促進保險小額理賠服務(wù)水平提升。

第十九條 中國保監(jiān)會負責(zé)制定相關(guān)數(shù)據(jù)報送規(guī)則，適時披露保險小額理賠服務(wù)監(jiān)測指標。保險公司應(yīng)按規(guī)定報送保險小額理賠服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)。

第二十條 保險公司委托外部機構(gòu)實施的保險小額理賠服務(wù)標準參照本指引。

第二十一條 本指引由中國保監(jiān)會負責(zé)解釋和修訂。

第二十二條 本指引自發(fā)布之日起施行。[1]