人生在世，最大的兩個風(fēng)險是疾病和意外。疾病可以通過加強(qiáng)鍛煉注重飲食和作息得到控制，而大大小小的意外卻似乎無處不在。我們知道意外險很便宜，老人小孩都能買，但是買了意外險發(fā)生了意外卻不能賠是怎么回事？今天小編要說的這起案例就和意外險有關(guān)，一起來看看。

案例詳情

老李在當(dāng)?shù)乇ｋU公司買了一份保額10萬的意外險，好巧不巧，買完后的一個月后，老李在上廁所時不慎摔倒，當(dāng)家人發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)奄奄一息，還沒送到醫(yī)院，小李就停止了呼吸。家里人在整理老李遺物時發(fā)現(xiàn)了他購買的意外險保單，向保險公司申請報案理賠，保險公司卻拒絕了老李家人的理賠。老李家人認(rèn)為老李廁所摔倒死亡屬于意外事故，理應(yīng)獲得理賠，于是向法院申請了訴訟。

在法庭上，老李家人和保險公司各執(zhí)一詞，老李家人手上有醫(yī)生開具老李是意外摔倒導(dǎo)致頭部撞擊死亡的證明，而保險公司以老李家人沒有及時報案和沒有提交足夠的證據(jù)證明事故屬于意外事故從而拒絕了理賠。

經(jīng)過對案件的審理，法院認(rèn)為醫(yī)院開具的證明可以作為理賠證據(jù)，保險公司應(yīng)該向老李家人賠付10萬元的意外保證金。

簡單的意外險理賠之路卻如此坎坷，要不是老李家人執(zhí)意向法院提起訴訟，10萬元的保證金未必可以要回來。意外險是我們每個人都應(yīng)該配置的險種，它保費不貴，保額高，可以保障因意外帶來的各項損失。但是如果買了意外險卻不知道它的理賠范圍，那么你的意外險很可能就白買了。

一、意外險的分類

意外險分為意外傷害險和意外醫(yī)療險，目前很多意外傷害性都會附加意外醫(yī)療險，但是也有沒有附加的，所以我們要注意區(qū)分。

意外傷害險

意外傷害險主要保障意外導(dǎo)致的身體受到傷害的事件（需要滿足突發(fā)的、外來的、非疾病的和非本意的使身體受到傷害的客觀事件），它的保險責(zé)任是保障意外身故和意外傷殘，也就是說，當(dāng)發(fā)生殘疾或者死亡時，才能達(dá)到賠付條件，受益人可以拿到約定的保險金。

意外傷害險是給付型保險，它針對傷殘、身故進(jìn)行一次性賠付，意外傷害險的賠付和醫(yī)療費用沒有任何關(guān)系。

意外醫(yī)療險

意外醫(yī)療險主要保障意外事故產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費用，意外醫(yī)療險一般不能單獨承保，需要作為意外傷害險的附加險來進(jìn)行承保，我們在投保意外傷害險時，一定要注意留意有沒有附加意外醫(yī)療險，特別是老人和小孩，意外醫(yī)療險還是很有必要的。

意外醫(yī)療險通常包含因為意外事故產(chǎn)生的門診、急診和住院的醫(yī)療費用報銷，意外醫(yī)療主要針對生活中常見的“小意外”，它和大意外沒有關(guān)系，意外醫(yī)療主要是報銷小意外產(chǎn)生的各項醫(yī)療費用，是給被保人實際花費醫(yī)療費用的補(bǔ)償。意外醫(yī)療險作為“醫(yī)療險”也有免賠額、賠付比例和報銷范圍，我們在投保時要注意選擇區(qū)分。

二、意外險的理賠范圍

我們購買意外險，除了要會區(qū)分意外傷害險和意外醫(yī)療險，還要知道意外險的理賠范圍，意外險不是所有“意外”都理賠的，讓我們一起來看看日常生活中意外險“不賠”的一些情況。

1、中暑身故

中暑是一種疾病，與患者身體機(jī)能、身體素質(zhì)有關(guān)，中暑屬于內(nèi)在因素引起，不屬于外來因素引起的。所以，中暑不屬于意外傷害，保險公司不能賠付。

2、個體食物中毒

食物中毒符合非本意的、外來的、突發(fā)事件三個要素，屬于意外事故。一般情況下，如果是3人或3人以上集體食物中毒，可視為意外事故，而個人食物中毒被視為個案，所以保險公司對這種情況不理賠。

3、因病摔倒死亡

身體健康的人出現(xiàn)這種意外，正常情況不會死亡，最多骨折或一些小擦傷。假如導(dǎo)致被保險人死亡的原因是自身疾病，那么摔倒就只是誘因，所以意外險是無法賠付的。如果投保的是人壽保險，就可以獲得賠付。

4、高原反應(yīng)死亡

高原缺氧是可以預(yù)知的，不符合意外險“突發(fā)的、不可預(yù)見的”這一定義要素。產(chǎn)生高原反應(yīng)并非“意外”。所以對這種情況，意外險不能賠付。

5、過勞死亡

很多人以為猝死是意外，因為是突發(fā)性的，但是它不屬于“非疾病的”，猝死本身是由于長期的慢性疲勞導(dǎo)致的，當(dāng)事人在不自知或不以為然的情況下使身體耗竭而導(dǎo)致發(fā)病死亡，所以意外險無法賠償。

6、妊娠意外

由于被保險人妊娠時意外風(fēng)險增加，多數(shù)意外險產(chǎn)品將“被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩”等列為免責(zé)條款。目前，只有母嬰綜合保險可以保障妊娠期的風(fēng)險。

7、手術(shù)意外死亡

手術(shù)的本質(zhì)原因是因為疾病，而非意外傷害。任何手術(shù)都存在著風(fēng)險，手術(shù)前都會讓家屬簽署告知書，所以手術(shù)過程中的意外不屬于意外傷害，因而也無法進(jìn)行理賠。

8、沖浪溺水身故

一般在意外傷害險的保險條款中會明確規(guī)定，如被保險人從事高風(fēng)險活動造成死亡、殘疾、支出醫(yī)療費用等情況時，保險公司不予賠償。在特殊情況下，保險公司的某些產(chǎn)品也包含一些高危運動項目，但對投保人卻有嚴(yán)格限制，且在保費也會有較多增加。

結(jié)語

保險理賠一直是大家比較擔(dān)心和惆悵的一個問題，但是了解一些保險知識和攻略，可以幫助我們更好地解決問題，遇到該理賠的案件，保險公司還是得理賠，實在不行還可以走法律訴訟的道路！希望今天的文章對你有用。