多保魚
去醫(yī)保定點醫(yī)院看病，為什么醫(yī)療保險會拒賠？什么原因?qū)е碌模?/h1>
時間：2019-12-17 09:39:28
醫(yī)療險主要就是生病住院可以報銷的一種保險，最近卻發(fā)生了這樣的一件事情，某市民去醫(yī)院看病，醫(yī)療費用花了好幾萬，最后找保險理賠卻給拒賠了。如果說自己去醫(yī)院看病，前前后后花了好幾萬，買的商業(yè)醫(yī)療保險不給報銷，心里會不會很生氣？今天小編給大家說一說醫(yī)療險拒賠的案例，希望大家在看完這篇文章之后，可以對醫(yī)療險理賠方面的知識有一個深入的了解。
何某(化名) 重慶人，今年8月份的時候他覺得自己的腸胃不是很舒服，每天早上起床肚子疼，起先并沒有在意，只是有一天疼得實在是受不了了，他讓妻子陪著一起去醫(yī)院做一下檢查。何某平時做檢查都會到市里的公立醫(yī)院看病，這次因為抱著離家比較近的想法，就去了附近的私立醫(yī)院進(jìn)行了檢查。
推薦閱讀：醫(yī)療險出險后會不會被拒保 該如何選擇購買醫(yī)療險？
經(jīng)醫(yī)生診斷后，何某的疾病不是很嚴(yán)重，這是一種比較常見的肛腸疾病。因為何某平時吃飯的口味比較種，加上又喜歡吃辛辣的食物，這導(dǎo)致了這種疾病的發(fā)生。
醫(yī)生建議，這種常見肛腸疾病只需要小手術(shù)就可以治療好，不是什么很嚴(yán)重的大問題。后來，何某與妻子商量，決定先服藥觀察幾天，在決定要不要做手術(shù)。在服藥期間，醫(yī)生還專門打電話詢問何某的一些情況， 何某認(rèn)為這家私立?？漆t(yī)院比某些公立醫(yī)院服務(wù)好，也很專業(yè)，因此，三周后何某去醫(yī)院做了手術(shù)。
然而，最終的結(jié)果讓何某非常失望，治療費用比公立醫(yī)院高不說而且還不能走商業(yè)保險報銷。原本只需要花上幾千塊錢的小手術(shù)，最后算了算花了上萬塊。雖然是醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，但是最終醫(yī)保報銷了不到25%。當(dāng)時，購買醫(yī)療保險產(chǎn)品時，條款和條件已明確規(guī)定，醫(yī)院的評級應(yīng)高于二級以上，才能理賠，可是所在的這家醫(yī)院并沒有參與評級，所以保險拒賠了。
何某想不明白，這明明就是醫(yī)保定點單位，為什么會有沒有評級？這醫(yī)療險直接拒賠是否合理？問題是，這家醫(yī)院的醫(yī)保是可以刷的，也得到了國家的認(rèn)可，為什么理賠還會這么的難呢？
保險工作人員告訴何某，目前醫(yī)保定點實行“寬進(jìn)嚴(yán)管”，不論公立、私立醫(yī)院，只需滿足條件都能申請。醫(yī)保定點只是一種資格，具體診療中給患者用哪些藥物或檢查手段，醫(yī)生可以自己控制。
那為什么保險不理賠呢？
保險公司拒絕賠償?shù)脑蚱鋵嵤呛文乘サ尼t(yī)院不符合要求，保險條款中對“醫(yī)院”也有定義，何某所就診的醫(yī)院并不在醫(yī)療險的條款范圍內(nèi)。一般就診的醫(yī)院要經(jīng)國家衛(wèi)生部門認(rèn)定的二級或以上醫(yī)院，只有達(dá)到這樣的要求才能給予理賠，而且對治療的設(shè)備也有一定的要求。
何某還是恨不明白，他特意在網(wǎng)上查了醫(yī)院的基本情況，確實是“三級甲等”醫(yī)院，但是保險公司卻說不能理賠，醫(yī)院的級別不夠。為了讓何某弄明白這件事情，保險公司當(dāng)面給何某在網(wǎng)上查詢了一下，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)院確實沒有任何評級，沒有級別的醫(yī)院保險公司是不會給以理賠的。所以，從這個角度去看，由于該醫(yī)院不符合醫(yī)療險的醫(yī)院范圍，保險公司拒賠也是有理有據(jù)的。
現(xiàn)在，隨著生活質(zhì)量的不斷提高，我們將越來越重視自己的身體健康情況，目前市面上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)太多了，可以說是有治療各種疾病的?？漆t(yī)院，但是每個醫(yī)院的性質(zhì)無非就兩種：
1、公立醫(yī)院：國家辦的醫(yī)院，主要體現(xiàn)公益性，解決民眾基本醫(yī)療需求。
2、私立醫(yī)院：即民營醫(yī)院，私人性質(zhì)，主要以盈利為目的。
通過以上這個醫(yī)療險拒絕賠償?shù)陌咐?，小編建議廣大消費者在購買保險時一定要做到以下這幾點：
1、投保前看清保險條款
每一款保險產(chǎn)品都有相應(yīng)的保險條款，特別是醫(yī)療保險。與其他類型的保險相比，醫(yī)療保險的保險條款最多是最復(fù)雜的。我們在選擇醫(yī)療保險產(chǎn)品時，應(yīng)仔細(xì)閱讀保險產(chǎn)品的條款，看清所能報銷二級以上的醫(yī)院有哪些，以及能夠報銷的疾病種類有哪些，及時的去避免在理賠時因為疏忽而導(dǎo)致不能夠快速理賠。
2、就診首選公立醫(yī)院
看病就診的時候切記不要貪便宜去私立醫(yī)院，因為這些醫(yī)院的醫(yī)生無證行醫(yī)、誤診、過度醫(yī)療、誤導(dǎo)病人等情況時有發(fā)生，讓人防不勝防。尤其是某些?？漆t(yī)院：男科、婦科、皮膚病、不孕不育、美容整形等，這些往往是重災(zāi)區(qū)。消費者在選擇醫(yī)院的時候盡量去公立醫(yī)院看病，一來自己放心，二來如果住院的話購買的商業(yè)保險能理賠。
最后，肯定有人會問醫(yī)療保險能報銷多少？
一般來說，被保險人在事故或等待期后因疾病在二級及以上的公立醫(yī)院普通部接受住院都可以進(jìn)行報銷。對于門診、急診室在住院前7天、住院后30天(與住院原因相同)、?？崎T診和門診手術(shù)，對于責(zé)任內(nèi)個人支付超過免賠額的部分，是按照合同規(guī)定的比例來報銷，而且醫(yī)療險不限醫(yī)保用藥范圍，只要是合理且必須的進(jìn)口藥物、自費藥物，都能通過醫(yī)療保險進(jìn)行理賠。
好了，今天的文章就先分享到這里了，希望這篇文章能給你帶來一點點幫助，如果喜歡別忘了分享給身邊的親朋好友喲！
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醫(yī)療險主要就是生病住院可以報銷的一種保險，最近卻發(fā)生了這樣的一件事情，某市民去醫(yī)院看病，醫(yī)療費用花了好幾萬，最后找保險理賠卻給拒賠了。如果說自己去醫(yī)院看病，前前后后花了好幾萬，買的商業(yè)醫(yī)療保險不給報銷，心里會不會很生氣？今天小編給大家說一說醫(yī)療險拒賠的案例，希望大家在看完這篇文章之后，可以對醫(yī)療險理賠方面的知識有一個深入的了解。
何某(化名) 重慶人，今年8月份的時候他覺得自己的腸胃不是很舒服，每天早上起床肚子疼，起先并沒有在意，只是有一天疼得實在是受不了了，他讓妻子陪著一起去醫(yī)院做一下檢查。何某平時做檢查都會到市里的公立醫(yī)院看病，這次因為抱著離家比較近的想法，就去了附近的私立醫(yī)院進(jìn)行了檢查。
推薦閱讀：醫(yī)療險出險后會不會被拒保 該如何選擇購買醫(yī)療險？
經(jīng)醫(yī)生診斷后，何某的疾病不是很嚴(yán)重，這是一種比較常見的肛腸疾病。因為何某平時吃飯的口味比較種，加上又喜歡吃辛辣的食物，這導(dǎo)致了這種疾病的發(fā)生。
醫(yī)生建議，這種常見肛腸疾病只需要小手術(shù)就可以治療好，不是什么很嚴(yán)重的大問題。后來，何某與妻子商量，決定先服藥觀察幾天，在決定要不要做手術(shù)。在服藥期間，醫(yī)生還專門打電話詢問何某的一些情況， 何某認(rèn)為這家私立?？漆t(yī)院比某些公立醫(yī)院服務(wù)好，也很專業(yè)，因此，三周后何某去醫(yī)院做了手術(shù)。
然而，最終的結(jié)果讓何某非常失望，治療費用比公立醫(yī)院高不說而且還不能走商業(yè)保險報銷。原本只需要花上幾千塊錢的小手術(shù)，最后算了算花了上萬塊。雖然是醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，但是最終醫(yī)保報銷了不到25%。當(dāng)時，購買醫(yī)療保險產(chǎn)品時，條款和條件已明確規(guī)定，醫(yī)院的評級應(yīng)高于二級以上，才能理賠，可是所在的這家醫(yī)院并沒有參與評級，所以保險拒賠了。
何某想不明白，這明明就是醫(yī)保定點單位，為什么會有沒有評級？這醫(yī)療險直接拒賠是否合理？問題是，這家醫(yī)院的醫(yī)保是可以刷的，也得到了國家的認(rèn)可，為什么理賠還會這么的難呢？
保險工作人員告訴何某，目前醫(yī)保定點實行“寬進(jìn)嚴(yán)管”，不論公立、私立醫(yī)院，只需滿足條件都能申請。醫(yī)保定點只是一種資格，具體診療中給患者用哪些藥物或檢查手段，醫(yī)生可以自己控制。
那為什么保險不理賠呢？
保險公司拒絕賠償?shù)脑蚱鋵嵤呛文乘サ尼t(yī)院不符合要求，保險條款中對“醫(yī)院”也有定義，何某所就診的醫(yī)院并不在醫(yī)療險的條款范圍內(nèi)。一般就診的醫(yī)院要經(jīng)國家衛(wèi)生部門認(rèn)定的二級或以上醫(yī)院，只有達(dá)到這樣的要求才能給予理賠，而且對治療的設(shè)備也有一定的要求。
何某還是恨不明白，他特意在網(wǎng)上查了醫(yī)院的基本情況，確實是“三級甲等”醫(yī)院，但是保險公司卻說不能理賠，醫(yī)院的級別不夠。為了讓何某弄明白這件事情，保險公司當(dāng)面給何某在網(wǎng)上查詢了一下，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)院確實沒有任何評級，沒有級別的醫(yī)院保險公司是不會給以理賠的。所以，從這個角度去看，由于該醫(yī)院不符合醫(yī)療險的醫(yī)院范圍，保險公司拒賠也是有理有據(jù)的。
現(xiàn)在，隨著生活質(zhì)量的不斷提高，我們將越來越重視自己的身體健康情況，目前市面上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)太多了，可以說是有治療各種疾病的?？漆t(yī)院，但是每個醫(yī)院的性質(zhì)無非就兩種：
1、公立醫(yī)院：國家辦的醫(yī)院，主要體現(xiàn)公益性，解決民眾基本醫(yī)療需求。
2、私立醫(yī)院：即民營醫(yī)院，私人性質(zhì)，主要以盈利為目的。
通過以上這個醫(yī)療險拒絕賠償?shù)陌咐?，小編建議廣大消費者在購買保險時一定要做到以下這幾點：
1、投保前看清保險條款
每一款保險產(chǎn)品都有相應(yīng)的保險條款，特別是醫(yī)療保險。與其他類型的保險相比，醫(yī)療保險的保險條款最多是最復(fù)雜的。我們在選擇醫(yī)療保險產(chǎn)品時，應(yīng)仔細(xì)閱讀保險產(chǎn)品的條款，看清所能報銷二級以上的醫(yī)院有哪些，以及能夠報銷的疾病種類有哪些，及時的去避免在理賠時因為疏忽而導(dǎo)致不能夠快速理賠。
2、就診首選公立醫(yī)院
看病就診的時候切記不要貪便宜去私立醫(yī)院，因為這些醫(yī)院的醫(yī)生無證行醫(yī)、誤診、過度醫(yī)療、誤導(dǎo)病人等情況時有發(fā)生，讓人防不勝防。尤其是某些?？漆t(yī)院：男科、婦科、皮膚病、不孕不育、美容整形等，這些往往是重災(zāi)區(qū)。消費者在選擇醫(yī)院的時候盡量去公立醫(yī)院看病，一來自己放心，二來如果住院的話購買的商業(yè)保險能理賠。
最后，肯定有人會問醫(yī)療保險能報銷多少？
一般來說，被保險人在事故或等待期后因疾病在二級及以上的公立醫(yī)院普通部接受住院都可以進(jìn)行報銷。對于門診、急診室在住院前7天、住院后30天(與住院原因相同)、?？崎T診和門診手術(shù)，對于責(zé)任內(nèi)個人支付超過免賠額的部分，是按照合同規(guī)定的比例來報銷，而且醫(yī)療險不限醫(yī)保用藥范圍，只要是合理且必須的進(jìn)口藥物、自費藥物，都能通過醫(yī)療保險進(jìn)行理賠。
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