特點(diǎn)

團(tuán)體健康保險(xiǎn)除提供與個(gè)人健康保險(xiǎn)相類似的醫(yī)療保障外，還提供一些個(gè)人健康保險(xiǎn)所沒(méi)有的保障項(xiàng)目，如牙科醫(yī)療、處方藥費(fèi)用等。與個(gè)人健康保險(xiǎn)相比，團(tuán)體健康保險(xiǎn)具有以下特點(diǎn):

(一)保險(xiǎn)費(fèi)率低

團(tuán)體健康保險(xiǎn)的管理費(fèi)用低于個(gè)人保險(xiǎn)，團(tuán)體健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)通常由雇主在雇員的薪資中扣繳，收費(fèi)便利。事故發(fā)生時(shí)，雇主方面常會(huì)先做初步處理，協(xié)助雇員填寫或準(zhǔn)備各種證明及其他相關(guān)事宜，從而大大減少了理賠時(shí)的人力物力。由于雇員早日返工有利于雇主的利益，因此，雇主會(huì)制止雇員的索賠欺詐或不適當(dāng)延長(zhǎng)病假時(shí)間。團(tuán)體健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由保險(xiǎn)公司與團(tuán)體代表直接接洽即可訂立每年收入巨額保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)合同，行銷較個(gè)人保險(xiǎn)簡(jiǎn)便且行銷費(fèi)用大大減少。

(二)核保標(biāo)準(zhǔn)寬松

團(tuán)體參保，相對(duì)個(gè)人而言，其道德危險(xiǎn)和逆選擇的情形較少。對(duì)個(gè)人健康保險(xiǎn)核保時(shí)，主要審查年齡、性別、職業(yè)、業(yè)余愛(ài)好、生活習(xí)慣、家族病史、既往病癥等，而對(duì)團(tuán)體健康保險(xiǎn)核保時(shí)，則主要審查團(tuán)體規(guī)模、新成員流入量、團(tuán)體的穩(wěn)定性等。

(三)給付條件優(yōu)厚

團(tuán)體健康保險(xiǎn)的給付手續(xù)簡(jiǎn)單，給付處理迅速。在西方國(guó)家團(tuán)體健康保險(xiǎn)還有稅收方面的優(yōu)惠。

特殊條款

(一)既存狀況條款

在保單生效的約定期間內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病癥不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。但被保險(xiǎn)人如果對(duì)某一既存狀況已連續(xù)3個(gè)月未因此而接受治療，或參加團(tuán)體健康保險(xiǎn)的時(shí)間已達(dá)12個(gè)月，則該病癥不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失可以向保險(xiǎn)人提出賠付申請(qǐng)。

(二)轉(zhuǎn)換條款

允許團(tuán)體健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在脫離團(tuán)體后如需購(gòu)買個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，可不提供可保證明，將團(tuán)體健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換為個(gè)人健康險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人通常要繳納較高的保費(fèi)，有關(guān)保險(xiǎn)金的給付也有更多的限制。

(三)協(xié)調(diào)給付條款

為了解決享有雙重團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用的團(tuán)體被保險(xiǎn)人獲得的雙重保險(xiǎn)金給付問(wèn)題，制定協(xié)調(diào)給付條款。

(四)體檢條款

被保險(xiǎn)人在提出索賠后，保險(xiǎn)人有權(quán)要求被保險(xiǎn)人接受由保險(xiǎn)人指定的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢，以便保險(xiǎn)人確認(rèn)索賠的有效性和具體賠付金額。該條款適用于疾病保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)。

主要險(xiǎn)種

(一)團(tuán)體(基本)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)

團(tuán)體(基本)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險(xiǎn)人，當(dāng)被保險(xiǎn)人因?yàn)榧膊∽≡褐委煏r(shí)，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付因此而發(fā)生的住院費(fèi)用、治療費(fèi)用、醫(yī)生出診費(fèi)用及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。在該團(tuán)體保險(xiǎn)中，住院費(fèi)用有兩種給付方式:第一，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，在遵循各種條款規(guī)定的前提下，按著實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償給付。第二，按著日額給付，日額給付按照住院天數(shù)乘以每日住院給付金額進(jìn)行計(jì)算，每日住院給付金額以及每次住院的天數(shù)在團(tuán)體雇主與保險(xiǎn)人簽訂的合同中都予以規(guī)定。

治療費(fèi)用的確定有兩種方法:第一，表列法，即在合同附件中詳細(xì)列明各項(xiàng)治療的費(fèi)用限額。不同的團(tuán)體可根據(jù)其需要或員工所能承擔(dān)的范圍，將此費(fèi)用金額乘上某一系數(shù)，以調(diào)整其限額。保險(xiǎn)人按此確定的限額向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金(或代為支付治療費(fèi)用)。第二，根據(jù)合理習(xí)慣確定每次住院治療的費(fèi)用。醫(yī)生出診費(fèi)用以及透視費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)用則通常在保險(xiǎn)合同中予以明確規(guī)定。值得注意的是，團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的門診醫(yī)療列為除外責(zé)任，對(duì)其發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予給付保險(xiǎn)金。

(二)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)又稱團(tuán)體高額醫(yī)療保險(xiǎn)，是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險(xiǎn)人，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病住院時(shí)，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付保單限額下，保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。由于大部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn))不僅對(duì)于如藥品、器材、假肢及其他很多費(fèi)用均不予承保，并且對(duì)于各種承保的醫(yī)療費(fèi)用也有許多限制(包括時(shí)間以及金額的限制)，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品正是為了排除基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的諸多限制，滿足人們綜合醫(yī)療保障需求而產(chǎn)生和發(fā)展起來(lái)的。團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常由團(tuán)體或雇主與保險(xiǎn)人共同協(xié)商醫(yī)療費(fèi)用的限額，為了規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人在團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)合同中常附加免賠額條款及共同保險(xiǎn)條款。

(三)團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)

團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是以團(tuán)體為投保人，團(tuán)體成員為被保險(xiǎn)人，團(tuán)體的特種醫(yī)療費(fèi)用支出為保險(xiǎn)人給付責(zé)任的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。團(tuán)體特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要包括團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、團(tuán)體牙科費(fèi)用保險(xiǎn)、團(tuán)體眼科保健保險(xiǎn)等。

1.團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理

保險(xiǎn)團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通過(guò)承擔(dān)被保險(xiǎn)人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，幫助那些因?yàn)闅堈匣蚶夏臧V呆癥等慢性病而生活不能自理的人完成諸如吃飯、洗澡、穿衣和移動(dòng)等日?；顒?dòng)，并保障他們退休后的財(cái)產(chǎn)或生活。

2.團(tuán)體牙科保險(xiǎn)

團(tuán)體牙科保險(xiǎn)是為員工所需要的一些牙科服務(wù)(包括預(yù)防性護(hù)理，如定期口腔檢查、清洗和早期診斷)和治療提供保障的一種團(tuán)體健康保險(xiǎn)。

3.團(tuán)體眼科保健保險(xiǎn)

團(tuán)體眼科保健保險(xiǎn)為團(tuán)體成員的眼科保健服務(wù)與治療服務(wù)費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障的一種團(tuán)體健康保險(xiǎn)。

(四)團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)

團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)又稱為團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)，它是以團(tuán)體為投保人，以團(tuán)體下屬員工為被保險(xiǎn)人，由保險(xiǎn)人承擔(dān)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入為保險(xiǎn)責(zé)任的一種團(tuán)體保險(xiǎn)。

團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)合同一般按月提供給付金額，給付的標(biāo)準(zhǔn)為被保險(xiǎn)人的正常收人的一定比例。團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)按照給付的期限可分為長(zhǎng)期殘疾保險(xiǎn)和短期殘疾保險(xiǎn)。團(tuán)體長(zhǎng)期喪失工作能力收入保險(xiǎn)的最高給付期一般超過(guò)1年，甚至達(dá)到被保險(xiǎn)人的極限年齡。實(shí)務(wù)中，大多數(shù)的團(tuán)體喪失工作能力收入保險(xiǎn)合同均以不超過(guò)6個(gè)月(少數(shù)合同有六個(gè)月和一年的最高給付期間規(guī)定)為最高給付期間，這些合同被歸屬為團(tuán)體短期喪失工作能力收入保險(xiǎn)。