法規(guī)頒布

長(zhǎng)治市人民政府關(guān)于印發(fā)長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法的通知

醫(yī)療衛(wèi)生

山西省長(zhǎng)治市人民政府

2011-6-28[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣、市、區(qū)人民政府，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：

《長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府研究通過(guò)?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

二〇一一年六月二十八日

長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法

第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）和《山西省人民政府關(guān)于加快推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（晉政發(fā)〔2010〕26號(hào)）等法律和文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　在全市行政區(qū)域內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一預(yù)決算管理，統(tǒng)一經(jīng)辦模式，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌應(yīng)堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;

（二）堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；

（三）堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。

第四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌由市人民政府組織人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、國(guó)資委等部門依據(jù)本辦法實(shí)施。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理?？h市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)編制、人員經(jīng)費(fèi)由縣市區(qū)人民政府予以保障。日常業(yè)務(wù)接受市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)和管理。

第五條實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制考核管理。人力資源和社會(huì)保障行政部門及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要按照市下達(dá)的指標(biāo)任務(wù)認(rèn)真落實(shí)，并對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面、基金征繳等各項(xiàng)工作實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制考核管理。根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。市、縣（市、區(qū)）財(cái)政按照上年度參保人數(shù)每人3元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年同級(jí)財(cái)政預(yù)算，用于對(duì)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核獎(jiǎng)勵(lì)和彌補(bǔ)日常經(jīng)費(fèi)不足。

第六條各縣（市、區(qū)）歷年結(jié)余的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，要在認(rèn)真清理的基礎(chǔ)上按規(guī)定時(shí)間全部劃轉(zhuǎn)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。對(duì)歷年欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局核定后，由縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)清繳。

第七條建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。以“金保工程”為依托，建立覆蓋全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，以及參保單位的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

第二章統(tǒng)籌范圍

第八條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工（含與單位建立了勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員）和退休人員，靈活就業(yè)人員。

第九條市級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章基金籌集

第十條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，實(shí)行全市統(tǒng)一籌資比例。用人單位以上年度單位職工工資總額為基數(shù)，按6.3%繳納，職工個(gè)人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%繳納;退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

退休人員與在職職工的比例超過(guò)50%以上的用人單位，應(yīng)為本單位超過(guò)部分退休人員繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償金。具體標(biāo)準(zhǔn)為：以用人單位上年度單位職工年平均工資與超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)之積為繳費(fèi)基數(shù)，按6.3%繳納，退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條用人單位職工工資低于全省上年度職工平均工資60%的，按全省上年度職工平均工資60%核定繳費(fèi)基數(shù);高于300%的，按300%核定。

第十二條　參保人員達(dá)到國(guó)家法定條件退休時(shí)，視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限之和須男滿25年、女滿20年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年。繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不足的，按上年度繳費(fèi)基數(shù)由用人單位和個(gè)人分別一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或繼續(xù)繳納至規(guī)定年限后，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條行政機(jī)關(guān)及事業(yè)單位所繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，本級(jí)財(cái)政應(yīng)將其列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，按期足額撥付至用人單位，由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第四章　基金組成和使用

第十四條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息、滯納金及按國(guó)家規(guī)定納入的其他收入組成，劃分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金）和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金（以下統(tǒng)稱個(gè)人帳戶）。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算，不得相互擠占。

第十五條在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按參保人員不同年齡段和比例計(jì)入個(gè)人賬戶，具體標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員45周歲以下按本人年繳費(fèi)工資的1.0％記入；46周歲以上按本人年繳費(fèi)工資的1.5％記入；退休人員按養(yǎng)老金的3.5％記入。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的其余部分，作為統(tǒng)籌基金。

第十六條個(gè)人賬戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用，以及住院醫(yī)療費(fèi)用屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。個(gè)人賬戶資金歸參保人員個(gè)人所有，年終結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用，并按規(guī)定計(jì)息，不得支取現(xiàn)金或挪作他用。

第十七條　統(tǒng)籌基金用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊慢性病門診費(fèi)用，以及急診急救醫(yī)療費(fèi)用。

第五章城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條用人單位及其職工按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,從繳費(fèi)當(dāng)月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,從首次繳費(fèi)起6個(gè)月后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。終止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，從停止繳費(fèi)之月起停止享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人帳戶余額可繼續(xù)使用。

對(duì)連續(xù)欠費(fèi)2個(gè)月的用人單位或個(gè)人，暫停其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和參保人員連續(xù)欠費(fèi)6個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳欠費(fèi)本金并繳納滯納金的，可從欠費(fèi)之月繼續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)劃個(gè)人帳戶。欠費(fèi)超過(guò)6個(gè)月補(bǔ)繳的，只補(bǔ)劃個(gè)人帳戶，欠費(fèi)期間參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由用人單位或個(gè)人負(fù)責(zé)。

第十九條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的，須符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

第二十條參保人員發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院、特殊慢性病門診和急診急救醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十一條參保人員醫(yī)療費(fèi)用在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付額超過(guò)最高支付限額的，通過(guò)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助等途徑解決。

第二十二條參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：

1、在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的（急診急救除外）；

2、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；

3、不符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

4、私自涂改處方或自行開(kāi)方索取的；

5、在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；

6、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進(jìn)行治療的；

7、按國(guó)家規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的。

第六章大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十三條建立全市統(tǒng)一的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及個(gè)人須同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二十四條大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人（含退休人員）每月8元，由參保單位和參保人員共同繳納，單位部分每人每月2元，個(gè)人部分每人每月6元。按年一次性繳納。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納，不再退還。

第六章基金管理和監(jiān)督

第二十五條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入市財(cái)政專戶，縣市區(qū)不再設(shè)立財(cái)政專戶，只設(shè)收支過(guò)渡戶。

第二十六條書城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，單獨(dú)建賬,獨(dú)立核算，不得擠占、挪用。

第二十七條市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局要根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和上級(jí)業(yè)務(wù)部門有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制、報(bào)送、批復(fù)、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)決算。強(qiáng)化基金預(yù)算管理，明確市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)人民政府對(duì)基金缺口的彌補(bǔ)責(zé)任。對(duì)基金預(yù)算內(nèi)形成的收支缺口，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一安排和市人民政府解決；對(duì)縣市區(qū)未完成收入預(yù)算和違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等形成的基金缺口，由縣市區(qū)人民政府解決。

第二十八條加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理。接受審計(jì)、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障等部門的監(jiān)督檢查。

第八章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十九條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店由市人力資源和社會(huì)保障部門按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、公開(kāi)公平、方便參保人員的原則進(jìn)行認(rèn)定，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

第三十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。配備專職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部管理工作。

第三十一條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督考核制度。由各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門組織醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰。

第三十二條建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。市人力資源和社會(huì)保障部門要完善舉報(bào)途徑，對(duì)違反城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的投訴舉報(bào)案件，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并按照有關(guān)規(guī)定處理。

第十章附則

第三十三條長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度為每年的7月1日至次年的6月30日。

第三十四條長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌參保繳費(fèi)管理辦法、個(gè)人賬戶管理辦法、就醫(yī)管理辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法、特殊慢性病門診管理辦法、基金管理辦法、基金稽核管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理等配套辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

第三十五條老紅軍、離休人員不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，醫(yī)療費(fèi)用仍按原渠道解決。

第三十六條生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，相關(guān)規(guī)定按照《長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（長(zhǎng)政辦發(fā)〔2007〕48號(hào)）執(zhí)行。

第三十七條本辦法自發(fā)布之日起施行，且《長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》（長(zhǎng)政發(fā)〔2001〕119號(hào)）同時(shí)廢止。[2]