買(mǎi)保險(xiǎn)，最怕的是不理賠，買(mǎi)了保險(xiǎn)，如果需要理賠的時(shí)候引發(fā)保險(xiǎn)糾紛，那么是誰(shuí)都不希望發(fā)生的事情。今天我們來(lái)分享一個(gè)意外險(xiǎn)的理賠案例，發(fā)生了意外事故，保險(xiǎn)公司也承認(rèn)是意外，但是總保額55萬(wàn)的意外險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司只能理賠35萬(wàn)，還有20萬(wàn)為什么不賠？一起來(lái)看看。

真實(shí)案例

2017年，胡某（化名）打算把自己的老宅翻新，他按照規(guī)定的程序去當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)管所做好自建房登記備案之后，考慮到找工作造房子可能需要一份保險(xiǎn)，于是他便去當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)公司給為自己蓋房子的施工隊(duì)6名工人各投保了一份意外險(xiǎn)，這份意外險(xiǎn)主要針對(duì)的是建筑工程施工人員的人身傷害保險(xiǎn)，保額為50萬(wàn)，附加意外醫(yī)療險(xiǎn)5萬(wàn)。

幸好胡某能提前未雨綢繆，在建造房子的過(guò)程中，其中一名工人姚某在施工期間不幸從高處的架子上摔下來(lái)，造成嚴(yán)重的傷殘，經(jīng)過(guò)及時(shí)送往醫(yī)院救治，傷情得到了控制。經(jīng)過(guò)醫(yī)院的診斷，工人姚某被確診為5級(jí)傷殘。

由于胡某在事前已經(jīng)買(mǎi)好了保險(xiǎn)，所以工人姚某便要求保險(xiǎn)公司理賠工人姚某的損失。姚某認(rèn)為，既然意外險(xiǎn)是有50萬(wàn)的意外傷害險(xiǎn)保額和5萬(wàn)的意外醫(yī)療險(xiǎn)保額，自己在醫(yī)院救治花了將近10萬(wàn)元，理應(yīng)理賠自己55萬(wàn)。而保險(xiǎn)公司認(rèn)為，姚某的傷殘屬于5級(jí)傷殘，按照傷殘等級(jí)，只能理賠30萬(wàn)元。

姚某不服，明明自己發(fā)生了意外傷害，治療費(fèi)用也接近10萬(wàn)，憑什么保險(xiǎn)公司只能理賠這么點(diǎn)錢(qián)？于是向法院提出了訴訟，要求保險(xiǎn)公司理賠給他55萬(wàn)元的意外險(xiǎn)保險(xiǎn)金，而另一邊，保險(xiǎn)公司也收集相關(guān)的證據(jù)準(zhǔn)備抗辯。

經(jīng)過(guò)法院的一系列審理，最終認(rèn)為保險(xiǎn)公司理賠的金額是合理的。查看朱某所持有的意外險(xiǎn)保險(xiǎn)合同，里面關(guān)于傷殘賠付等級(jí)有明確的說(shuō)明，而且傷殘賠付等級(jí)是行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)保險(xiǎn)公司的傷殘等級(jí)賠付都是以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的，并不是保險(xiǎn)公司胡亂定制的。

最終，保險(xiǎn)公司駁回了姚某的上訴，保險(xiǎn)公司理賠姚某的保險(xiǎn)金額35萬(wàn)元的意外保險(xiǎn)金。

案例分析

很多人估計(jì)和姚某一樣，為什么自己的意外險(xiǎn)不是全部賠付，而是只能賠付部分呢？明明發(fā)生了意外，造成了傷殘，但是卻只能理賠那么點(diǎn)錢(qián)？是不是保險(xiǎn)公司有問(wèn)題？

其實(shí)，55萬(wàn)的意外險(xiǎn)理賠金在哪種情況下會(huì)全部理賠呢？假設(shè)姚某從高處摔下來(lái)，造成身故或者全殘，那么保險(xiǎn)公司會(huì)理賠50萬(wàn)元的意外險(xiǎn)理賠金，如果經(jīng)過(guò)治療，花費(fèi)了大于5萬(wàn)元的治療費(fèi)，那么保險(xiǎn)公司才會(huì)理賠這55萬(wàn)元的理賠金。

保險(xiǎn)公司之所以只理賠35萬(wàn)，是因?yàn)橐馔怆U(xiǎn)對(duì)于傷殘的鑒定是分了等級(jí)的。意外險(xiǎn)將傷殘等級(jí)分為10級(jí)，每個(gè)等級(jí)10%遞增。例如，若意外險(xiǎn)保額100萬(wàn)，則10級(jí)傷殘賠付10萬(wàn)；9級(jí)傷殘賠20萬(wàn)；5級(jí)傷殘賠60萬(wàn)。而姚某的意外險(xiǎn)保額是50萬(wàn)，故5級(jí)傷殘只能理賠30萬(wàn)元。推薦閱讀：開(kāi)車撞了自家人，車險(xiǎn)理賠嗎？哪些情況下車險(xiǎn)不賠？

意外險(xiǎn)的傷殘等級(jí)并非保險(xiǎn)公司自己隨意定制，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和醫(yī)師協(xié)會(huì)共同定制的。我國(guó)從2013年就開(kāi)始采用這一標(biāo)準(zhǔn)，所以，保險(xiǎn)公司理賠姚某35萬(wàn)元的意外險(xiǎn)理賠金屬于合理合法的行為。

傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為10級(jí)，從第1級(jí)（100%傷殘）到第10級(jí)（10%傷殘），每級(jí)相差10%。其等級(jí)劃分依據(jù)是：

1、1級(jí)傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活完全不能自理

b. 意識(shí)消失

c. 各種活動(dòng)均受到限制而臥床

d. 社會(huì)交往完全喪失。

2、2級(jí)傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活需要隨時(shí)有人幫助

b.僅限于床上或椅上的活動(dòng)

c. 不能工作

d. 社會(huì)交往極度困難。

3、3級(jí)傷殘劃分依據(jù)為：

a. 不能完全獨(dú)立生活，需經(jīng)常有人監(jiān)護(hù)

b.僅限于室內(nèi)的活動(dòng)

c. 明顯職業(yè)受限

d. 社會(huì)交往困難。

4、4級(jí)傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活能力嚴(yán)重受限，間或需要幫助

b.僅限于居住范圍內(nèi)的活動(dòng)

c. 職業(yè)種類受限

d. 社會(huì)交往嚴(yán)重受限。

5、5級(jí)傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活能力部分受限，需要指導(dǎo)

b. 僅限于就近的活動(dòng)

c. 需要明顯減輕工作

d. 社會(huì)交往貧乏。

6、6級(jí)傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活能力部分受限，但能部分代償，部分日常生活需要幫助

b. 各種活動(dòng)降低

c. 不能勝任原工作

d. 社會(huì)交往狹窄。

7、7級(jí)傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力嚴(yán)重受限

b. 短暫活動(dòng)不受限，長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)受限

c. 不能從事復(fù)雜工作

d. 社會(huì)交往能力降低。

8、8級(jí)傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力部分受限

b. 遠(yuǎn)距離活動(dòng)受限

c. 能從事復(fù)雜工作，但效率明顯降低

d. 社會(huì)交往受約束。

9、9級(jí)傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日?；顒?dòng)能力大部分受限

b. 工作和學(xué)習(xí)能力下降

c. 社會(huì)交往能力部分受限

10、10級(jí)傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日?；顒?dòng)能力輕度受限

b. 工作和學(xué)習(xí)能力有所下降

c. 社會(huì)交往能力輕度受限。

結(jié)語(yǔ)

日常分享保險(xiǎn)拒賠案例，小編的初衷并非給大家宣傳什么負(fù)面信息，而是希望大家可以通過(guò)實(shí)實(shí)在在的保險(xiǎn)糾紛能夠從中吸取保險(xiǎn)拒賠的教訓(xùn)，避免自己犯同樣的錯(cuò)誤。小編的目的在于向大家普及保險(xiǎn)知識(shí)，讓更多的人可以看到保險(xiǎn)糾紛的原因。如果你覺(jué)得今天的案例文章對(duì)你有所啟發(fā)，請(qǐng)轉(zhuǎn)發(fā)給更多需要的朋友。